54-Rok-Stará Žena s Clitoromegaly | Jiotower

Autor Diskuze

v Tomto případě by pravděpodobně generovat vášnivá debata mezi urology, akademici, a non-akademici podobně, s každou určité nadřazenosti jeho nebo její přednostní řízení na výběr. Kromě toho, i přes tento nedostatek konsensu, výše uvedený scénář ovlivňuje více než 30 000 mužů ročně, 1 každý čelí řadě možností, názorů a protichůdných rad.

hladiny PSA v séru by se měly rychle stát nedetekovatelnými a zůstat tak i po operaci. Skutečná úroveň, která určuje” nezjistitelnou ” úroveň, bude pravděpodobně ovlivněna jak použitou technikou prostatektomie, tak samotným testem. Jako kvalita PSA testy používané v klinických laboratořích se v průběhu let zlepšilo, úroveň, což naznačuje, nezjistitelné PSA po operaci se postupně snížil z méně než 0,4 s méně než 0,2 méně než 0,1 ng/mL, což je úroveň, běžně používán mnoha akademických center ukazují, nezjistitelné PSA po operaci.

v Baylor Prostate Center (BPC) používáme test třetí generace Immulite PSA (DPC) rutinně po operaci více než 4 roky. U pacientů, kteří podstoupili operaci na BPC, drtivá většina dosáhne hladiny PSA pod 0,03 ng / mL během 6 týdnů po operaci. Hladiny PSA mohou kolísat od návštěvy k návštěvě pod touto hranicí 0,03 ng/mL, ale většina pacientů, kteří mají hladinu PSA nad 0.03 ng/mL buď na 6-týdenní návštěvu, nebo kdykoliv poté budou zkušenosti neúprosný vzestup hladiny PSA, i když často u variabilní sazby, jako je tento pacient ukazuje.

jiní také prokázali užitečnost měření ultrasenzitivních hodnot PSA (uPSA) u mužů po radikální prostatektomii.2 Yu a colleagues3 prokázáno, že rostoucí uPSA v rozmezí 0,001 až 0,1 ng/mL koreluje s faktory spojené s horší prognózou, jako jsou vyšší Gleason grade, pozitivní okraje, invaze semenných váčků, a zvýšené předoperační hladina PSA. V samostatné studii Yu a kolegy4 ukázaly, že použití zdvojnásobení časů hladiny uPSA v rozmezí pod 0,1 ng / mL detekovalo relaps po radikální prostatektomii dříve. Haese a colleagues5 také prokázána dříve, detekce recidivy, kterým téměř 300-den výhodu nad konvenční PSA testy s použitím uPSA testy.

nicméně snížení mezního bodu pro Nedetekovatelné PSA na ultrasenzitivní úroveň 0.03 ng / mL bez předchozího provedení analogické validace v jiných centrech může vést k významnému počtu pacientů bez recidivy rakoviny prostaty, kteří dostávají falešnou diagnózu recidivy. Například jedna nedávná zpráva z jiné instituce prokázala, že jednoho PSA nadmořská výška je menší než 0,4 ng/mL po radikální prostatektomii je spojeno s následným stabilní, nonprogressing nemoci až u 50% pacientů.6

jaká je výhoda detekce vzestupu PSA po operaci tak brzy v průběhu onemocnění? Důvody jsou stále přesvědčivější, protože naše znalosti o přirozené historii rostoucího PSA po operaci a faktory, které určují odpověď na záchrannou radiační terapii, jsou stále jasnější. Odhadem 65% mužů s biochemickým selháním po radikální prostatektomii bude mít kostní metastázy do 10 let bez záchranné terapie.7 kromě toho četné studie prokázaly, že vysoká hladina PSA před léčbou negativně ovlivňuje účinnost záchranné radioterapie. Lepší výsledky se záchrannou radioterapií se vyskytují, když se podává při nejranějším důkazu biochemické recidivy.

po stanovení biochemické recidivy může výpočet doby zdvojnásobení PSA (PSADT) pomoci při léčbě recidivujícího karcinomu prostaty. Ukázalo se, že kratší PSADT je zlověstným příznakem rychle agresivní recidivy onemocnění, která s větší pravděpodobností povede ke vzdáleným metastázám a smrti v důsledku rakoviny prostaty. D ‘ Amico a kolegy8 prokázali, že PSADT po léčbě je významně spojen s časem do úmrtnosti specifické na rakovinu prostaty (P > .001) ve studii více než 8000 mužů podstupujících radikální prostatektomii nebo radiační terapii rakoviny prostaty. Konkrétně bylo zjištěno, že PSADT po léčbě kratší než 3 měsíce a skutečná hodnota PSADT po léčbě, když byla 3 měsíce nebo déle, jsou náhradními koncovými body pro úmrtnost specifickou pro rakovinu prostaty po operaci nebo radiační terapii.

PSA po prostatektomii našeho pacienta vzroste z 0,034 na 0.068 ng / mL se vyskytlo během 5měsíčního intervalu, během kterého byla PSADT vypočtena na 4, 63 měsíce. Přes tento agresivní rys by konvenční test s dolní mezí detekce 0, 1 ng / mL vedl k “nedetekovatelným” hladinám PSA.

Zajímavé je, že krátký časový rámec k detekovatelná hladina PSA v nastavení negativní chirurgické okraje tradičně byla spojena s metastazujícím onemocněním, spíše než lokální recidivy. S ohledem na tuto skutečnost se naše vedení často zaměřilo na systémový přístup pomocí hormonální terapie. Partin a kolegy9 zjistili, že 65% všech pacientů s metastazujícím onemocněním mělo recidivu PSA během 12 měsíců po operaci. Pacienti, kteří měli lokální recidivy biopsyprovenu a žádné známky metastáz při kostním skenování, měli obvykle recidivu po 1 roce. V této studii však nebyly použity ultrasenzitivní testy a není jasné, zda by stejné výsledky platily pro detekci zvýšení hladiny uPSA.

zdá se, že další zobrazovací studie v tomto nastavení mají malou nebo žádnou hodnotu, protože předpokládaný objem recidivujícího nebo přetrvávajícího onemocnění je příliš nízký a pod citlivostí těchto modalit. Raj a colleagues10 zkoumána schopnost ProstaScint zjistit biochemicky recidivujícího karcinomu prostaty s nízkou sérové hladiny PSA (průměr, 1.1 ng/mL; rozmezí, 0.1–4 ng/mL). Téměř 75% pacientů prokázalo vychytávání protilátky. Téměř třetina pacientů s absorpcí měla recidivu pouze v prostatické fosílii. Pacienti s recidivy do 1 roku od radikální prostatektomie měla výrazně nižší sazby místních příjmu ProstaScint protilátek, což naznačuje, že na počátku recidivy je více pravděpodobné, že bude metastazující.

existují však určitá omezení ProstaScint. Interpretace skenů je vysoce závislá na operátorovi. Monoklonální protilátky v současné době používá je specifická pro intracelulární prostatický specifický membránový antigen (PSMA) v prostatických nádorových buněk, čímž se snižuje jeho účinnost. Výzkumné studie prokázaly, že ProstaScint skenuje obrazy primárně umírající buňky, což umožňuje intracelulární přístup zobrazovací protilátky.11 dalších vědců zpochybnilo užitečnost Prostascintu. Například, Ponsky a colleagues12 zkoumány ProstaScint schopnost předvídat metastatických lymfatických uzlin onemocnění před operací a zjistil vysokou falešně pozitivní sazba a nízkou prediktivní hodnotu. Ačkoli nedávné údaje o experimentální nové zobrazovací protilátce zaměřené na extracelulární část protilátky PSMA vypadají slibně, tato technika ještě není klinicky dostupná.13

používání nádorových markerů transformující růstový faktor ß (TGF-ß) a interleukin-6-rozpustný receptor (IL-6sR), měřeno v krev získaná před operací, prokázala užitečnost při výpočtu rizika recidivy po radikální prostatektomii a v rozlišování mezi lokální nebo metastatické onemocnění.14-16 zvýšené hladiny IL-6sR byly spojeny se zvýšeným lokálním objemem nádoru a gleasonovým skóre, zatímco zvýšené hladiny TGF-ß byly spojeny s invazivním a metastazujícím onemocněním. Tento pacient měl před operací zvýšenou hladinu IL-6sR, ale nízkou hladinu TGF-ß, což naznačuje, že vzestup hladiny uPSA po operaci může být způsoben přetrvávajícím nebo opakujícím se lokálním onemocněním.

nedávné údaje naznačují, že pacienti, jako je tento, mohou mít prospěch ze záchranné radioterapie. Multicentrické hodnocení více než 500 pacientů léčených v 5 akademických center identifikovány prediktory odpovědi na salvage radioterapii. Například u pacientů, kteří dostávají časnou záchrannou radioterapii (předběžná léčba PSA ≤2.0 ng / mL), pacienti se středně závažným onemocněním a rychlým PSADT měli 4leté pravděpodobnosti bez progrese (PFPs) 64% a 22%, pokud byly chirurgické okraje pozitivní a negativní. Pacienti s high-grade onemocnění s pozitivní okraje přijetí včasného salvage radioterapie měl 4-rok PFP 81%, když PSADT bylo větší než 10 měsíců a 37%, když ji bylo 10 měsíců nebo méně. Pacienti, kteří dostávali pozdní záchrannou radioterapii (předběžná léčba PSA > 2, 0 ng / mL), měli celkovou 4letou PFP 20%.17

V nedávno předložené follow-up studie, nomogram předvídat odolný odpověď na salvage radioterapie byl vyvinut a interně validované (nepublikované údaje). Na základě tohoto nomogramu bylo současnému pacientovi řečeno, že může očekávat 40% biochemickou míru bez progrese a 5letou míru přežití bez metastáz 85%. Po diskusi na toto a další možnosti s pacientem, včetně okamžité nebo opožděné hormonální terapie, pacient zvolen pokračovat s místní salvage radioterapie, která byla zahájena 7 měsíců po jeho první operaci. Jeho uPSA úroveň klesla na 0.065 ng/mL při měření 2 měsíců po ukončení terapie, a jeho poslední uPSA úroveň byla 0.072 ng/mL, 4 měsíce po ozařování.

PSADT po salvage terapii s vnější světlo záření byla vypočtena tak, aby být 15.81 měsíců, což naznačuje výrazné snížení této důležité náhradní marker pro rakovinu prostaty progrese a budoucnost rakovina prostaty-specifické nemocnosti a úmrtnosti. Ačkoli toto výrazné snížení PSADT může znamenat snížené riziko vývoje budoucích metastáz, je to nevyzkoušené a zůstává oblast šetření.

představujeme pacienta s časnou recidivou detekovanou pomocí ultrasenzitivního testu. Recidivy zjištěné již v tomto případě, s tak nízkými hladinami sérového PSA, je obtížné si představit přítomnost lokálního nebo metastazujícího onemocnění. Obvykle se předpokládá, že časné recidivy jsou metastatické, zejména za přítomnosti negativních chirurgických okrajů. Léčba metastatického onemocnění by však byla hormonální terapií, u které nebylo prokázáno, že poskytuje léčbu. Záchranná radioterapie nabízí pacientovi šanci na lokální kontrolu jeho nemoci. Nedávný výzkum ukazuje, že pacienti si myslel, určené pro rozvoj progresivní metastatického onemocnění může dosáhnout trvalého odpověď na salvage radioterapii.