Pitva Celiac Tepna

41-letý muž prezentovány na našich ED s 4-denní historie o bolesti v nadbřišku vyzařující do dvoustranných boky a zpět. Jeho anamnéza byla významná pro hypertenzi, pro kterou mu byl předepsán isosorbid dinitrite 30 mg čtyřikrát denně; uvedl však, že tento lék pravidelně neužíval.

pacient navštívil náš ED o 3 dny dříve se stejnou stížností. Protože jeho hodnota krevního tlaku (BP) při první ed prezentaci byla 213/141 mm Hg, byl přijat pro hypertenzní naléhavost. Pacientův TK byl během svého pobytu kontrolován antihypertenzivy, ale nadále trpěl epigastrickou bolestí. Bylo nařízeno základní zpracování bolesti břicha, jehož výsledky byly normální. Na základě těchto zjištění byla bolest pacienta připisována gastritidě a byl propuštěn domů s pokyny k návratu do ED, pokud se jeho bolest zhoršila nebo přetrvávala.

při obou prezentacích ED pacient popřel, že by měl nauzeu, zvracení, průjem nebo bolest na hrudi. Při druhé prezentaci byl jeho triage BP 158/106 mm Hg. Rentgen hrudníku, kompletní krevní obraz( CBC), základní metabolický profil (BMP), jaterní panel a hodnocení lipázy byly všední, s výjimkou mírného zvýšení kreatininu na 1, 38 mg/dl. Ultrazvuková studie aorty v místě péče (POC) byla normální.

Vzhledem k pacientově posledních hypertenzní epizody, počítačová tomografie angiografie (CTA) hrudníku a břicha byla také získaná, která odhalila, izolovaný 4.5-cm pitva celiakální tepny (DCA) s plnicí vada v jaterní tepny (Obrázek 1).

na základě zjištění CTA byla okamžitě zahájena infuze nikardipinu a pacient byl přijat na jednotku intenzivní péče (MICU). Protože jeho srdeční frekvence byla v rozmezí 60 tepů / min, nebyla nutná infuze esmololu. Před převedením pacienta na MICU, druhou ultrazvukovou studii aorty provedl náš ředitel urgentní medicíny ultrazvuk vyškolený ve Společenství.

i Přes vynikající výhled přijata aorty, celiakie kufru, a jaterní a slezinné tepny (Obrázek 2), pitva nebyla vidět na jedné ze dvou ultrazvukových snímků.

v MICU byl pacientův TK stabilizován v den nemocnice 2 a byl převeden na perorální antihypertenziva. Byl také zahájen infuzí heparinu na doporučení služeb cévní chirurgie.

opakovaná CTA břicha odebraná v den nemocnice 3 ukázala nezměněnou disekci v ose celiakie zasahující do jaterní tepny. Cévní chirurg doporučil přísnou kontrolu TK, antikoagulační terapii a sledování cévní chirurgie s opakovanou CTA břicha za 6 měsíců.

v nemocniční den 6, opakované sériové CBC, BMP a jaterní panely odhalily pouze mírné zvýšení aspartát transaminázy na 88 U / L a alaninaminotransferázy na 117 U / L. Pacient byl převeden na enoxaparin a propuštěn domů v den nemocnice 6, a instruoval, aby následoval se svým lékařem primární péče o přechod na warfarin. Bohužel, tento pacient byl ztracen k následnému sledování.

diskuse

izolovaná DCA je vzácnou příčinou bolesti břicha. První zdokumentovaný případ izolované DCA je často nesprávně připisována Bauersfeld ‘ s1 1947 případě série na pitvy,ale v té zprávě je popsáno superior mezenterické tepny disekce spíše než celiakální tepny disekce. Watson ‘ s2 1956 pitva série je také nesprávně uváděna jako první DCA, ale že série popsána pitva sleziny tepny, což je pobočka celiakální tepny. V sérii z roku 1959 Foord a Lewis3 popsali, co je s největší pravděpodobností první zprávou DCA, jako náhodný nález při pitvě. Častější popisy v posledních letech jsou považovány za důsledek rutinního používání břišní CTA.4

Pitva celiac tepna je vzácný výskyt, s méně než 100 případů a neexistuje dostatek důkazů, aby průvodce jeho řízení.5 Tyto pitvy představují 36.8% všech disekcí viscerální tepny, 6, které jsou samy o sobě méně časté než disekce ledvin, karotid a vertebrálních tepen.7 disekce viscerálních tepen se vyskytuje převážně u mužů a častěji u pacientů středního věku.8 Rizikové faktory pro DCA jsou si myslel, že zrcadlo rizikové faktory disekce jiných tepen, včetně aterosklerózy, hypertenze, poruchy pojivové tkáně, poranění, vaskulitida, a těhotenství.9-11