Přehled Kognitivních Sanace Terapie pro Lidi s vážnou Duševní Nemocí
Abstrakt
Kognitivní sanace se týká nefarmakologická metody zlepšování kognitivních funkcí u lidí s vážnými duševními poruchami. Kognitivní sanační terapie (CRT) může být poskytována prostřednictvím počítačových programů s různou délkou a složitostí nebo může být prováděna jeden na jednoho vyškoleným lékařem. Existuje značný zájem o kognitivní nápravu, vedený uznáním, že kognitivní deficity jsou hlavním determinantem výsledku u lidí s těžkým, chronické duševní choroby. Ukázalo se, že CRT je účinná, zejména v kombinaci s odbornou rehabilitací.
1. Kognitivní porucha u těžkých duševních chorob
termín “těžká duševní nemoc” (SMI) se obecně považuje za chronickou psychotickou poruchu. Zatímco mnoho lidí v této kategorii trpí schizofrenií, poruchami jako je schizoafektivní porucha, porucha s bludy a bipolární poruchy jsou také často spojena s přetrvávající příznaky, kognitivní poruchy a dlouhodobé pracovní neschopnosti . Údaje shromážděné od 1875 lidí se SMI prokázaly, že jejich současná kognitivní schopnost byla ve srovnání s běžnou populací výrazně narušena. V průměru, lidé s psychózou zaznamenal 1.6 standardní odchylky nižší než v obecné populaci na test, informace, rychlost zpracování .
existují určité rozdíly mezi diagnostickými skupinami. Děti, které se později vyvinula schizofrenie jsou více pravděpodobné, že bude pomalu učit mluvit a mají zhoršenou jazyk a aritmetické schopnosti v dětství , což odráží vývoj nervové soustavy procesů, které jsou základem pro dospělé schizofrenie . V porovnání, lidé s bipolární poruchou mají tendenci mít průměrné nebo lepší vzdělání jako děti, což naznačuje jinou trajektorii nemoci . Navzdory premorbidním rozdílům je však kognitivní porucha patrná jak u afektivních psychóz (bipolární porucha a psychotická deprese), tak u neafektivních psychóz (schizofrenie) i v raných stádiích poruchy. Kognitivní porucha je obecně nejhlubší a všudypřítomná u schizofrenie .
Odborné výsledky jsou chudí lidé s SMI, s mnoha zažívá dlouhodobé nezaměstnanosti a závislosti na sociálních dávkách, i přes důkazy, že by mohli získat značný prospěch ze zapojení do placeného zaměstnání . Četné studie prokázaly souvislost mezi závažností kognitivního poškození a funkčními, sociálními a pracovními výsledky u schizofrenie . Podobně u bipolární poruchy bylo prokázáno, že kognitivní deficity jsou spojeny se sníženou psychosociální funkcí . Kognitivní porucha je důležitým determinantem špatného zapojení do služeb odborné rehabilitace a nedodržení funkčního období. Výzkum opatření ke zlepšení poznání je proto poháněn nadějí, že taková zlepšení by mohla vést k lepším dlouhodobým ekonomickým i funkčním výsledkům, spolu s většími příležitostmi pro sociální začleňování.
byla vyzkoušena řada léků, konkrétně zaměřených na kognitivní funkce . Léčba klozapinem je spojena se zlepšením pracovní paměti, i když normální úrovně výkonu nejsou dosaženy . Zatímco se ukázalo, že jiná atypická antipsychotika jsou spojena se zlepšeným poznáním, zdá se, že velká část tohoto zlepšení je artefaktem studijního designu s nedostatečným řešením účinků praxe.
velmi vysoká úroveň užívání tabáku se vyskytuje u lidí se schizofrenií a zajímavě nikotin zlepšuje jejich schopnost odfiltrovat irelevantní informace a řídit složité prostředí . Léky působící na nikotinové receptory proto mohou hrát roli při zvyšování poznání u schizofrenie. Řada dalších cílů pro vývoj léčiv byly identifikovány, ale doposud žádný z dostupných léků ukázaly významný přínos v klinických studiích . Tento nedostatek pokroku v psychofarmakologii zdůraznil potřebu účinných nefarmakologických metod kognitivní sanace.
2. Kognitivní Sanace: Studie Populací
Prakticky všechny výzkumy týkající se kognitivních sanace v SMI byl proveden u lidí se schizofrenií, snad proto, že, jak je popsáno výše, schizofrenie bylo prokázáno, že být spojena s nejzávažnější kognitivní deficity. Byla provedena jedna studie porovnávající kognitivní remediace u schizofrenie a schizoafektivní porucha, která zjistila, že kognitivní terapie, a dva-rok, zásah, včetně počítačové školení a sociální kognitivní skupinové sezení, byla stejně efektivní v obou skupinách. Harvey a kol. (2010) naznačují, že lidé s bipolární poruchou mohou také těžit z léčby používané k řešení kognitivních deficitů u schizofrenie . Deckersbach et al. (2010) uvádějí, že 14-zasedání cognitive remediation program navržen tak, aby léčit jak reziduální depresivní symptomy a kognitivní poruchy u lidí s bipolární poruchou, a vydal se každý účastník individuálně, byl účinný na snížení deprese a zlepšení pracovní a psychosociální fungování. Jednalo se o malou studii () bez kontrolní skupiny, ale poskytuje náznak, že další výzkum kognitivní remediace u bipolární poruchy je oprávněný .
3. Metody Kognitivní Sanace
expert consensus group má definovanými cognitive remediation Therapy (CRT) jako “chování-vzdělávání založené intervence, která si klade za cíl zlepšit kognitivní procesy (pozornost, paměť, exekutivní funkce, sociální poznávání, nebo metakognice) s cílem trvanlivosti a generalizace” . Ve výzkumné literatuře byla popsána řada různých metod kognitivní sanace. Výchozím bodem tohoto výzkumu bylo zjistit, zda je možné dosáhnout jakéhokoli zlepšení kognitivní funkce u schizofrenie pomocí nefarmakologických metod. Některé z prvních studií prokázaly, že lidé se schizofrenií by se mohli naučit zlepšit svůj výkon v testu třídění karet Wisconsin . Ukázalo se, že jednoduché strategie, jako je vokalizace (mluvení nahlas při plnění úkolu), zlepšují výkon při složitých úkolech . V jiných časných studiích, počítačové programy vyvinuté k rekvalifikaci deficitů pozornosti v důsledku poranění uzavřené hlavy byly použity u lidí se schizofrenií. Výsledky byly smíšené, přičemž některé studie uváděly zlepšení, zatímco jiné nenalezly žádnou změnu .
dále byly vyvinuty programy zaměřené na kognitivní deficity charakteristické pro schizofrenii. Tyto programy se značně liší ve svých teoretických základech, metodách, trvání a cílových výsledcích. CRT programy obecně trvat jeden ze dvou přístupů, buď zkouška učení, také volal drill and practice, nebo strategie koučování, kde se účastníkům pomáhal rozvíjet účinné strategie provádět kognitivní úkoly. Lze využít kombinace těchto dvou přístupů .
Zatímco dřívější studie se často používá zdravotníkem podáván CRT, nedávné studie nejčastěji využívají počítačové CRT. Počítačové metody mají tu výhodu, že jsou standardizované a efektivnější. Je zapotřebí méně času zaměstnanců, protože jeden zaměstnanec může dohlížet na několik účastníků, a zaměstnanci nevyžadují specializované dovednosti. Větší a úspěšnější studie používaly programy jako Cogpack a CogRehab . Cogpack a Cogrehab se skládají z řady počítačových programů, které se zabývají řadou kognitivních funkcí. Kognitivní domény včetně paměti, pozornosti, zpracování vizuálních informací, jazyka a motorických funkcí jsou zaměřeny pomocí interaktivních vzdělávacích programů. Genevsky et al. (2010) náhodně rozděleni účastníky, aby buď 50 hodin hraní počítačových her, nebo 50 hodin počítačový trénink sluchové vnímání a sluchová řeč recepci za 10 týdnů. Tato cvičení byla použita, protože se předpokládá, že časné deficity sluchového zpracování jsou spojeny se zhoršenou verbální pamětí, schopností čtení a emočním rozpoznáním. Subjekty, které absolvovaly toto školení, vykazovaly zlepšení pracovní paměti, verbálního učení a paměti a globálního poznávání ve srovnání se srovnávací skupinou . Tyto programy umožňují prodloužení terapie nezávislým cvičením na domácím počítači. Programy dodané počítačem jsou pro účastníky obecně přijatelné, zejména mladší lidé, pro které se tyto programy podobají rekreačním počítačovým hrám. Některé studie používají kombinaci těchto dvou metod; například Royer et al. (2012) popište kombinaci tužkových a papírových cvičení Asistovaných psychologem a počítačového vzdělávacího programu .
4. Výsledná opatření
existují značné rozdíly ve výsledných opatřeních, což komplikuje srovnání mezi studiemi. Národní Institut Duševního Zdraví (NIMH) MATRICS (Měření a Výzkum Léčby ke Zlepšení Kognice u Schizofrenie) iniciativa se pokusil řešit nedostatek standardizace nástrojů používaných k měření kognitivních funkcí u schizofrenie. Konsensuální neuropsychologická baterie 10 testy byly vyvinuty k vyhodnocení výkonu v sedmi doménách, které se dříve ukázaly jako narušené u schizofrenie. Tyto domény jsou rychlost zpracování, pozornost/vigilance, pracovní paměť, verbální učení, vizuální učení, uvažování a řešení problémů; a sociální poznání. Normativní údaje pro testovací baterii MATRICS byly získány na 300 dospělých . Nicméně, navzdory dostupnosti baterie MATRICS, ve výzkumu hodnotícím CRT se nadále používá široká škála výsledných opatření .
5. Účinnost CRT
Wykes et al. (2007) popsal studii s použitím CRT programu dodaného lékařem u mladých lidí se schizofrenií. Program vyžadoval 40 hodin individuální práce s každým pacientem . Úkoly byly navrženy tak, aby zlepšily strategie zpracování informací a zahrnovaly paměť, komplexní plánování a řešení problémů. Tři kognitivní výsledek opatření byly vybrány, a srovnání mezi CRT skupinou a kontrolní skupinou nalezeny statisticky významné zlepšení pouze u jedné z těchto opatření, se žádný významný vliv z CRT na závažnost symptomů nebo sociální fungování. Tam byl nějaký spor o tom, zda takové skromné zisky stojí za investici času a odborných znalostí .
v metaanalýze 40 studií kognitivní remediace u schizofrenie však wykes et al. (2011) zjistil, že CRT vedlo k významnému zlepšení globálního poznání s průměrnou velikostí účinku 0,45. Téměř všechny kognitivní domény, včetně pozornost a ostražitost, rychlost zpracování, pracovní paměť, uvažování, řešení problémů a sociální kognice prokázaly významný vliv velikosti od 0,25 až 0,65. Důležité je, že účinky na globální poznání byly udržovány 3-12 měsíců po dokončení CRT (velikost účinku = 0,43). Průměrná délka léčby byla 32,3 hodin během 16,7 týdnů; nicméně velikost vzorku ve většině studií byla malá, v rozmezí od 10 do 145 osob. Wykes et al. (2011) dospěl k závěru, že CRT může poskytnout výhody pro pacienty s kognitivní obtíže nezávislé terapie vlastnosti, jako je individuální versus skupinová terapie, charakteristiky pacienta nebo velikost vzorku .
Wykes et al. (2011) také navrhl, že téměř všechny kognitivní domény reagují na nápravu při léčbě schizofrenie. Jako kognitivní remediace není domény specifické navrhují, že výsledek měření nějaké kognitivní sanace terapie by měla být vliv to má na fungování společenství .
6. Real-Svět Aplikací CRT
Zlepšení výkonu v kognitivních testech, není sama o sobě přínosem; cíle CRT je zlepšit výsledky v reálném světě, jako je práce, socializace, a nezávislý život dovedností. Jedním z nedostatků v CRT výzkumu bylo, že tato terapie byla často poskytována bez současné rehabilitační programy, a více úspěšné studie kombinují CRT a psychosociální a/nebo pracovní rehabilitace. Například, McGurk a Meltzer (2000) zjistili, že kombinace computer-aided CRT a odborné rehabilitace byla úspěšnější při návratu lidí do práce, než odborné rehabilitační sám . Metaanalýza Mcgurka a kol. (2007) uvádí, že studie, které zahrnovaly doplňkovou psychiatrickou rehabilitaci, měly výrazně lepší výsledky ve srovnání se samotnou kognitivní nápravou . To dává smysl, protože účastníci mají příležitost aplikovat své vylepšené kognitivní dovednosti přímo na výzvy pracoviště, což má za následek iterační příležitosti k učení.
to je podpořeno metaanalýzou, která dospěla k závěru, že CRT byla účinnější, když byla poskytnuta jiná doplňková psychiatrická rehabilitace . V krátkodobém horizontu, CRT programy, které se soustředily výhradně na kognitivní dovednosti měl malé až střední velikost účinku, ale neprokázaly žádný významný rozdíl v následných hodnocení . Tyto výsledky naznačují, že za účelem maximalizace výhod CRT by účastníci měli pracovat nebo se podílet na rehabilitaci zaměřené na zaměstnání. Toto důležité zjištění, hlášeno před více než deseti lety, přesto nebyl široce přeložen do služeb pro lidi se SMI.
bylo také prokázáno, že CRT zlepšuje příznaky schizofrenie. Účastníci studie Lecardeur et al. (2009) obdržel 2 nové CRT, jeden zaměřený na přiřazení duševního stavu a druhý na mentální flexibilitu, a porovnal obě skupiny s kontrolní skupinou léčenou jako obvykle. Symptomy se po léčbě snížily, ale ne v kontrolní skupině. Skupina mentální flexibility vykázala největší zlepšení . Tato studie navíc uvedla, že účastníci popsali Subjektivní snížení jejich kognitivních deficitů.
celkově se ukázalo, že CRT má mírné zlepšení globálního poznání a v menší míře funguje. Většího zlepšení funkčních výsledků však lze dosáhnout kombinací psychosociální rehabilitace a CRT .
sociální poznání je doménou kognitivní funkce, která zahrnuje schopnost porozumět a řídit sociální interakce. Sociální poznávání se odkazuje na aspekty poznání, které jsou důležité pro sociální fungování a mezilidské vztahy, jako je přesné vnímání emocí druhých, schopnost rozpoznat důležité sociální signály, teorie mysli (TOM), a řízení emocí v sociálních situacích . Bylo zjištěno, že různé složky sociálního poznání jsou narušeny u lidí se schizofrenií . Lindenmayer a kol. (2012) došla k závěru, že CRT v kombinaci s emocí, vnímání sanace vyrábí větší zlepšení v rozpoznávání emocí, emocí, diskriminace, sociální fungování, a neurocognition ve srovnání s CRT sám v chronické schizofrenie . Dále, jak již bylo dříve ukázáno ve výzkumu kognitivní remediace, výcvik v jedné oblasti poznání může zobecnit další oblasti sociálního poznání, které nebyly primárním zaměřením léčby . Penadés et al. (2010) uvádí, že zlepšení výkonné fungování předpověděl zlepšit každodenní fungování a sociální kognice u osob se schizofrenií, kteří měli negativní příznaky a neuropsychické postižení . To poskytuje další podporu pro zobecnění tréninku CRT na různé kognitivní domény. Metaanalýza počítačové CRT zjistila významnou střední velikost účinku 0,64 (CI 0,29-0,99) pro sociální poznání .
8. Náprava kognitivních předsudků
kognitivní iluze nebo předsudky jsou vnímání nebo úsudky, které se systematicky odchylují od reality a odrážejí inherentní chyby myšlení při zpracování informací. Metakognitivních školení (MCT) byl vyvinut jako léčba pro lidi se schizofrenií na adresu kognitivní zaujatosti, že přispět k bludy . MCT je kombinací psychoedukace, kognitivní remediace a kognitivně-behaviorální terapie (CBT). CBT je zaměřený přístup k terapii, který pomáhá jednotlivcům identifikovat neužitečné myšlenky nebo chování a naučit se zdravé myšlenkové vzorce a návyky. Naproti tomu CRT je chápána jako chování založené na vzdělávací program pro různé oblasti neurocognition a výkonné fungování, které má zobecnit účinky na fungování. Kombinací těchto dvou terapeutických přístupů MCT vzdělává lidi o jejich kognitivních předsudcích a učí je strategiím, jak se vypořádat s předsudky, které mohou mít dopad na fungování.
ukázalo se, že MCT je efektivní při rekvalifikaci zkreslení “skokových závěrů” a v teorii mysli . Balzan et al. (v tisku) zapsalo 24 účastníků se schizofrenií a anamnézou bludů do metakognitivního vzdělávacího programu. V jednu hodinu individuálního sezení, účastníci byli vyzváni, aby si o kognitivní základy bludy myšlenky a k názoru, že se jejich bludy může být udržována hypersalience důkazů-hypotéza odpovídá . Hypersalience důkazů-hypotéza odpovídá jeden typ “skákání k závěrům” zaujatost, kde lidé dělají silné spojení mezi stávající přesvědčení a slabé důkazy . Po dvou týdnech MCT se závažnost bludů a rozsah bludného zaujetí a přesvědčení snížily ve srovnání s léčbou jako obvykle srovnávací skupina .
9. Budoucnost CRT
dosud nebyla CRT v klinické praxi běžně přijata. Wykes, psaní V přírodě (2010), navrhuje, aby budoucnost CRT spočívala v osobnějším přístupu. Ona naznačuje, že účastníci výzkumu by měla být stratifikována, snad podle věku nebo stylu učení, identifikovat metody, které jsou nejúčinnější, podle těchto jednotlivých faktorů . Cílem by bylo přizpůsobit optimální sanační program pro každého jednotlivce. Nakonec, biologické výzkumné metody využívající biomarkery nebo zobrazování mozku by mohl mít úlohu při vyšetřování účinků CRT na funkci mozku, a nakonec v odpovídající přístup k léčbě jednotlivých pacientů.
klinicky budoucnost CRT s největší pravděpodobností spočívá ve vývoji účinných programů, které kombinují CRT a psychosociální a profesní rehabilitaci. Ačkoli se výsledná opatření liší, srovnání výsledků programů dodaných lékařem a počítačových programů CRT naznačuje, že počítačové programy jsou obecně stejně účinné . Počítačové programy jsou s větší pravděpodobností přijaty v klinické praxi, s programy dodanými lékařem používanými primárně pro výzkum. CRT programy by musely být standardizované s vestavěným opatření účinnosti, tak, aby se snadno nastavit v komunitních služeb v oblasti duševního zdraví, vyžadují minimální dohled nad zaměstnanci, a prokázat dostatečné zlepšení, aby ospravedlnit pokračující závazek zdrojů. Budoucí výzkum v této oblasti by měla i nadále hledat optimální řešení pro CRT a účinky na určité oblasti poznání, stejně jako hodnocení dopadu na obecné funkční výsledek.
