Uzavření kolostomii: jak se vyhnout komplikacím | Jiotower

Diskuse

uzavření Kolostomie je rutinní zákrok prováděný často u dětských lékařů po celém světě. Jedná se o volitelný postup, který se považuje za snadný, reprodukovatelný a s minimální nebo žádnou morbiditou. Přesto literatura naznačuje, že tento postup může být stále zdrojem významných komplikací, včetně smrti. Kvůli těmto skutečnostem a velmi dobrým výsledkům, se kterými se setkáváme v naší sérii, jsme se rozhodli sdílet naše rutiny a chirurgickou techniku, kterou používáme během postupu uzavření kolostomie.

ze všech rutin a technických kroků, které sledujeme, nevíme, které z nich jsou zásadní a které nejsou tak zásadní. Víme jen, že podle těchto rutiny, jsme neměli jediný případ infekce rány, absces, hematom, serom, nebo dehiscence rány nebo anastomózy.

Zavlažování proximální stomie den před operací, jakož i podávání pouze čiré tekutiny ústy, může nebo nemusí přispívat na naše výsledky; někdy, v průběhu operace, najdeme zcela čisté proximální stomie vzhledem k tomu, že jindy jsme najít stolice, ale výsledky jsou stejně dobré v obou případech.

Během prvních několika let, jsme podáván erythromycin ústy našich pacientů, jak je popsáno v literatuře jako doplněk pro střevní přípravy . Vyvolalo to časté zvracení, a proto jsme ho přestali používat.

něco podobného se stalo s použitím profylaktických antibiotik. Na začátku naší série jsme podávali ampicilin, gentamicin a klindamycin; následně jsme přešli na ampicilin, gentamycin a Flagyl; a v poslední době používáme cefalosporin a Flagyl. Všechny tyto změny byly výsledkem doporučení infekčního oddělení nemocnic, kde jsme pracovali. Dosud, nezaznamenali jsme žádný rozdíl v naší míře infekce.

na druhé straně máme pocit, že naše operační rutiny jsou velmi důležité pro dosažení našich výsledků.

připravíme kůži betadinem a alkoholem a zabalíme proximální stomii gázou impregnovanou betadinem. Operační pole je imobilizováno plastovou rouškou. Tento poslední manévr je podle nás velmi důležitý. Byli jsme ohromeni vysokou frekvencí hrubé kontaminace operačního pole, ke které dochází, když ručníky, které obklopují operační oblast, nejsou fixní. Viděli jsme to opakovaně při pozorování operací prováděných ostatními nebo dokonce na snímcích prezentovaných na schůzkách. Hrubá kontaminace je snadno viditelná; ale navzdory tomu někteří chirurgové to ignorují.

důrazně doporučujeme používat koagulace koagulovat a řezací proud snížit, to se může zdát zbytečné zmiňovat, ale mnoho lékařů použít buď koagulace nebo směs aktuální pořád. To, jak se domníváme, způsobuje nadměrné pálení, které může zanechat poškozenou tkáň, což přispívá k proliferaci bakterií. Trávíme značný čas provedení pečlivý selektivní hemostázy, což má za následek krevní ztráty obtížné kvantifikovat, protože jsou minimální.

existuje několik článků, které naznačují, že jednovrstvá anastomóza střev je stejně dobrá jako dvouvrstvá . Nicméně, jsme udělali zajímavé pozorování: během nemocnosti a úmrtnosti setkání, když jsme se dozvěděli o anastomotická únik nebo dehiscence, které se vyskytly u pacientů, kteří podstoupili jednu vrstvu střevní anastomózy; často při popisu sekundární operace, dvouvrstvý anastomózy byl použit.

bohaté zavlažování peritoneální dutiny, stejně jako každé z vrstev rány, věříme, že je také důležité.

jednovrstvý uzávěr břišní stěny s běžícím stehem je módní, rychlý a snadný. Cítíme však, že produkuje více bolesti; je kosmeticky nežádoucí a náchylnější skončit v vykuchání. Opět při morbiditě a úmrtnosti, kdykoli dojde k dehiscenci rány, se zdá, že během sekundární operace se používají přerušené stehy.

kromě zavírání jednotlivých vrstev břišní stěny samostatně, klademe zvláštní důraz na vymazání všech prostorách, jsme blízko Scarpa fascii s přerušeným stehů a použití další vrstvu stehy pro dermis ke snížení napětí mezi kůží hrany, což umožňuje pro bezpečnější uzavření, a aby se dosáhlo lepší kosmetické jizvy.

Jsme nyní přesvědčen a souhlasím s ostatními, že nazogastrickou sondou je zbytečné ve většině případů, když čistý provoz bylo provedeno s minimální střev manipulace a bezkrevné pole .

problém incizní kýly byl zjištěn měsíce po operaci a představuje nedostatek uzavření jedné z vrstev rány. Tohle je předcházet komplikace a posílila naše přesvědčení, že je nutné věnovat pozornost na všechny kroky a detaily operace.

ve většině případů, kdy uzavřeme kolostomii, najdeme velikostní rozpor mezi proximálním a distálním střevem. Čím větší je nesoulad, tím je postup technicky náročnější. Snažíme se, ve většině případů, provést end-to-end anastomózy, nicméně, když velikost rozdíl je větší než 4:1, jsme raději end-to-side anastomózy, které funguje stejně dobře a je technicky jednodušší provádět (Obr. 6).

je dobře známo, že velikost rozdílu je dramatičtější, delší čekací doba s kolostomií otevřít. Operovali jsme několik pacientů, kteří měli otevřenou kolostomii deset let. Rozdíl velikosti V tomto typu případu může být až 10:1, s distálním mikrokolonem. V jednom z těchto případů, anastomóza fungovala, ale otevření trvalo delší dobu, než obvykle.

v poslední době, když jsme konfrontováni s tímto druhem technické výzvy, používáme techniku, kterou jsme považovali za užitečnou v případech atrézie tlustého střeva, ve které je rozdíl velikosti dramatický. Technika spočívá v provedení anastomózy typu end-to-side plus stomie typu okna vytvořeného asi 5-10 cm proximálně k anastomóze (obr. 6). Během prvních několika pooperačních dnů je vidět velký fekální výstup oknem; nakonec se výstup snižuje a množství stolice procházející střevem po proudu se zvyšuje, dokud se okno nezavře, anastomóza je účinná a mikrokolon roste.