Kolokutánní píštěl komplikující sigmoidní divertikulitidu | Jiotower
3. Diskuse
divertikulární onemocnění tlustého střeva je běžnou klinickou entitou. Přibližně 60% populace západních společností starších 60 let vyvine divertikulózu tlustého střeva.1 výskyt divertikulárního onemocnění se zvyšuje s věkem. V důsledku toho, jak populace dané společnosti stále stárne, celkové riziko souvisejících komplikací se stále zvyšuje. Ve skutečnosti, 4-25% pacientů s divertikulózy se bude vyvíjet komplikace vyžadující hospitalizaci a 30-50% z nich bude vyžadovat chirurgický zákrok.2
vývoj divertikulární nemoci může být rozdělena do dvou etap: (i) divertikulární tvorbu a (ii) divertikulitida buď s pericolitis (microabscess), pericolic flegmona nebo absces, nitrobřišní nebo pánevní absces, perforace, což vede k střevní obstrukce, nebo bakteriémie a septikémie.2 Navíc, příponu nebo prasknutí divertikulární flegmona nebo absces do sousedních orgánů, mohou vzniknout píštěle, nejčastěji colovesical ty. Byly identifikovány jiné méně časté píštěle z divertikulitidy, jako je kolouterin, kolosalpingeální, koloseminální a ureterokolická.3
současné klasifikační systémy rozlišují klinická stadia divertikulárního onemocnění. Hincheyova klasifikace, která se používá k popisu stadií perforovaného divertikulárního onemocnění, byla použita mnoha autory. Klinická klasifikace podle Hensena a Stocka je pravděpodobně ještě vhodnější kvůli popisu klidových i akutních stadií onemocnění. V tomto systému je divertikulitida s tvorbou píštěle klasifikována jako skupina IIb.4
Colocutaneous píštěle se vyskytují v cca 1% případů,1,2 a většina z nich vznikají téměř výhradně jako komplikace předchozí resekci střeva pro divericulitis.5 výskyt píštěle je vyšší u pacientů, u kterých je operace prováděna za přítomnosti akutní perforace nebo abscesu. V takových případech může kolokutánní píštěl koexistovat s kolovaginální nebo kolovezickou píštělí.5 Distální obstrukce kvůli zánětlivá stenóza esovitého nebo předchozí úzké ráže anastomózy na tlustém bylo zjištěno, že být odpovědný za trvalé píštělí.5 opakující se záchvaty divertikulitidy vytvářejí intraabdominální adheze predisponující k tvorbě píštěle.1 kromě toho mohou být kolokutánní píštěle výsledkem perkutánní drenáže divertikulárních abscesů bez následné resekce.6 spontánní kolokutánní píštěle, jako tomu bylo v současném případě, jsou však velmi vzácné.
Počítačová tomografie-řízená drenáž je počáteční řízení volby u pacientů, projevující se spontánní nebo pooperační intraabdominální absces.6 To může odložit časnou pooperační reintervenci. Pokud se po drenáži vyvine píštěl, jak tomu bylo v našem případě, může být definitivní postup odložen na několik týdnů, přičemž odtok zůstane v dutině abscesu.6 Celkové parenterální výživy může být podáván ve vysokých výstup píštěle ke snížení výkonu a udržení stavu výživy.
v časném období po vzniku abscesu se operace provádí pouze v případě krvácení, gangrény nebo peritonitidy a v tomto případě by měla být omezena na kontrolu sepse a tvorby proximální stomie. Definitivní operace je obvykle zpožděn po dobu několika týdnů nebo měsíců, dokud fyziologické deficity byly obnoveny a nitrobřišního stav se zlepšil.4 úspěšná operace znamená resekci enterokutánní píštěle a přidruženého nemocného střeva až do oblasti bez zánětu a otoku. Jednostupňová resekce střev a píštěle je u většiny pacientů proveditelná.2,3 kromě toho by anastomóza měla být jasná z místa píštěle a dutiny abscesu. Úspěšné uzavření píštěle se obvykle dosáhne po takovém přístupu.6 obecné Pokyny vydané American Society of Colon a Rektálních Chirurgů nyní doporučují plánovanou kolektomii po jediném útoku akutní divertikulitida nebo po non-operativní řízení komplikované divertikulitidy.7 dříve byla po dvou epizodách nekomplikované divertikulitidy doporučena elektivní resekce. Toto bylo založeno na historických údajích naznačujících, že opakující se záchvaty byly méně pravděpodobné, že reagují na neoperační terapii.8 Nicméně, nedávné studie nebyly nalezeny žádné důkazy, že pacienti s následnou nekomplikované útoky jsou méně pravděpodobné, že reagovat na non-operativní léčba.9 tím se snížila podpora rutinní elektivní resekce. Pokroky v intenzivní péči, antibiotika a aplikace drenážních postupů řízených CT mohou odpovídat za úspěšnou léčbu většiny pacientů v posledních letech. V přehledu 10 studií o přirozené historii divertikulárního onemocnění, Janes et al. dospěl k závěru, že pravděpodobnost zpětného převzetí s každým dalším útokem se snižuje a že existují omezené důkazy, které naznačují, že pacienti mají větší pravděpodobnost komplikací.10 po zotavení z epizody divertikulitidy je riziko jedince vyžadujícího urgentní Hartmannův postup 1 z 2000 pacientoroků sledování.10 nedávné důkazy také ukázaly, že profylaktické resekce mají malý přínos při prevenci následných komplikací.10 během posledních několika let v naší instituci nedodržujeme staré “dogma” dvou epizod divertikulitidy potřebné k provedení volitelné sigmoidektomie a rozhodnutí o chirurgické léčbě je individualizováno. Nyní existuje trend směrem k nechirurgickému řízení.
současně, zejména v posledním desetiletí, existuje trend směrem k laparoskopické sigmoidektomii pro léčbu nekomplikované i komplikované divertikulitidy. V literatuře mnoho zpráv popisuje řadu laparoskopických kolektomií. Většina těchto studií obecně vyloučila komplikované případy, jako je absces nebo píštěl. Dnes je laparoskopická chirurgie pro divertikulární onemocnění bezpečná,proveditelná a účinná, ale údaje o komplikovaných případech jsou v anglicky mluvící literatuře malé a určitě chirurgie pro tyto případy vyžaduje zkušenější ruce.11 laparoskopická kolektomie nahradila otevřenou resekci jako standardní chirurgický zákrok pro recidivující a komplikovanou divertikulitidu v mnoha institucích.11 V naší instituci jsme se začali provedení laparoskopické sigmoidectomies pro pacienty s divertikulitida a píštěle, a tak vzhledem k nezkušenosti s těmito případy a pacient je neochota podstoupit časově náročné operace jsme zvolili otevřený přístup. Náš případ představuje spontánní kolokutánní píštěl, velmi vzácný incident po počítačové tomografii vedené drenáži subkutánně-perikolického abscesu v důsledku sigmoidní divertikulitidy. Chirurgická intervence zahrnuto vyříznutí postiženého sigmatu, drenáž abscesu, excize fistulous traktu, a nabídl pacienta vyléčit.
