Konkurence ve zdravotnictví: dobrá, špatná nebo ošklivá? | Jiotower
organizace zdravotní péče je předmětem debaty po velmi dlouhou dobu. Existuje mnoho aspektů debaty, ale jedním z nejintenzivnějších argumentů je vhodná role konkurence na trzích zdravotní péče. Nároky jsou na každém konci spektra: někteří vidí konkurenci nemá místo v oblasti služeb zaměřených na ochranu sick1; a jiní, že konkurence je lékem na nadýmání, neefektivní služby a dokonce i “zachraňuje životy.”2,3 Vzhledem k tomu, jak různé modely, působící mezi zemí a také pravidelné změny, které se vyskytují v zemích, kde konkurenční síly jsou v době, ve prospěch a jindy ne, to je možná překvapivé, že jsme nezdá se, že mají dostatek důkazů, ze srovnání různých postupů, usadit se této rozpravy. Existují alespoň 2 důvody pro toto: Za prvé, “konkurence ve zdravotnictví” je široký pojem, který dostatečně nezachycuje mnoho variací a významů tohoto pojmu; za druhé, i když je pečlivě definováno, hodnocení dopadu hospodářské soutěže není zdaleka jednoduché. Tyto body považuji dále níže.
Z jednoduchého ekonomického pohledu, konkurenční je trh, na kterém kupující a prodávající se spojily v exchange vztah a pokud by to byla “dokonalá” na trhu, vykazuje určité charakteristiky, teorie předpovídá, že by poskytovat ty nejlepší možné výsledky jak pro kupující a prodávající. Ve skutečnosti, dokonce i nejhorlivější zastánci konkurence je nepravděpodobné, že tvrdí, že omezující podmínky, za kterých tyto výsledky jsou dosaženy, bude existovat ve zdravotnických trzích, které se vyznačují vážnými nedostatky, nebo “selhání” (jako kupující nemožnost určit kvalitu), a tak to již dlouho held4, že zdravotní péče téměř všude, je poskytována v rámci regulovaných trzích, někdy se nazývá “kvazi-trzích.”Proto, debata je o stupeň hospodářské soutěže, jakož i stupeň regulace (z centrální, federální, regionální nebo místní vlády), které bude vyrábět nejlepší výsledky, spíše než mezi soutěže versus žádná konkurence.
až příliš často, argumenty jsou zastíněny tendenci srovnávat konkurenci se soukromým sektorem/privatizace a nedostatek konkurence se veřejný sektor. Věci se ještě více zamotají, když financování a poskytování zdravotní péče nejsou posuzovány samostatně. Existuje mnoho způsobů, jak analyzovat roli konkurence, ale začíná s financováním, zatímco mnoho systémů pojištění poskytována na národní, místní nebo společné pojistitele (single-payer systém), některé systémy zdravotní péče fungují s více a konkurenčních pojišťoven, dokonce i tam, kde takové pojištění je povinné. V některých případech, například Nizozemsko a Švýcarsko, míra skutečné hospodářské soutěže je zmírněna vládním nařízením; a v jiných, i když existuje více pojišťoven v provozu, příslušnost k jednomu z nich není věcí individuální volby, ale je určena jinými faktory, jako je profesní status. Spojené Státy jsou významné z hlediska provozní konkurenčním trhu pojištění (mimo Medicare a Medicaid), ale tam je také malý počet dalších zemí, které umožňují, aby pojišťovny soutěžit o podnikání občanů, přičemž některé země mají více než 5 možností, ze kterých si občané mohou vybrat. Některé země (např. Irsko) mohou směřovat k více systémům plátců.5 V nízko – a středněpříjmových zemích (LMIC), debata o financování strany je soustředěn více po finanční ochranu a v hledání univerzální pokrytí existuje mnoho možných konfigurací, které zahrnují soutěže, do jednoho stupně nebo jiný.6
potenciální přínosy konkurenčních pojišťoven závisí na klíčových rysech trhu zdravotní péče, včetně míry, do jaké pojišťovny soutěží o zákazníky – což může v zásadě snížit pojistné; a také do jaké míry mohou ovlivnit nabídku trhu – což může snížit ceny a zlepšit kvalitu, pokud struktura trhu podnítí tlak kupujících na poskytovatele. Nicméně, dokonce i mezi méně regulovaných trzích, tam je obecně stupeň kontroly a nařízení vykonává nad (o) úroveň pojistného, která může být účtována (nebo faktory, kterými se řídí diferenciální poplatky vyrobeny na konkrétní skupiny); a (b) obsah balíčku výhod (obvykle, pokud jde o minimální dávky).7 Nařízení je zaměřena na střežení proti selhání trhu a v pojistitel na trhu, faktory, nedokonalé informace, morální hazard a nepříznivý výběr jsou zvláště relevantní problémy.
konkurence v poskytování zdravotnických služeb je relevantní pro mnohem širší škálu zdravotnických systémů po celém světě, ale to, co to znamená, není vždy jasné. Za prvé, není synonymem pro soukromý sektor ustanovení, jak je to možné, vytvořit konkurenční podmínky mezi veřejnými poskytovateli, tedy “vnitřní trh”, vytvořené v anglické Národní Zdravotní Služby (NHS).8 v takových systémech měly některé potenciální výhody hospodářské soutěže (např. ostřejší zaměření na náklady a kvalitu) plynout ze skutečnosti, že poskytovatelé soutěžili o zakázky od kupujících/komisařů. Zadruhé, poskytovatelé v soukromém vlastnictví mohou být veřejně financováni a mohou působit v konkurenci s poskytovateli ve veřejném vlastnictví. Zatřetí, konkurence není vždy čistě cenová; například, zavedení pevné tarify/ceny v NHS stále povoleny pro soutěže na necenové aspekty péče, stejně jako dávat to větší roli, aby se spotřebitelé při stimulaci hospodářské soutěže prostřednictvím cvičení na výběr, nad kterým poskytovatel se jít na některé typy péče. Začtvrté, vlastnosti mnoha zdravotnických systémů často brání míře, v jaké může na trhu existovat konkurence, tj.; a místo toho je často více o poskytovatelé soutěží na trhu (nebo dělat trhy sporná), tj, snaží se vyhrát podnikání komisaře, kde je možné mít pouze jeden nebo velmi málo poskytovatelů služby, provozní. Ve všech těchto trhů, regulace poskytovatelů bude existovat v nějaké formě nebo jiné a v poskytovatele na trhu otázky týkající se ochrany občanů (např, proti zvyšování cen nebo kvality skimping), stejně jako ochrana proti nákladné nadměrné kapacity nebo duplikace v ustanovení, jsou zvláště vhodné.
jednoduchá dichotomie mezi konkurenční a nekonkurenční trhy dostane v cestě pochopení nuance reality většiny zdravotnických systémů, které nemají tendenci být na konci těchto extrémů. Složitost a rozmanitost konkurenčních trzích může být jeden z důvodů, proč důkazy o jejich dopad, i když hojné, je často konfliktní a non-zobecnitelné mimo konkrétní kontext, ve kterém hodnocení proběhlo, možná vysvětluje, proč tam jsou takové různé názory na úlohu konkurence. Kromě toho shromažďování spolehlivých důkazů o dopadu hospodářské soutěže brání nedostatek robustních hodnotících rámců při provádění politik. Tím pádem, důkazy týkající se anglického NHS, který v různých dobách viděl prvky hlavně zavedené soutěže na straně nabídky, jsou smíšené, sporné a pravděpodobně použitelné pouze v zemích s podobnými systémy zdravotní péče. Například, důkazy vztahující se k pozdějších fázích reformy (po roce 2000) je důležité na trzích, kde jsou ceny stanovené regulátorem, a hlavní důraz byl na tom, zda soutěž za těchto okolností má v řízené kvalitě. Studie, které mají silné metodické návrhy ukazují, že oblasti s vyšší soutěž měli méně úmrtí na infarkt myokardu, a proto jsou interpretovány jako signál zlepšení kvality.9,10 Hodnocení důkazů z období, kdy tam byla i cena a kvalita konkurence v NHS, navrhli, tam je podstatný důkaz, že tam byl buď malý vliv na kvalitu, nebo dokonce, že i když pozorovatelné kvality měřeno ukazateli, jako jsou čekací lhůty, zlepšit, non-observable opatření, jako jsou nemocnice úmrtnosti, byly nepříznivě ovlivněny.11 Mnoho důkazů týkajících se ceny, soutěž pochází ze Spojených Států, a zatímco tam je důkaz navrhnout, že kvalitní mohou skutečně trpět pod takový režim, proto často zastávaný názor, že hospodářská soutěž je “špatné”, podrobné recenze literatury znovu odhalit poměrně smíšený obraz.12,13 To je obzvláště obtížné zobecnit na LMIC ze zkušeností konkurenční zdravotní péče trhy v Evropě a Spojených Státech, z toho důvodu, že implementace je tak specifické pro systémy zdravotní péče. V LMIC se debata často soustředila na roli soukromého vlastnictví poskytovatelů, spíše než konkurence sama o sobě, protože soukromé poskytování je v mnoha částech Afriky a Asie velmi běžné.14 Opět důkaz o výhody – pokud jde o řadu faktorů odrážející výkon – soukromé versus veřejné poskytovatelů je spíše smíšené, s žádné pevné závěry drawn15,16 ; a s důkazy o tom, že tam jsou výhody a nevýhody systémů s převážně veřejné a soukromé systémy, v Lmic.17 ačkoli však soukromé vlastnictví často jde ruku v ruce s konkurenčním prostředím založeným na trhu, není synonymem hospodářské soutěže, protože takové trhy mohou být vysoce regulovány. V mnoha Lmic zejména nařízení je často nerovnoměrný v praxi a vedlo některé komentátory k závěru, že mnoho selhání trhu, které mohou omezit roli konkurence ve zdravotnictví – především nedostatečná dostupnost informací o kvalitě a nedostatečné manažerské dovednosti nutné – jsou často obzvláště patrné v LMIC.18 ostatní jsou optimističtější a vidí větší potenciální úlohu tržních mechanismů při zlepšování efektivity ve vyspělých a rozvíjejících se ekonomikách, včetně konkurence mezi pojišťovnami a mezi poskytovateli.19
to vyvolává další důležitou otázku v rozpravě, kterou je mechanismus, kterým může hospodářská soutěž přinést výhody v souvislosti se zdravotní péčí. Hodně z zaměření je na roli pacientů cvičení na výběr o tom, kde se jim dostane péče, a proto argument je, že v případě, že nejsou placení přímé ceny, které reagují na signály o necenové aspekty nabízených služeb, a proto jejich chování může řídit až celkovou kvalitu.20 to může platit pouze tam, kde mají pacienti přímou volbu poskytovatele a kde existuje konkurence na trhu – například volitelná péče v systému NHS. I když někteří tvrdí, že řízení kvality jeden aspekt péče nabízené poskytovatelem, může mít také pozitivní dopad na kvalitu poskytovatele plošně,21 a opravdu jiní zkoumali zlepšení “kvality řízení”, které vznikají v důsledku konkurenčních tlaků, což potenciálně dopad na všechny nemocnice aktivitu.22 v Opačném případě, mechanismus funguje prostřednictvím agentů pacientů (komisaři, pojišťovny) volba výkonu jejich jménem a řízení firmy (na trhu, nebo na trhu) pouze na ty, kteří nabízejí službu, že je hodnota za peníze, pokud jde o cenu (tam, kde ceny nejsou pevné) a/nebo kvalitě.
je patrné, že většina diskusí a důkazů o konkurenci zdravotní péče na straně nabídky se točí kolem nemocničního sektoru.13 Zatímco takové péče je samozřejmě významným prvkem poskytování zdravotní péče, to může dobře být v případě, že podmínky nejvíce přístupný na konkurenčních trzích existovat více často v jiných odvětvích, jako je komunitní péče, tam, kde jsou potenciálně méně obavy o otázkách, jako jsou úspory z rozsahu a vysoké vstupní náklady. Opravdu, toto zdůrazňuje, že klíčovou otázkou při posuzování role soutěž – debata by měla být méně o tom donekonečna diskutovat o tom, zda je “dobré” nebo “špatné”, a o vymezení okolností, za kterých to může fungovat dobře a povaze překážek, které vznikají v jiných kontextech. Ovlivňující faktory jsou složité a rozmanité, včetně otázek souvisejících se stranou poptávky, například zda jsou pacienti ochotni cestovat za účelem získání služby; technické otázky související s náklady na poskytování služeb, jako je existence úspor z rozsahu a rozsah a stupeň volnou kapacitu, která může být tolerována, a zmírnit tím, které informace o službách a kvalitě mohou být přístupné a interpretován (u pacientů, nebo jejich agent). Některé výzkumy se zaměřily na definování “rámce proveditelnosti hospodářské soutěže”, proti kterému lze testovat potenciál hospodářské soutěže pro konkrétní službu.23 Tedy služby jako komunitní péče o duševní zdraví může vykazovat vlastnosti, které dělají to mnohem přístupnější vyplývající výhody v konkurenčním prostředí, než poskytování velké trauma služby, například.
postoj k vhodnosti hospodářské soutěže ve zdravotnictví je také politickou a kulturní záležitostí, která souvisí s hodnotami, které jsou vlastní zdravotnickým systémům různých zemí. V některých souvislostech může být jakákoli konkurence vnímána jako “příliš mnoho” a jako signál plíživé “privatizace” a demontáže draze milovaných veřejných systémů. V jiných je zavedení hospodářské soutěže vítáno jako potenciální mechanismus pro zlepšení efektivity a produktivity a zlepšení zdraví obyvatelstva. Skutečnost, že soutěž může být viděn jako “problém” a “řešení” je údaj o zásadní roli kontextu, v chápání potenciální tržní síly ke zlepšení systému zdravotní péče.
