Operativní Výsledky pro Krční Degenerativních Onemocnění: přehled Literatury

Abstrakt

K dnešnímu dni, několik studie byly provedeny zjistit, který postup je lepší než ostatní pro léčbu cervikální myelopatie. Cílem chirurgické léčby by mělo být dekomprese nervů, obnovení zarovnání obratlů a stabilizace páteře. V důsledku toho může být léčba cervikálního degenerativního onemocnění rozdělena na dekompresi samotných nervů, fixaci samotné krční páteře nebo kombinaci obou. Zadní přístupy byly historicky považovány za bezpečné a přímé metody pro cervikální multisegmentovou stenózu a lordotické zarovnání děložního čípku. Na druhou stranu, přední přístupy jsou indikovány u pacientů s cervikální komprese s přední faktorů, relativně krátký segment stenóza, a kyfózy, krční zarovnání. V poslední době je zadní přístup široce aplikován na několik cervikálních degenerativních onemocnění v důsledku vývoje různých nástrojů. I kdyby to byl zadní přístup nebo přední přístup, každý by měl svou komplikaci. Neexistuje žádný důkaz třídy I nebo II, který by naznačoval, že laminoplastika je lepší než jiné techniky dekomprese. Důkazy třídy III však prokázaly rovnocennost ve funkčním zlepšení mezi laminoplastikou, přední cervikální fúzí a laminektomií s artrodézou. V současné době má každý chirurg tendenci volit každou metodu vyhodnocením klinických stavů pacientů.

1. Úvod

cervikální degenerativní onemocnění může mít za následek projevy odlišné od degenerativního onemocnění končetin. Krční obratle obsahují míchu; jeho stlačení zhoršenou krční páteří může vést k generalizované debilitě, která někdy kulminuje tetraparézou i výraznou bolestí. Pokud příznaky nereagují na konzervativní léčbu, zvažuje se chirurgická léčba. Cílem chirurgické léčby by mělo být dekomprese nervů, obnovení zarovnání obratlů a stabilizace páteře. V důsledku toho může být léčba cervikálního degenerativního onemocnění rozdělena na dekompresi samotných nervů, fixaci samotné krční páteře nebo kombinaci obou. Kromě toho může být rozdělena na přední nebo zadní postupy, pokud jde o přístup k krční páteři.

cílem této práce je přezkoumat vlastnosti operační léčba krční degenerativní onemocnění a nastínit výhody a nevýhody každého přístupu a techniky.

2. Zadní přístup

zadní přístupy byly historicky považovány za bezpečné a přímé metody myelopatie cervikální komprese s příznivými klinickými výsledky bez fatálních komplikací. Obecně jsou zadní přístupy indikovány u pacientů s cervikální kompresí se zadními faktory, multisegmentovou stenózou a lordotickým cervikálním zarovnáním.

2.1. Cervikální laminektomie

laminektomie byla běžně prováděná standardní zadní procedura. Použití této techniky podpořily velké série případů z šedesátých a sedmdesátých let a dříve. V současné době laminektomie stále zůstává životaschopným hlediskem pro chirurgickou léčbu cervikální myelopatie.

studie zhodnotil zkušenosti s laminektomie pro cervikální myelopatie spondylogenní popsal úspěch sazby v rozmezí od 42 do 92% . Na druhé straně kulminující výsledky vyvolaly kritiku tohoto postupu. Cervikální laminektomie je účinná při dekompresi krční šňůry; obětuje však zadní složky krční páteře. Na druhé straně řada studií uváděla vývoj pooperační kyfózy a nestability krční páteře. Tyto studie naznačují, že incidence postlaminektomické kyfózy se pohybovala od 14 do 47% .

dalším pooperačním problémem po cervikální laminektomii je pooperační laminektomická membrána. Tvorba postlaminektomické membrány byla postulována autory ve většině recenzí laminektomie a klinických sérií . U řady pacientů podstupujících reoperaci po cervikální laminektomii však Herkowitz uvedl, že postlaminektomická membrána nestlačila míchu a nervové kořeny. I přes široké rozšíření odkazy na postlaminectomy membrány, neexistuje žádný důkaz, že takové léze má nějaký klinický význam u lidí, kteří podstupují laminektomie, neexistuje ani důkaz o klinické zhoršení sekundární k postlaminectomy membrány v literatuře .

mnoho autorů se pokusilo porovnat různé postupy pro chirurgickou léčbu cervikální myelopatie. Matsunaga et al. hlásil, pooperační kyfózy v 34% pacientů v laminektomie skupiny ve srovnání se 7% v laminoplasty skupiny; funkční výsledek není určeno.

ačkoli postlaminektomická kyfóza může být často pozorována radiograficky, je méně jasné, jak souvisí s vývojem klinických příznaků. Dosud žádná studie jasně neprokázala vztah mezi postlaminektomickou kyfózou a zhoršením kvality života pacientů . Celkově se zdá, že laminektomie u vybraných pacientů je příznivě srovnatelná s alternativními strategiemi.

2.2. Cervikální Laminoplastika

cervikální laminoplastika byla popsána v 70. letech jako alternativa k laminektomii u pacientů s cervikální myelopatií . Laminoplastika umožňuje expanzi cervikálního kanálu s multisegmenty při zachování hřbetního laminárního krytu, který zabraňuje vzniku tvorby postlaminektomické membrány a / nebo pooperační kyfotické deformity. Několik technik laminoplasty, jako je “otevřít dveře,” midline “francouzské okno” a “Z-plastikou” techniky byly stanoveny; nicméně neexistuje žádný statistický rozdíl pooperační výsledek mezi tyto techniky .

mnoho studií prokázalo účinnost laminoplastiky. I když existují různé stupnice pro posouzení neurologických funkcí, autoři většiny série používá Japonské Ortopedické Asociace (JOA) bodovací systém od laminoplasty byl vyvinut v Japonsku jako alternativa k laminektomii . Při použití skóre stupnice JOA byla průměrná míra zotavení 55 až 65%. Několik studií potvrdilo klinické zlepšení udržované po dobu 5 a 10 let . Funkční zlepšení po laminoplastice může být omezeno trváním příznaků, závažností stenózy, závažností myelopatie a špatně kontrolovaným diabetem jako rizikovými faktory . Existují protichůdné důkazy týkající se věku pacienta, přičemž jedna studie uvádí věk jako rizikový faktor, ale ostatní tento výsledek neprokazují.

Laminoplastika byla spojena se sníženým rozsahem pohybu (ROM) krční páteře; ne vždy to však znamenalo špatný výsledek. Vskutku, Kihara a kol. uvádí, že průměrné skóre stupnice JOA u pacientů s cervikální myelopatií se významně zlepšilo laminoplastikou, zatímco ROM krční páteře se snížil z 36,9 na 29,1. Saruhashi a jeho kolegové hodnotili 30 pacientů, kteří podstoupili laminoplastiku “francouzského okna” pro cervikální spondylotickou myelopatii. Pacienti byli sledováni po dobu 5 let a skóre stupnice JOA se významně zlepšilo z předoperačního průměru 8,8 na pooperační průměr 11,9. Současně se zarovnání zhoršilo v některých (ztráta 12,5 stupňů) a stabilizovalo se v jiných (zisk 1,1 stupně). Při porovnání těchto 2 skupin autoři nepozorovali žádný významný rozdíl v průměrném skóre stupnice JOA. Shiraishi et al. srovnání skip laminektomie s laminoplastikou otevřených dveří pro léčbu cervikální myelopatie. Neexistuje žádný významný rozdíl v těchto skupinách z hlediska JOA scale skóre zotavení s minimální 2-leté navazující, zatímco ROM byla 98% zachovány v přeskočit laminektomie skupiny ve srovnání s 44% v laminoplasty skupiny.

jako jedna z komplikací zadního přístupu (laminektomie a laminoplastika) byla hlášena bolest nuchální a ramenní (tzv. Pooperační axiální bolest byla pozorována 5.2 na 61,5% . Aby se zabránilo této komplikaci, bylo vyzkoušeno několik úprav. Zachování svalové připevnění k C2, obnovení ligamentum nuchae, a zachování jeho připevnění na C6 nebo C7 byly hlášeny . V souladu s tím by tyto modifikace mohly snížit pooperační těžkou axiální bolest.

jako další relativně častá komplikace po operaci dekomprese děložního hrdla byla hlášena pooperační přechodná segmentální motorická obrna na horní končetině . Mezi pooperační segmentové motorické obrny, které pocházejí z C5-C8 monosegmentální nebo multisegmentální léze, segmentová obrna C5 je nejběžnější známá jako ” obrna C5.”Incidence obrny C5 byla hlášena dříve s průměrem 4, 6%, pohybovala se od 0% do 30, 0% . Aby se zabránilo této komplikaci, patomechanismy této paralýzy a / nebo výběr chirurgického zákroku byly diskutovány jinde . Několik faktorů, jako je místní reperfuzní poranění míchy , nadměrné posteriorní posun míchy , a tethering z nervových kořenů, které byly zapleteny v tomto obrna; nicméně spory stále zůstávají, a zlatý standard postup pro prevenci C5 obrna dosud nebyla stanovena.

v souladu s cervikální laminektomií byl hlášen vývoj pooperační kyfózy po cervikální laminoplastice . Nicméně, to bylo méně často než cervikální laminektomie. Ve skutečnosti byl výskyt pooperační kyfózy po laminoplastice hlášen 2-28% , zatímco výskyt laminektomie byl 14-47% .

2.3. Cervikální laminektomie / Laminoplastika s fúzí

laminektomie / laminoplastika byla tradičním a bezpečným postupem pro dekompresi míchy u pacientů s cervikální myelopatií. Na druhé straně, kvůli obavám ze zhoršení z dlouhodobých účinků výsledné segmentální nestability a / nebo kyfózy, byla vyvinuta alternativa k cervikální laminektomii/laminoplastice. Laminektomie / laminoplastika se zadní fúzí umožňuje expanzi zadního kanálu a stabilitu páteře. Tato modifikace teoreticky zabraňuje problémům spojeným s laminektomií/laminoplastikou samotnou. Kromě toho s vývojem vnitřních fixačních zařízení může umožnit redukci kyfózy na lordózu, čímž se rozšíří indikace pro operaci zadní páteře při léčbě myelopatie. Několik studií podporuje použití laminektomie / laminoplastiky s fúzí pro léčbu cervikální myelopatie . Bylo hlášeno, že 70-95% pacientů vykazuje pooperační neurologické zlepšení.

technika fúze se vyvinula. Zpočátku to bylo provedeno s on-lay posterolaterální kostní štěpením do laminoplastických žlabů a / nebo do fazet. Dokumentace úspěšnosti fúze byla ve všech studiích nedostatečná,ale zdálo se, že existuje vysoká míra selhání. Použití laterálních hmotnostních drátů, konstrukcí šroubů nebo šroubových desek teoreticky vedlo ke stabilnějším konstrukcím a vyššímu úspěchu fúze. Na druhou stranu, komplikace související s nemístnou šrouby, tvrdé ware selhání se ztrátou zarovnání, radikulopatie, šroub malposition, a že je třeba pro opakované operace byly hlášeny .

2.4. Krční Laminoforaminotomy

první zdokumentovaný popis chirurgická léčba herniated krční disk byl Spurling a Scoville , který poskytl popis zadní přístup do krční páteře pro léčbu herniated krční disk přes laminoforaminotomy postup. Tento popis laminoforaminotomie předcházel počátečním zprávám o přední cervikální discektomii Clowrdem a Smithem a Robinsonem o 10 let. Zadní laminoforaminotomy se doporučuje jako chirurgická možnost léčby symptomatické cervikální radikulopatie, která je výsledkem buď měkké boční posunutí disku či spondylóza s výslednou foraminal stenóza způsobena buď tím, že herniated disk, osteofyt, nebo obojí. Výhody zadní laminoforaminotomie zahrnují úsporu segmentu pohybu. Navíc, tam je teoretická výhoda, že sousední segment disku degenerace, která se stává stále více uznávána po přední krční fúze, je pravděpodobné, že se vyskytují u pacientů podstupujících laminoforaminotomy. Několik studií podporuje použití laminoforaminotomie pro léčbu cervikální radikulopatie . Ukazují důsledně, že 75-98% pacientů vykazuje pooperační neurologické zlepšení. Další operace pro opakující se kořenové příznaky byla provedena na přibližně 6% .

3. Přední Přístup

obecně platí, že přední přístupy jsou indikovány u pacientů s cervikální komprese s přední faktorů, relativně krátkého segmentu, stenózou bez páteřního kanálu stenóza v jiných regionech, a kyfózy, krční zarovnání.

3.1. Přední Krční Interkorporální Fúze

nejčastěji citované technika pro přední discectomy a fúze je jedním popsal Emery et al. . Dekomprese zahrnuje odstranění měkkého disku a / nebo osteofytu ze stlačených nervových prvků, takže již nezasahují do nervů. Obnovení zarovnání krční páteře zahrnuje obnovení výšky prostoru disku a výšky nervového foraminu, jakož i normálního úhlu mezi obratli. Stabilita zahrnuje eliminaci pohybu segmentu pohybu. Proto lze použít fúzní techniku za předpokladu, že obsahuje strukturální podporu pro nahrazení disku a že je získána stabilní fúze obratlů.

populace přední přístup pro discectomy a fúze se zvýšil, protože tento přístup se vyhýbá expozice páteřního kanálu a má za následek menší poškození měkkých tkání .

běžné chirurgické techniky k léčbě cervikální myelopatie spondylogenní je odstranění poškozeného disku(y) a/nebo osteofyt kostní transplantace. Míra fúze u jednoúrovňových fúzí se pohybovala od 89 do 99% a u dvouúrovňových fúzí se pohybovala od 72 do 90% . Tyto studie popisovaly úspěšnost v rozmezí od 75 do 96% u jednoúrovňových nebo dvouúrovňových fúzí. U víceúrovňových fúzí byla rychlost fúze snížena ve srovnání s jednoúrovňovými nebo dvouúrovňovými fúzemi . Úspěšnost víceúrovňových fúzí se pohybovala od 60 do 88% .

mezi nejčastěji hlášené problémy patří pooperační bolest, hematom rány, infekce, zlomenina pánve, obrna nervů a chronická bolest v místě dárce s incidencí v průměru 2, 4% . Ve studii, která se konkrétně zabývala bolestí v místě dárce, si ne méně než 90% pacientů stěžovalo na bolest v místě dárce . Naproti tomu není nutné věnovat pozornost bolesti v místě dárce pomocí mezibodových klecí. Poskytují počáteční stabilitu a vyplněním prostoru disku vyžadují méně strukturálního kostního štěpu. Nicméně, když se podíváme na fusion sazby, kosti kyčelní autograft je lepší, aby interkorporální klece .

degenerace sousedního disku po fúzi předního cervikálního interbody je také relativně častou komplikací. Incidence degenerace sousedního disku po fúzi cervikálního předního cervikálního interbody byla hlášena jako 11-33% . Symptomatická degenerace sousedního disku způsobená pacientem někdy vyžaduje další chirurgický zákrok na krční páteři. V dlouhodobých následných studiích byla hlášena četnost revizních operací 6,3-16,9% . Hilibrand et al. hlásil, že disky C5-6 a C6-7 měly vysoké riziko symptomatické degenerace předního disku po fúzi cervikální přední krční interbody. Komura a kol. popsal, že přední disk degenerace se vyskytly méně často u pacientů, u nichž C5-6 a C6-7 byly zničeny, než mezi těmi, v nichž C5-6 a C6-7 vlevo na přilehlé úrovni.

4. Artroplastika cervikálního disku

první článek týkající se artroplastiky cervikálního disku byl publikován v roce 2002 . Teoretickou výhodou artroplastiky by měla být rekonstrukce neúspěšného intervertebrálního disku s funkční diskovou protézou. Tato technika by měla zachovat pohybový segment; čímž chrání sousední disky úrovně před abnormálními namáháními spojenými s fúzí. Od roku 2002 byly publikovány výsledky několika RCT. Ve všech těchto Rct, zastánci cervical disc arthroplasty uvedl, že jeho důvodem bylo snížení pravděpodobnosti sousedních segmentů degenerace . Nicméně, žádná studie specificky porovnání výsledku s ohledem na přední disk degenerace po cervical disc arthroplasty nebo fusion, a tam je žádné klinické důkazy o snížení přední disk degenerace s použitím krční disc arthroplasty .

5. Shrnutí

k dnešnímu dni bylo provedeno několik studií s cílem zjistit, který postup je lepší než ostatní pro léčbu cervikální myelopatie. Laminoplastika byla srovnávána s jinými technikami v několika studiích. Wada a kol. porovnání mezisoučtové korektomie s laminoplastikou otevřených dveří. Skóre JOA se zlepšilo v obou skupinách; výskyt středně silné nebo silné bolesti byl však větší s laminoplastikou a ROM byl lépe zachován s korektomií. Yonenobu et al. hlášeno u 83 pacientů, kteří podstoupili laminoplastiku francouzského okna a 41, kteří podstoupili přední cervikální fúzi. Skóre JOA se zlepšilo v obou skupinách; komplikace však byly vyšší s přední cervikální fúzí kvůli komplikacím štěpu. Přezkum současné, recenzované literatury nevyřešil, zda by přední nebo zadní operace měla lepší krátkodobé a dlouhodobé výsledky .

neexistuje žádný důkaz třídy I nebo II, který by naznačoval, že laminoplastika je lepší než jiné techniky dekomprese. Důkazy třídy III však prokázaly rovnocennost ve funkčním zlepšení mezi laminoplastikou, přední cervikální fúzí a laminektomií s artrodézou .

v současné době má každý chirurg tendenci volit každou metodu vyhodnocením klinických stavů pacientů.