Orl-ORL Výzkum
Choanal atrézie je vrozená obstrukce zadní části nosu (zadní choanae), které brání komunikaci mezi nosu a nosohltanu. Incidence je kolem 1 z každých 5000-7000 narozených.1 je výsledkem selhání kanalizace zadních choanae a perzistence nasobukálních a bukofaryngeálních membrán. Tato zadní nosní obstrukce u novorozenců, pokud je jednostranná, může projít bez povšimnutí. O několik let později může dítě mít jednostranný výtok z nosu nebo nosní obstrukci. Když je atrézie bilaterální, představuje život ohrožující situaci, kterou je třeba řešit v prvních dnech života.2 je to proto, že novorozenci jsou povinnými nosními dýchači. Diagnóza bilaterální choanální atrézie se obvykle provádí ihned po narození, protože je zřejmá cyanóza. Pláč přeruší cyanózu. Jak novorozenec pláče, vzduch prochází do plic a saturace kyslíkem se zlepšuje. Jakmile přestane plakat, cyanóza se vrátí. Toto je známé jako cyklická cyanóza, která je charakteristická pro nosní obstrukci u novorozenců hlavně kvůli choanální atrézii. Jiné příčiny možná nosní pyriformní aperturní stenóza, střední nosní stenóza, septální odchylka nebo nosní hmoty. Neprojde nasální sací katétry přes sedm centimetrů vyvolává podezření na choanální atrézii. Zrcadlové zamlžení a nověji naso-endoskopie potvrzuje diagnózu. CT vyšetření nosní dutiny je zásadní pro identifikaci strukturální abnormality, se kterou se setkáváme. Tyto abnormality jsou atretické desku, která může být kostní nebo membranózní a kostnatý, silné radličné kosti, srážka mediální ptyregoid desky, a úzké nosní dutiny. Identifikace specifické strukturální abnormality může pomoci při chirurgickém zákroku na míru.
Po stabilizaci pacienta buď endotracheální intubace nebo McGovern bradavky držet ústa otevřená, operace se provádí na základě naléhavé v prvním týdnu života. Tradičně byla oprava choanální atrézie provedena zpočátku slepě pomocí dilatátorů propíchnutí nosem. Emmert poprvé popsal tuto techniku v roce 1854. Uretrální zvuky nebo dilatátory Fearson byly použity k propíchnutí atretické desky. Míra recidivy byla vysoká a vyžadovala více operací, aby se dosáhlo průchodnosti. Navíc komplikace z takové techniky byly nebezpečné. Poranění lebky s potenciálním únikem mozkomíšního moku nebo meningitidou je u novorozenců drastické. Také může dojít k falešnému průchodu do měkkého patra, což vyvolává falešný dojem úspěšné punkce atrézie. V kostní atrézii je tato technika klenutá pro selhání.
následně byla oprava provedena transpalatálním přístupem v šedesátých letech.1,2 tento přístup zahrnuje vyříznutí měkkého patra k dosažení zadní choanae. Slizniční kola založená na větších palatinových cévách jsou zvednuta, aby odhalila zadní choanae. Expozice je široká a umožňuje vrtání atretické desky, vomeru a dokonce i pterygoidních desek. Tento přístup byl úspěšný a vykazoval nižší míru recidivy, ale bohužel měl více komplikací. Komplikace tohoto přístupu zahrnují dehiscenci rány, tvorbu píštěle, velofaryngeální nedostatečnost a přerušení palatálního růstu. Tato přerušení vedou k problémům s chrupem a deformitě křížového skusu u dětí. Ačkoli úspěšnost prvního pokusu byla vysoká a dosáhla 84%, komplikace byly významně vyšší než u kontrolních skupin.3 tento přístup je historicky zajímavý a v dnešní době se provádí jen zřídka.
s příchodem endoskopických technik chirurgové používali malé endoskopy k dosažení zadní choanae transnasálně. Tento přístup “Transnasal” se stal populárnějším a téměř nahradil transpalatální přístup.2,4 recidiva choanální atrézie po transnasálním přístupu je častější (30-40%) než starý transpalatální přístup, ale kvůli menšímu počtu komplikací chirurgové uvízli s nejméně invazivní technikou.Ukázalo se, že opakování 4,5 je častější, pokud byl endoskopický zákrok proveden v novorozeneckém období (prvních 30 dní života). Důvodem pro opakování je myšlenka být kvůli nízkému věku novorozenců a možné vnitřní faktory, které vedly k stenóza v první řadě hraje roli v restenózy.1
domnívám se, že opakování v novorozeneckém období je vzhledem k obtížné dostupnosti a neúplné odstranění atretické deska (stenóza), spíše než nízkému věku dětí sám, na rozdíl od současné věřit.1,7 kromě toho mají novorozenci malé nosní průchody a transnasální přístup může být obtížný, zejména pokud je vyžadován endoskopický holicí strojek nebo vrtání laterálních pterygoidních destiček. Přidružené nosní abnormality, jako je stenóza středního nosu, ztěžují transnasální přístup. Mnoho modifikací transnasálního přístupu bylo použito ke zlepšení úspěšnosti, včetně technik klapek a použití nebo nepoužívání nosních stentů.4,8 jiní navrhli rutinní resekci vomeru jako součást postupu.7 tyto modifikace transnasálního přístupu, které se snaží zlepšit úspěšnost, naznačují, že to není dokonalý přístup.
Vynález
Proto uvádím nové “transorální” přístup, který umožní dostatečný přístup k zadní choanae s menší trauma novorozence nosní dutiny (viz Obrázek 1). Transorální pohled na nosohltan není nový. Chirurgové použili 120 stupňový úhlový dalekohled k zajištění správného umístění transnasální punkce během transnasálního přístupu. Dosud, Oprava choanální atrézie transorálně nebyla nikdy popsána. Navrhovaná myšlenka je provést celou opravu choanal atrezie transorální cestou. To vyžaduje speciálně navržené zakřivené nástroje k dosažení choanální atrézie, ale z nazofaryngeální strany místo nosní strany.
Popis postupu
Po endotracheální intubaci, dingmana úst roubík navíječe je vložen do zasunul jazyk. Za měkkým patrem do nosohltanu je vložen 120 stupňový úhlový dalekohled, který vizualizuje zadní choanae. Zakřivený vrták je vložen transorálně (Obrázek 1). Při přímém vidění se vrtání atretické desky provádí z vomeru mediálně (zadní nosní přepážka) až po boční pterygoidní desku bočně. Péče je brát nebudu vrtat hluboko do nosní dutiny, aby se zabránilo zranění na zadní konec dolní skořepy. Tento přístup může být velmi užitečný u zesílené vomerové kosti, kde je nezbytné zmenšení velikosti.
obrázek 1diagramatická perspektiva transorálního přístupu k opravě choanální atrézie.
Výhody vynález
- Přímý přístup do oblasti zúžení
- Lepší a širší prostor pro práci v malých dětí místo práce prostřednictvím úzké nosní dírky
- Snižuje intranazální trauma a následné zúžení
- Umožňuje lepší resekce patologie (atretické talíř a rozšířil vomer)
- Snižuje potřebu více revizní operace
Patent registru
patent s názvem “transorální opravy choanal atrézie” byl vydán na Nov 29 2016 z patentový úřad Spojených Států (US 9 504 454 B2). V současné době pracujeme na vývoji nástrojů, které nám pomohou provést nový chirurgický přístup, který navrhujeme.
