Načasování přípravy střeva před kolonoskopií určuje kvalitu čištění, a je významným faktorem, který přispívá k detekce plochých lézí: randomizovaná studie | Jiotower

DISKUSE

bylo prokázáno, že vynikající kvalita čištění je dosaženo, když PEG-ELS je podáván zcela nebo částečně na stejný den jako kolonoskopie. Ve skutečnosti, v mnoha Japonských institucí pacientů vzít PEG-ELS v endoskopie čekárně a vyšetření je spuštěn, když výměšky se stal kapalina a transparentní. Podobně bylo hlášeno výrazně lepší skóre čištění, když byla druhá dávka NaP podána ve stejný den jako kolonoskopie. Ačkoli mnoho studií porovnávalo účinnost čištění mezi PEG-ELS a NaP, PEG-ELS byl v těchto studiích podáván den před kolonoskopií. To nejlepší z našich znalostí je toto první studie, kdy porovnat ústní PEG-ELS a NaP podáván v jejich nejlepší načasování plány, a naše výsledky potvrzují, že je důležité načasování. V současné studii, kdy bylo činidlo podáno ve stejný den jako kolonoskopie (celé činidlo pro PEG-ELS nebo částečné pro NaP), byla kvalita čištění globálně a na segment výrazně lepší, než když byl celý přípravek podán den předtím. Kromě toho, detekce plochých lézí byl významně lepší u pacientů s lepší kvalitu čištění, vzhledem k tomu, že počet plochých lézí byly významně vyšší u pacientů léčených očista střev agenti ve stejný den, než v těch, které připravil den předtím.

v naší studii skupiny, které dostávaly přípravu ve stejný den jako kolonoskopie, dosáhly dobré až vynikající kvality očisty pro všechny segmenty tlustého střeva. Je důležité si uvědomit, že více než 75% pacientů připravených ve stejný den mělo globální skóre ≥ 4 (Dobré-vynikající). Ve skupinách připravených den předtím však byly segmenty proximálního střeva zvláště špatně připraveny. To by naznačovalo, že získání čisté tlustého střeva, materiál přichází později z tenkého střeva může udělat tlustého střeva se stal znovu špinavý, počínaje právem tlustého střeva. Pro tuto skutečnost existují nejméně dvě možná vysvětlení. Za prvé, žaludeční, střevní a žlučové sekrece by mohly odpovídat za materiál zabarvení tlustého střeva. Za druhé, ačkoli metody přípravy střev účinně čistí tlusté střevo, jejich účinek na tenké střevo může být skromnější. V obou případech může delší časový interval mezi podáním činidla pro přípravu střev a kolonoskopií představovat špinavé tlusté střevo. Videocapsule nebo enteroskopické studie by mohly být užitečné pro stanovení kvality čištění malého a tlustého střeva s různým načasováním podávání přípravků.

ve Španělsku se PEG-ELS i NaP používají pro kolonoskopii. NaP se obvykle podává stejným způsobem jako v naší studii; nicméně PEG-ELS je podáván většinou institucí den před kolonoskopií, pravděpodobně kvůli obavám ohledně délky průjmu po jeho požití. V současné studii byly kolonoskopie naplánovány od 09:00 do 14:00, a to je pravidlo pro většinu veřejných nemocnic v naší zemi. Ačkoli významné rozdíly nebyly nalezeny mezi různými skupinami, zjistili jsme, že 16,3% osob ve skupině 1 (PEG-ELS ve stejný den) mělo na cestě do nemocnice pohyby střev. Proto by mohlo být rozumné podávat PEG-ELS alespoň o hodinu dříve než v naší studii. I když tyto rané správy bude v rozporu s spánku pacienta, jsme přesvědčeni, že úsilí stojí za to, poskytující kvalitní čistící a diagnostické výnos, a zabránit opakování zkoušek. I když to mohlo být argumentoval, že z pacientovy perspektivy by to mohlo být obtížné spolknout velký objem tekutin, pár hodin před vyšetřením (stejný den), než den předtím, žádný rozdíl v toleranci proměnných byl nalezen mezi skupinami. Naopak, dalo by se říci, že pití střevní prep pár hodin před vyšetřením, namísto předchozího dne, by dopad na pacienta činností během kratší dobu. V této studii byl navíc bisacodyl použit ke snížení celkového objemu PEG-ELS, protože se pro tento účel ukázal jako účinný. Podle našeho názoru se zdá, že pozoruhodně výrazně lepší kvalita přípravy pozorovaná u pacientů připravených ve stejný den ospravedlňuje tuto volbu. Alternativní strategií by mohlo být poskytnutí přípravy střev v endoskopické jednotce, což je běžná praxe v mnoha japonských institucích.

jedním z možných omezení této studie je použití ne validované stupnice pro hodnocení přiměřenosti přípravku střeva. Neexistuje žádný standardizovaný systém pro popis přípravy střeva, a ve skutečnosti většina studií srovnávajících různé metody čištění střev používají non-ověřené váhy. Použili jsme stupnici jako ostatní zaměstnán v předchozích zprávách, ale včetně numerické hodnoty (90%) k popisu průměru slizniční povrch pokrytý kapalinou nebo fekální obsah. Hodnocení kvality navíc provedli dva zkoušející. Přestože by použití ověřené stupnice poskytlo spolehlivější údaje, Nedomníváme se, že by to významně ovlivnilo naši studii.

Kolorektální karcinom je druhou nejčastější příčinou úmrtí na rakovinu ve většině západních zemí, a detekce a endoskopické odstranění polypy tlustého střeva, bylo prokázáno, že snížení výskytu kolorektálního karcinomu. Míra “miss” polypu se zdá být zvláště vysoká pro léze < 10 mm, jak bylo stanoveno tandemovými kolonoskopickými studiemi. Ploché léze představují asi jednu čtvrtinu všech polypů tlustého střeva a mohou být obtížně detekovatelné při kolonoskopii. V této studii, ploché léze byly častěji zjištěny u pacientů léčených PEG-ELS nebo ústní NaP stejný den jako kolonoskopie, kteří dosáhli vyšší míry dobré až vynikající očista střev. Vliv čištění tlustého střeva na detekci polypů byl hodnocen pouze ve dvou předchozích studiích. Harewood et al, v retrospektivní studii zahrnující více než 90 000 kolonoskopických postupů, zjistili, že adekvátní přípravek byl spojen s detekcí malých (≤9 mm) polypů, ale ne větších polypů. V prospektivní multicentrické evropské studii byla detekce polypů jakékoli velikosti, nikoli však rakoviny, závislá na kvalitě čištění. Tato studie představuje první důkaz, že detekce plochých lézí je spojena s kvalitou čištění. I když ploché léze jsou častější u pacientů připravené ve stejný den, žádný významný rozdíl byl zjištěn při ploché neoplazie byla hodnocena; ve skutečnosti nedostatek histologické diagnózy v 17% polypů je potenciální omezení naší studie. 74% plochých lézí s histologickou diagnózou však bylo neoplastických, což je podobné jako dříve hlášené. I když zvýšení detekce malého bytu hyperplastická léze lze očekávat s vysokou kvalitu čištění, je dobře známo, že minutu ploché adenomy může nést vysoký stupeň dysplazie a dokonce i invazivní karcinom; vynikající čistící zdá se tedy žádoucí zlepšit detekci těchto lézí.

častější aplikaci indigokarmínu do skupin užívajících přípravek ve stejný den by mohlo být interpretováno jako další omezení naší studie, neboť bylo prokázáno, že pancolonic aplikaci indigokarmínu s postřikem katétru zvyšuje záchyt malých polypů. Jak je však vysvětleno v části materiály a metody, indigokarmín byl aplikován pouze v případě podezření na plochou lézi a pouze v malém množství na podezřelé oblasti. Na druhé straně častější aplikace indigokarminu u dobře připravených pacientů (ve skupinách 1 a 2) není překvapující, protože chromoendoskopie se používá pouze tehdy, když je sliznice tlustého střeva dostatečně čistá. Proto se domníváme, že účinek indigokarminu nehrál významnou roli při zvýšené detekci plochých lézí ve skupinách 1 a 2 v naší studii.

nicméně výsledkem skutečného zájmu by byla detekce plochých adenomů spíše než plochých lézí obecně. Vliv načasování přípravy střev a kvality čištění tlustého střeva na detekci ploché neoplazie by měl být hodnocen v budoucích rozsáhlých randomizovaných studiích, které jsou pro tento účel dostatečně napájeny. Je třeba zjistit význam dalších faktorů, které se pravděpodobně podílejí na detekci plochých lézí, jako je odbornost endoskopisty a použití chromoendoskopie.

kromě vynikající přípravy střev vyžaduje detekce plochých lézí vysoký index podezření endoskopem včetně specifického výcviku v jejich detekci. Ve skutečnosti bylo toto tvrzení také prokázáno v naší studii. I když čtyři zúčastněné endoscopists sdílí podobný počet prozkoumaných pacientů v každé skupině, endoscopist 1, kteří měli další školení v chromoendoscopy a tv s plochou detekce lézí, identifikovali podstatně více ploché léze, než ostatní. Základní techniky pro detekci, interpretaci a léčbu plochých lézí by měly být součástí výcviku v kolonoskopii. V této studii byly obě metody přípravy dobře snášeny a v tomto ohledu jsme nezjistili žádný rozdíl, i když jiné studie ukázaly, že NaP je lépe tolerován kvůli jeho menšímu objemu. V nedávných studiích však bylo množství perorálních tekutin s NaP zvýšeno (až na 3, 8 litru), aby se zabránilo hydroelektrolytickým poruchám.

závěrem tato studie ukazuje, že kvalita čištění tlustého střeva je významně zlepšena, když je přípravek (buď PEG-ELS nebo NaP) podán několik hodin před kolonoskopií. Ačkoli nebyl zjištěn žádný celkový rozdíl v počtu detekovaných polypů, ploché léze byly častější u pacientů léčených přípravkem ve stejný den. Zdá se, že výcvik endoskopisty v detekci plochých lézí ovlivňuje jejich detekci. K určení dopadu kvality přípravy tlustého střeva na detekci ploché a vyčnívající neoplazie jsou zapotřebí větší prospektivní studie.