Přináší Jasnost do CLARE

klinické entity známé jako kontaktní čočky-indukované akutní červené oko, nebo CLARE, je zánětlivá reakce rohovky a spojivky spojené s jednodenní kontaktní čočky nosit. To je také běžně označováno jako akutní syndrom červených očí nebo těsných čoček. Často se pacient představí vaší praxi na sobě tmavé sluneční brýle nebo svíral krabici tkání ve snaze vyrovnat se s jejich příznaky. Zatímco léčba je relativně přímočará, epizody tohoto stavu se mohou opakovat; naším úkolem kliniků tedy není pouze léčit stav v jeho akutním stadiu, ale také vzdělávat pacienta a dát mu nástroje k návratu k opotřebení čoček nejzdravějším možným způsobem.

příznaky a symptomy
CLARE je typicky charakterizována náhlým nástupem jednostranné bolesti očí, fotofobie, epifory a podráždění očí. Doprovodný štěrbinové lampy příznaky patří difúzní spojivek a limbálních překrvení, stejně jako přítomnost více rohovkového epitelu a subepiteliální infiltráty. Infiltrativní reakce je obecně nachází v periferii rohovky a mid-periferie; když fluoresceinu sodného, skvrna je vštípil v oku, infiltrativní oblasti nejsou obvykle vykazují překrývající tečkovité barvení, což ukazuje na minimální epitelové zapojení.3,4 v závažnějších případech CLARE může být také přítomen edém rohovky nebo přední uveitida, i když tyto příznaky nejsou běžné.1,2 zraková ostrost je obvykle neovlivněna.

je rozumné požádat pacienty s příznaky CLARE o jakékoli nedávné nemoci, včetně příznaků běžného nachlazení, jako je bolest hlavy, únava a rýma. Infekce horních cest dýchacích jsou často spojeny s gramnegativními organismy, jako je Haemophilus influenza.1,2 jedna studie zjistila, že pacienti, kteří byli kolonizováni h. influenzae, měli více než 100krát vyšší pravděpodobnost, že měli CLARE nebo infiltrační odpověď než pacienti, kteří nebyli kolonizováni touto bakterií.5

Akutní kontaktní čočky-spojené červených očí prezentace v 28-rok-starý Indický muž. Poznamenal související rozmazané vidění, pocit cizího těla a fotofobii. Po 10-denní kurz tobramycin/dexamethason pozastavení QID a konzervačních umělé slzy, každou hodinu, pro úlevu, oznámil významné zlepšení příznaků. (Případ a fotografie s laskavým svolením Kelli Theisen, OD.)

historie případů a hodnocení
nejspolehlivějším způsobem přesné diagnostiky CLARE je obvykle kompletní anamnéza a posouzení výše uvedených příznaků. Podle definice je CLARE spojena se spánkem při nošení kontaktních čoček.2,3 to může být cokoli od krátkého odpoledního zdřímnutí po celou noc prodlouženého opotřebení-skutečnost, že oko je zavřené po delší dobu, je klíčem k naší diagnóze. Takže, požádejte všechny své kontaktní čočky pacienti kolikrát za týden se spánku nebo zdřímnout v jejich čočky jako součást své rutinní historie sekvence.

Znalost obvyklého typu čočky pacienta a harmonogramu nošení může mít také určitou hodnotu v našich diagnostických úvahách. Obvykle je CLARE spojena s těsným uchycením nebo špatným pohybem prodlouženého opotřebení, nízkou propustností kyslíku, vysokým obsahem vody hydrogelové čočky. Všimněte si však, že CLARE může být také způsobena prodlouženým opotřebením silikonových hydrogelových čoček, které v posledním desetiletí výrazně vzrostly na trhu ve Spojených státech.1,6 CLARE bylo hlášeno, že se vyskytují v 34% kontinuální nošení hydrogelové čočky pacientů a méně než 1% silikon hydrogelové prodloužené nošení pacientů.7-9 Zprávy také spojen CLARE na prodloužené nošení plyn propustné (GP) čočky vysokou propustnost pro kyslík, silikonového elastomeru čočky a overwear denní jednorázové měkké kontaktní čočky.10

při absenci hodnocení vhodnosti objektivu mohou při diagnostice pomoci otázky týkající se historie hodin opotřebení objektivu a obtíží s odstraněním čočky na konci dne. Pokud jste schopni posoudit objektiv na oko, věnujte zvláštní pozornost pohybu objektivu a výsledkům testu push-up. Všimněte si však, že jsou hlášeny případy CLARE vyskytující se s dobře padnoucími kontaktními čočkami vykazujícími dostatečný pohyb.10,11

Etiologie
Zatímco etiologie CLARE není zcela zřejmé, je obecně klasifikovány jako zánětlivé případě rohovky a spojivky. Mezi Obecné rizikové faktory patří opotřebení čoček s vysokým obsahem vody, opotřebení těsně přiléhajících čoček a anamnéza nedávné infekce horních cest dýchacích.2

Jeden často citovaný, protože CLARE je kolonizace povrchu objektivu s gram-negativní bakterie, konkrétně H. influenzae, Pseudomonas aeruginosa a Serratia marcescens.12 zánětlivá odpověď je vyvolána endotoxiny uvolňovanými rozpadem bakteriálních buněčných stěn. Stav se zhoršuje v těsném prostředí čočky kvůli dehydrataci čočky, minimálnímu pohybu čočky, snížené výměně slz a hypoxii.1,7,10,12,13

V zánětlivém procesu, limbálních vazodilatace nastane, následuje vydání bílé krvinky, a pak infiltrací poškozené tkáně tím, že polymorfonukleárních leukocytů a jiných buněk. Tato sbírka zánětlivých buněk v rohovce tvoří to, čemu říkáme infiltrát. Výsledkem je CLARE a související příznaky spojivkové hyperémie a epiteliálních a subepiteliálních infiltrátů rohovky.7

Diferenciální Diagnóza
V případě, že může být CLARE nebo jiný rohovky infiltrativní události (CIE), nejdůležitějším prvkem, aby zvážila, zda prezentující stav je infekční nebo neinfekční.

vzhledem ke svému potenciálu ohrožujícímu zrak, pokud se neléčí, by mikrobiální keratitida (MK) měla být vysoko na seznamu rozdílů u každého nositele kontaktních čoček s červeným okem. Chcete-li odlišit MK od jiných CIEs, hledejte diskrétní oblast barvení fluoresceinem, obvykle větší než průměr 1 mm a často se nachází v centrální rohovce. Může se také jednat o edém víka, reaktivní ptózu a mírnější až silné příznaky bolesti, které se zhoršují odstraněním čočky. Buňky přední komory a vzplanutí a mukopurulentní výtok jsou častější u MK než CLARE a CLPU.3 pozitivní bakteriální kultura nebo přítomnost exsudátu slzného filmu mohou také pomoci při diagnostice MK.

CLARE lze také objevují podobné podmínky jako kontaktní čočky-indukované periferní vřed (CLPU) a infiltrativní keratitida (IK).3 Nicméně, zatímco CLARE obvykle prezentuje s více malé, fokální a difuzní infiltráty, že nemají skvrny s fluorescein, CLPUs jsou charakterizovány jako jeden kruhový fokální infiltráty až 2 mm v průměru, že vyzvednout fluorescein skvrnu. IK je spojena s Stafylokokové hypersenzitivity a může dojít v jednom nebo obou očích je vidět několik malých infiltráty rohovky s nebo bez barvení. Pečlivá anamnéza a vyšetření štěrbinové lampy vám mohou pomoci při diagnostice.

zbývající CIEs jsou klasifikovány jako asymptomatické a klinicky nevýznamné.3 asymptomatická infiltrační keratitida (AIK) a asymptomatické infiltráty (AI)se jednoduše liší od CLARE v tom, že jsou vidět na fyzickém vyšetření, ale nenesou žádné stížnosti. Další rozdíly, aby zvážila patří: chlamydiové zánět spojivek, trachom, adenovirové infekce, epidemie keratokonjunktivitidy, Stafylokokové marginální keratitida, Thygeson je superficiální tečkovitá keratitida a herpes simplex keratitidy.14

léčba a léčba
léčba CLARE vždy začíná ukončením opotřebení kontaktních čoček. Kromě toho je tento stav často samo-omezující a nemusí vyžadovat terapeutický zásah—v mnoha případech postačí paliativní léčba umělými slzami. Často však předepisujeme další terapeutické možnosti na podporu hojení a zlepšení pohodlí pacienta. V závislosti na závažnosti mohou infiltráty trvat dny až týdny po ukončení opotřebení čočky, aby se uzdravily.

vzhledem k tomu, že mnoho příznaků a příznaků CLARE napodobuje příznaky mikrobiální keratitidy, je rozumné vštípit fluorescein sodný a posoudit integritu rohovky pro jakékoli narušení epitelu. Typicky, tam je minimální až žádné narušení epiteliální s CLARE; nicméně, pokud je barvení rohovky přítomen ve spolupráci s infiltrát, diagnóza již jasné-cut a léze se stává podezřelou pro MK. V takových případech, konzervativní řízení zaručuje použití lokální antibiotikum po dobu nejméně prvních 48 hodin léčby. Někteří lékaři mohou upřednostňovat řešení zánětu i rizika infekce co nejrychleji předepisováním kombinace lokální antibiotikum / steroid od začátku. Doporučené sledování je denně, dokud se nezobrazí známky zlepšení.

V případech, kdy fotofobie je zejména symptomatická, nebo tam, kde je doprovodný přední uveitida složky, aplikace lokální cycloplegic agent je poskytována záruka po dobu nejméně prvních 24 hodin. Lokální a perorální NSAID jsou také účinnými doplňkovými možnostmi léčby k potlačení nepohodlí. Pokud buňky a vzplanutí přetrvávají, zvažte přidání topického steroidu do režimu.

po úplném zhojení mohou pacienti Obnovit opotřebení čočky pomocí čerstvé čočky přímo z injekční lahvičky nebo blistru. Zvážit změnu objektivu fit, materiál, postupy a/nebo nahrazení plánu před pokračováním čočky nosit snížit potenciál pro opakování. Například, pokud obvyklá čočka pevně sedí, zkuste zvolit jinou základní křivku nebo průměr, abyste zlepšili pohyb a centraci. Pokud má pacient v anamnéze zneužívání čoček nebo nadměrné opotřebení, přepněte je místo toho na denní design jednorázových čoček. Zvažte také přestavbu pacientů na čočky GP-pacienti s anamnézou komplikací měkkých čoček se často dobře přizpůsobují čočkám GP a oceňují výhody, které poskytují.

je důležité si uvědomit, že k recidivě zánětlivých komplikací může dojít u 50% až 70% nositelů, kteří obnoví hydrogelové prodloužené opotřebení po vyřešení jejich počáteční epizody CLARE.15 navíc pacienti, kteří měli epizodu CLARE, si ve srovnání s kontrolami zachovávají vyšší hladiny limbální injekce, bulbární injekce a barvení spojivek.9 Opatrní štěrbinové lampy vyšetření a kratší intervaly mezi kontaktní čočky schůzky po CLARE epizoda může být nejlepší praxi sledovat na základě svého klinického úsudku.

vzdělávání pacientů hraje především důležitou roli při prevenci infiltračních příhod rohovky, jako je CLARE. Zdůraznění důležitosti vhodné výměny čoček, plány opotřebení a péče o všechny vaše pacienty s kontaktními čočkami mohou podpořit lepší dodržování našich doporučení.

pacienti by měli být poučeni, aby přestali nosit čočky, když jsou nemocní a když je nošení čoček nepříjemné nebo bolestivé, zejména když mají zavřené oči. U pacientů, kteří měli epizodu CLARE, může být také užitečné zdůraznit riziko recidivy a přehled symptomů, na které je třeba dávat pozor. Nezapomeňte také poskytnout pacientům snadný způsob, jak kontaktovat Vaši kancelář v případě naléhavého problému, aby skončili v nejlepších rukou, pokud by došlo k další komplikaci.

Dr. Sicks je odborným asistentem na Illinois College of Optometry v Chicagu. Je zapojena do didaktických učebních osnov kontaktních čoček a také slouží jako klinický ošetřující lékař v rohovkovém centru Illinois Eye Institute pro klinickou excelenci.

1. Brumbleton K, Jones L. prodloužené a nepřetržité opotřebení. v klinické příručce kontaktních čoček. E. Bennett a v. Henry, Eds. Williamsová a Wilkinsová. 2008:410-443.
2. Stapleton F, Keay L, Jalbert I a Cole N. epidemiologie infiltrátů souvisejících s kontaktními čočkami. Optom Vis Sci. 2007;84(4):257-272.
3. Sweeney DF, Jalbert I, Covey M, et al. Klinická charakterizace infiltračních příhod rohovky pozorovaných při měkkém opotřebení kontaktních čoček. Rohovka. 2003;22(5):435-442.
4. Sankaridurg PM, Holden BA, Jalbert i. nežádoucí účinky a infekce: které a kolik? V e. Sweeney D, silikonové hydrogely: kontaktní čočky s kontinuálním opotřebením (s. 217-274). Oxford: Butterworth-Heinemann.
5. Sankaridurg PR, Willcox MD, et al. Haemophilus influenzae adherentní ke kontaktním čočkám spojeným s produkcí akutního očního zánětu. J. 1996;34(10):2426-2431.
6. Nichols JJ. Výroční Zpráva: Kontaktní Čočky 2013. Spektrum Kontaktních Čoček; 29 (Leden 2014): 22-28.
7. Zantos SG, Holden BA. Oční změny spojené s nepřetržitým opotřebením kontaktních čoček. Australský žurnál optometrie. 1978;61(12):418-26.
8. Nilsson, s. sedmidenní prodloužené opotřebení a 30denní nepřetržité opotřebení měkkých silikonových hydrogelových kontaktních čoček s vysokou přenosností kyslíku: randomizovaná 1letá studie 504 pacientů. CLAO J. 2001; 27 (3): 125-36.
9. Stapleton F, Keay L, Jalbert I, Cole N. Změněná Reakce Spojivky Po Zánětu Rohovky Související S Kontaktními Čočkami. Rohovka. 2003;22(5):443-7.
10. Sankaridurg PM, Vuppala N, Sreedharan A, et al. Gramnegativní bakterie a kontaktní čočky vyvolaly akutní červené oči. Indický J Oftalmol, 1996;44(1):29-32.
11. Crook, T. rohovka infiltruje s červeným okem v souvislosti s trváním prodlouženého opotřebení. J Am Optom Doc. 1985;56(9):698-700.
12. Holden BA, La Hood D, Grant T, et al. Gramnegativní bakterie mohou vyvolat akutní reakce červených očí (CLARE) související s kontaktními čočkami. CLAO J. 1996; 22 (1): 47-52.
13. Binder PS. Fyziologické účinky prodlouženého opotřebení měkkých kontaktních čoček. Oftalmologie. 1980;87(8):745-9.
14. Robboy MW, Comstock TL, Kalsow CM. Infiltráty Rohovky Spojené S Kontaktními Čočkami. CLAO J 2003; 29 (3): 146-54.
15. Sweeney DF, Grant T, Chong MS, et al. Opakování akutních zánětlivých stavů s hydrogelem prodloužené opotřebení. Invest Opthalmol Vis Sc 34: S1008.