pediatrická hydrokéla a kýla chirurgie léčba a léčba

ačkoli kýly a hydrokély jsou podobné, jejich přirozená historie se liší. Spontánní uzavření se nevyskytuje u upřímných kýl a riziko uvěznění je významné. Zejména riziko uvěznění je Vysoké u předčasně narozených dětí. Až 60% kýly u předčasně narozených dětí je uvězněno během prvních 6 měsíců po narození; kýly by tedy měly být u těchto dětí co nejdříve opraveny. Z těchto důvodů je chirurgická oprava obecně přijímána jako vhodná léčba inguinální kýly u dětí a dospělých.

na rozdíl od kýly u kojenců mnoho hydrocelů u novorozenců vymizí kvůli spontánnímu uzavření PPV brzy po narození. Zbytkový nekomunikační hydrocele nevoskuje a neztrácí objem, a není přítomen žádný znak hedvábné rukavice. Tekutina v hydrocele je obvykle reabsorbována dříve, než dítě dosáhne věku 1 roku. Vzhledem k těmto skutečnostem je pozorování často vhodné pro hydrocely u kojenců.

jsou následující indikace pro hydrokéla opravy:

• Neschopnost vyřešit podle věku 2 let – studie Kurobe et al zjistili, že jedna třetina pacientů starších než 2 let s asymptomatickou hydrokéla zkušený spontánní usnesení ; autoři proto doporučuje počáteční období konzervativní léčba před operací u dětí s asymptomatickou hydrokéla, evan po dosažení věku 2 let
• Pokračující nepohodlí
• Rozšíření nebo voskování a ubývající objem
• Nevzhledné vzhled
• Sekundární infekce (velmi vzácné)

kýly nebo hydrokély může vyčnívat nepravidelně. Ne zřídka, vyboulení v tříslech dítěte je zaznamenáno rodiči nebo lékařem primární péče. Často, tato boule nemohou být reprodukovány během konzultace, ale ztluštění chámovodu struktur na stejné straně s historií boule nebo “hedvábné rukavice” znamení je připomínající PPV. Taková situace je dostatečným indikátorem pro inguinální průzkum. Fotografie oblasti, kdy je přítomna boule, může pomoci objasnit diagnózu.

následující konkrétní úvahy platí pro načasování operace:

• Pokud je uvězněný kýla nemůže být snížena nebo příznaky naznačují, že je kýla uskřinutá, naplánovat operaci na pohotovost
• V donošených dětí bez historie věznění, naplánovat operaci co nejdříve ambulantně
• Pro předčasně narozené novorozenecké jednotce intenzivní péče (NICU) děti vážící 1800-2000 g, naplánovat operaci před propuštění z nemocnice
• Pro dříve předčasně narozených dětí mladších než 60 týdnů postconceptual věku, naplánovat operaci co nejdříve s 24hodinové pooperační sledování apnoe a dalších komplikací souvisejících s anestezií

operativní podrobnosti

zkontrolujte dítě, abyste potvrdili přítomnost varlat. Proveďte malý inguinální řez.

Zadejte tříselného kanálu a pitvat processus vaginalis (PV), který je kýla vak nebo hydrokéla sac, zdarma chámovodu a cév. Optické zvětšení je prospěšné, zejména u předčasně narozených dětí a malých dětí.

pokud se obsah vaku (tj. Pokud se obsah vaku jeví jako ohrožený nebo jej nelze zmenšit, otevřete vak a zvětšete tříselný kroužek. Ischemické střevo může vykazovat zlepšení vaskularity. Nekrotický obsah by měl být resekován. Ligujte vak na vnitřním kroužku nebo nad ním.

Pokud léze zahrnuje varlete, varle je dodáno do řezu, a distální konec vaku je vyříznut nebo everted kolem varlat (Láhev provozu). Tyto postupy se doporučuje, aby se zabránilo pozdější rozvoj pooperační nekomunikující hydrokéla.

přemístěte varlata do šourku. Pokud varlata nezůstane na dně šourku, může být přítomen kryptorchidismus a v té době by měla být provedena orchiopexie.

zkontrolujte vnitřní kroužek, abyste se ujistili, že veškerý obsah břicha je zcela snížen. Zpevněte vnitřní kroužek, pokud byl otevřen nebo pokud se zdá větší než normální ráže.

lokální anestézie může být injikována subkutánně nebo může být proveden blok inguinálního nervu. Šité fasciální vrstvy a kůže uzavřená.

kontralaterální průzkum s inguinálními kýly se provádí, jak je uvedeno. Když je přítomna inguinální kýla, někteří urologové a chirurgové provádějí kontralaterální průzkum slabin. Účelem je detekovat okultní PPV (5% případů), které mohou vést k kýle na opačné straně (metachronní kontralaterální kýla.)

Goldsteinův test lze použít k určení, kdy provést kontralaterální průzkum, ale to nemusí být přesvědčivé. V tomto testu je břicho insuflováno vzduchem nebo plynem přes herniový vak, který je otevřen během operace. Crepitus v opačné třísle je pozitivní výsledek testu, což naznačuje kontralaterální PPV a odůvodňuje kontralaterální průzkum. Alternativně lze laparoskop použít k detekci okultního kontralaterálního PPV.

Role laparoskopie

laparoskopie má vyvíjející se roli v chirurgii hydrokély a kýly. Průzkumná laparoskopie může být provedena samostatným řezem v pupku nebo kýlovým vakem, jakmile je otevřen. To umožňuje kontrolu kontralaterálního inguinálního kruhu a posouzení průchodnosti. Podle potřeby pak mohou být provedeny další postupy.

laparoskopická oprava kýly nebyla u dětí prováděna tak často jako u dospělých. Několik evropských center použilo techniku, při které není kýlový vak vyříznut, ale spíše jednoduše uzavřen na krku stehem. Mesh nebyl používán tak často u dětí jako u dospělých. Počáteční výsledky byly příznivé, i když míra recidivy byla vyšší než u otevřené opravy.

série Kaya et al z Německa hlášeny příznivé výsledky u laparoskopického přístupu ve srovnání s snížení a opravy uvězněn tříselné kýly u dětí. Autoři nehlásili žádné komplikace ani recidivy; podrobnosti a délka sledování však nebyly jasně definovány.

studie Saka et al z Japonska srovnání laparoskopické extraperitoneální uzávěr s tradiční otevřené opravy zjištěno, že laparoskopická technika je bezpečný a účinný pro tříselné kýly a hydroceles u dětí, bez ohledu na věk, pohlaví, nebo uvěznění, a navrhl, že tento přístup by mohl snížit výskyt metachronous kontralaterální kýly.

V systematický přehled 15 publikovaných studií (N = 2920) laparoskopické dětské hydrokéla opravy, Jin et al zjistili, že tento postup se zdá být bezpečný a efektivní. Většina studií používala extraperitoneální přístup; pouze několik z nich použilo intraperitoneální přístup. Hydrokéla vak byl sám v 10 studiích a byla resekována, nebo přerušená pouze v pěti. Neabsorbovatelné stehy byly častěji používány k ligaci hydrocelového vaku než absorbovatelné materiály. Operativní komplikace byly časté a nebyly významně ovlivněny hydrokéla podtyp, chirurgický přístup, šicí materiál, nebo řízení hydrokéla sac.

systematický přehled a meta-analýza laparoskopické a otevřené tříselné opravy u dětí tím, Kantor et al nalezen žádný rozdíl mezi těmito dvěma přístupy s ohledem na opakování, chirurgické čas a délku hospitalizace; nicméně, laparoskopické oprava byla spojena s vyšší riziko infekce rány a nižší riziko vzestupné varlat. Laparoskopický přístup také poskytl chirurgovi možnost prozkoumat a v případě potřeby opravit kontralaterální stranu.

byly vyvinuty Jednoportové laparoskopické přístupy, které se zdají být účinné a bezpečné.

technika perkutánního šití vnitřního prstence (PIRS) se jeví jako bezpečná a účinná při laparoskopické opravě dětské inguinální kýly. To může být zvláště užitečné u dívek, kteří postrádají spermatickou šňůru a další struktury, které mohou vést ke komplikacím s tímto přístupem u chlapců.