Kazuistika: Tlustého střeva, biliární ileus: rolling stones | Jiotower

Diskuse

GSI je neobvyklý subjekt, který se vyskytuje v 0,3–0,5% všech pacientů s gallstones3 a je zodpovědný za 1-4% všech případů střevní obstrukce.1 střevní impakce žlučového kamene je ještě vzácnější a vyskytuje se pouze u 4% všech případů GSI.2 nejčastější místa zaklínění je terminální ileum a ileocekálních ventilu vzhledem k luminální zúžení na tomto místě.2 Žlučové kameny, které brání tlustého střeva mají tendenci, aby tak učinily na úrovni sigmoid tlustého střeva, nejčastěji v důsledku patologické zúžení, například, divertikulitida.4

biliární enterické píštěle se vyskytují v prostředí zánětu, obvykle epizody akutní cholecystitidy, a jsou výsledkem tvorby adhezí mezi žlučníkem a blízkou částí střeva. Kameny způsobují tlakový účinek a erodují stěnou žlučníku a vstupují do adherentního gastrointestinálního traktu.56 zatímco byly zdokumentovány píštěle zahrnující tlusté střevo a žaludek, většina případů GSI zahrnuje píštěle do tenkého střeva a převážně do dvanáctníku (60% případů).125 žlučový kámen by měl mít průměr minimálně 2-2, 5 cm, aby způsobil překážku.1278 většina tlustého střeva GSI se vyskytuje v přítomnosti žlučových cest, koliky píštěle a zřídka biliární-duodenální píštěl jako cholelith, která volně přechází přes terminálního ilea a ileocekálních ventil je nepravděpodobné, že by bránit v rectosigmoid.9

prezentace GSI má tendenci být fádní, s příznaky střevní obstrukce, včetně bolesti břicha a distenze, zvracení a zácpa, převažující a vyskytující se občas jako žlučový kámen chaty a vykořeňují, jak to projde přes lumen střeva. Toto je známé jako “omílání jev” a často vede k opožděné nebo zmeškané diagnóze.2 předchozí epizoda onemocnění žlučových cest je identifikována v méně než 50% případů a přítomnost příznaků bezprostředně před diagnózou je atypická.1 klasická radiologická triáda popsaná Riglerem et al10 pneumobilie, rozšířené tenké střevo a žlučový kámen obvykle umístěný v pravé iliakální fossa, je vidět na prostém filmu břicha v méně než 50% případů.11 citlivost prostých filmů a samotného ultrazvuku je 40-70% a 74%, což se zvyšuje na 78-90% při kombinaci těchto dvou přístupů.3 CT břicha a pánve zůstává zlatým standardem s mírou citlivosti a specificity 93% a 100%.12 navzdory těmto pokrokům v radiologii se diagnóza často provádí na objevu žlučníku během laparotomie pro střevní obstrukci neznámé etiologie.

řízení GSI zůstává kontroverzní. Konzervativní přístup není obvykle obhajován, protože spontánní evakuace kamene je vzácná a vyskytuje se přibližně v 7% případů.8 může však být rozumné přijmout takový přístup, alespoň zpočátku, pokud je žlučový kámen menší než 2 cm na CT.1213 endoskopické získávání kamene se obvykle pokouší, ale je zřídka úspěšné. To je technicky obtížné, protože tam je malý rozdíl mezi velikostí kamene a lumen, ve které je ovlivnily, čímž je prakticky nemožné projít rozsah za kámen nebo úspěšně nasadit koš.1415 nalezení koše dostatečně velkého, aby nesl kámen, je další překážkou.16 v našem případě se dva samostatné pokusy o kolonoskopii dvěma různými endoskopisty nepodařilo extrahovat kámen. Kombinace endoskopie s litotrypsií byla úspěšná v několika případech. Bourke et al16 úspěšně roztříštil a 2.8 cm kámen v 130 min pomocí elektrohydraulické litotrypse a doporučujeme jeho použití u starších pacientů, kteří, vzhledem k současnému onemocnění, může být nevhodné pro obecné anestetik. Vzhledem k velikosti kamene a délce léčby zde zdokumentované, tato léčebná modalita nebyla v našem případě sledována.

chirurgie zůstává základem léčby. Spor vyvstává nad různými přístupy, které zahrnují enterolitotomii, cholecystektomii a opravu píštěle jako jednostupňový postup nebo enterolitotomii samotnou s nebo bez intervalové cholecystektomie. V přehledu 1001 případů Reisner et al2 hlásili úmrtnost 16,9% pro jednostupňový postup oproti 11,7% pro enterolitotomii samotnou s pouze okrajovým rozdílem v rekurentním GSI; 5,3% oproti 6%. V chorvatské série, Doko et al17 zdokumentovány nemocnosti o 61,1% a 27.3% pro jeden-fáze řízení a enterolithotomy sám, respektive s jedním fázi řízení s minimální 1,5% vyšší úmrtnost. Obecný názor je, že enterolithotomy sám je léčba volby, s výjimkou případů, akutní zánět žlučníku, žlučník gangréna nebo pro ty, kteří mají nízké rizikové chirurgické kandidáty. Laparoskopicky asistovaná enterolitotomie je spojena s menším chirurgickým traumatem,dřívějším propuštěním z nemocnice a snížením pooperační morbidity a úmrtnosti.1819 v našem případě, kdyby byla píštěl identifikována intraoperačně nebo kdyby sigmoidní tlusté střevo nebylo přístupné laparoskopické mobilizaci, byl by pravděpodobně přijat otevřený přístup. Bohužel, vzhledem k jeho vzácnému výskytu, diagnostických obtíží a prevalence u starších osob, a proto vyšší rizikové skupiny pacientů, je nepravděpodobné, že randomizované studie srovnávající různé chirurgické přístupy být realizován.