Závažné komplikace z plané neštovice u hospitalizovaných dětí ve velké BRITÁNII a Irsku | Jiotower

Diskuse

Tato studie potvrzuje, že závažné komplikace z plané neštovice, včetně smrti, i nadále se vyskytují ve velké BRITÁNII a Irsku.

pomocí aktivní dohled mezi všemi poradce, pediatry, měli jsme zajali drtivá většina vážné plané neštovice případy splňující definici případu mezi hospitalizované děti. Použití následných dotazníků znamenalo, že jsme byli schopni lépe kategorizovat případy jako závažné a zachytit více informací, než bylo dříve k dispozici prostřednictvím rutinních záznamů. Získané údaje jsou však minimálními odhady, protože i přes extrémně vysokou míru odezvy u karet (92,3%) a dotazníků (92,5%) mohlo dojít k nedostatečnému zjištění v neznámé míře.

Tato studie nemohla zahrnuty údaje o všech varicella hospitalizace, protože to by bylo nezvládnutelné s metodikou, pro které BPSU určuje hranici kolem 300 případů ročně. Bylo proto nutné omezit zjišťování na závažné případy. Zpočátku jsme uvažovali o dosažení tohoto limitu omezením studia na přijetí na JIP/HDU. Nicméně, to bylo rozhodnuto, že jako JIP/HDU kritéria pro přijetí se liší podle umístění a postel dostupnost, tohle by mohl být markerem řízení praxe, spíše než závažnost, a zachytit jen některé případy. Ve skutečnosti bylo na JIP/HDU přijato pouze 27 (24%) zjištěných případů. Proto jsme se rozhodli specifikovat, které klinické projevy by byly považovány za závažné komplikace. To dalo jasná kritéria pro zařazení, ale mohlo vyloučit další prezentace považované za stejně závažné. Ve skutečnosti 28 z počátečních zpráv (15%), zatímco hlásilo skutečné komplikace varicella, nesplnilo definici případu. Tyto zahrnoval prezentace celulitida, absces nebo osteomyelitidy v nepřítomnosti bakteriemie, mozkové myokardu, akutní selhání ledvin, varlat, idiopatická trombocytopenická purpura, mrtvice a ataxie nevyžadující hospitalizaci. Je třeba zdůraznit, že většina dětí přijatých do nemocnice ve velké BRITÁNII a Irsku v důsledku neštovic nebude mít splněny našem případě definice. Takové děti často vypadají, že mají sekundární bakteriální infekce, kožní léze, která se projevuje horečkou a celulitida, přesto zřídka mají pozitivní krevní kultury nebo splňují kritéria pro syndrom toxického šoku nebo nekrotizující fasciitida.

jednalo se o první aktivní prospektivní epidemiologickou studii planých neštovic ve Velké Británii nebo Irsku. Předchozí studie ve Velké Británii používaly retrospektivní analýzu rutinních nemocničních záznamů. Nejnovější studie zjistila celkovou míru hospitalizace 16,17 na 100 000 dětí ve věku 0-14 let,3 s nejvyšší mírou mezi 0-4 roky (38 .7/100 000), klesá téměř 10krát u dětí ve věku 5-14 let (4,6/100 000). To se porovnává s celkovou sazbu o 0,82/100 000 pro závažné komplikace v naší studii u dětí ve věku 0-15 let, s důrazem na skutečnost, že většina hospitalizací pro varicella by neměl být zajat našem případě definice, a to především proto, že byly méně závažné. UK varicella úmrtí byly hlášeny dříve, od rutinních statistik, v průměru 4 (1991-2000),3 4.7 (1995-97),6 nebo 8.5 (1967-1985)8 úmrtí ročně dětí ve věku 0-14 let. Naše číslo šesti úmrtí, včetně jednoho nitroděložního úmrtí, je v tomto rozmezí. Nižší čísla jsou za poslední roky, což může odrážet širší využití profylaxe při vysoce rizikových kontaktech a/nebo dřívější léčbě vysoce rizikových případů. Imunosuprese byla citována pro 23% dětských úmrtí v rané studii, 8 ve srovnání s jedním (20%) našich postnatálních úmrtí.

mezinárodně existují dvě nedávné aktivní, prospektivní studie využívající metody podobné našim. Studie německé pediatrické sledovací jednotky zjistila ekvivalentní míru závažných komplikací (0.85/100 000 dětí),9 i když v případě definice odlišné, neboť je považován pouze neurologické, bakteriální superinfekce a hematologické komplikace nad určité prahové hodnoty, kritéria a vyloučeny imunokompromitovaných dětí. Pozoruhodně, tato studie nezaznamenala žádná úmrtí, navzdory tomu, že v Německu byly v tomto roce hlášeny tři úmrtí prostřednictvím rutinních statistik.9 Tato úmrtí však nemusela splňovat definici studovaného případu. Autoři také uváděli mnohem nižší míru následků při vypouštění (4%), ale opět to může být způsobeno rozdíly v definicích. Podobná studie byla také provedena Švýcarskou Dětských Kontrolní Jednotky a odhadované celkové varicella hospitalizace 5.9/100 000 u dětí ve věku 0-16 let. Nebylo však možné určit míru specifických komplikací a úmrtí, protože údaje o planých neštovicích a herpes zoster nebyly odděleny.10

kromě výše uvedeného, existuje mnoho dalších, především retrospektivní studie, které zpráva plané neštovice komplikace, především pro všechny hospitalizované případy, bez ohledu na závažnost. Výsledky naší studie jsou obecně shodné s těmito zprávami, i když, co se týče výše, přímé srovnání je často obtížné vzhledem k rozdílné případě zjištění, případ definice, kritéria pro zařazení a vyloučení, klasifikace, komplikace typy, a nedostatek populace sazby. Přehled literatury však ukazuje, že náš střední věk 3 let je v mediánovém rozmezí 2,8–4,3 let.11,12,13,14,15,16,17,18 je obtížné porovnat prevalenci rizikových faktorů u dětí s komplikacemi, z výše uvedených důvodů, zejména pokud některé studie vyloučeny imunokompromitovaných dětí. Srovnání specifických komplikací je také obtížné, protože téměř každá studie přijala různé klasifikační metody. Například pneumonie může být klasifikována jako infekční nebo respirační komplikace. Některé studie navíc uváděly údaje o bakteriální, virové a specificky varicella pneumonii odděleně, zatímco jiné, jako my, je od sebe nerozlišovaly. Bylo však možné porovnat míru encefalitidy přímo s těmi v amerických retrospektivních a německých prospektivních studiích, u nichž byla čísla podobná.9,19 Jiné studie z Turecka a Švýcarska uvádí vyšší encefalitida sazby (o 0,6/100 000 (95% CI 0.37 0,97) a 0.54/100 000 (95% CI 0,29 v 1.0) u dětí ve věku méně než 16 let, respektive).13,20 mohli bychom také porovnat míry ataxie, které byly v naší studii přibližně pětkrát až sedmkrát nižší než ty, které byly dříve hlášeny.13,19,20 to může být proto, že jsme zvažovali pouze hospitalizované případy a přesná definice případu pro ataxii nebyla specifikována. Míra nekrotizující fasciitidy v naší studii byla přibližně dvakrát vyšší než v nedávné německé prospektivní studii.9 měli jsme nulovou míru Reyeova syndromu, v souladu se čtyřmi dalšími nedávnými studiemi.9,13,16,18,21 To je na rozdíl od dřívějších studií, pro které byly hlášeny případy,8,19,20,22,23,24,25,26 a může dobře odrážet úspěšnost strategií v oblasti veřejného zdraví v prevenci aspirin použití u dětí. Naše studie identifikovala tři případy novorozeneckých planých neštovic (0, 40 / 100 000 živě narozených; 95% CI 0, 12 až 1, 13). Toto číslo se zdá být velmi nízké ve srovnání s nedávnou studií australské jednotky pro pediatrický dohled (5, 8 / 100 000; 95% CI 4,3 až 7, 8). Nicméně, tato studie se považují všechny případy, u kojenců ve věku méně než 1 měsíc, zatímco naše studie uvedené perinatální infekce. Nicméně, i když pouze děti, jejichž matky byly infikovány během 1 týdne před nebo po narození byly považovány za, Australský sazba zůstala mnohem vyšší (o 3,9/100 000; 95% CI 2.7 5.6).27 důvody našich nižších sazeb jsou nejasné, ale mohou zahrnovat odlišnou epidemiologii a klima, klinickou praxi a vzorce podávání zpráv.

jedno z úmrtí hlášených v naší studii bylo u dítěte s HIV. Vysoká úmrtnost na plané neštovice u pacientů s HIV není typická, jiné studie uvádějí jen málo úmrtí.28,29 nicméně, fulminantní plané neštovice se souběžným cytomegalovirem prezentovány s HIV u tohoto jedince.

naše zjištění vysokého podílu případů s infekčními komplikacemi je podobné jako u jiných studií.9,10,11,12,13,16,18,19,20,21,22,23 zejména došlo v poslední době k obavám z relativně vysokého počtu invazivních infekcí streptokoků skupiny a, 30, jak bylo zjištěno v naší studii.

Pro většinu dětí v této studii, je jasné, proč varicella prezentovány tak přísně. Velká většina neměla žádné základní zdravotní stavy. Je možné, že variace kmene mohla hrát roli, ale studijní mechanismus neumožnil sběr virového materiálu pro genetickou analýzu k testování této hypotézy. Studie jinde, včetně Severní Ameriky, Evropa a Austrálie, shromáždili, nebo mají za cíl shromáždit, virologické vzorky k řešení otázek variability viru a úniku vakcíny, v souvislosti se závažností onemocnění.31,32

většině případů bylo potenciálně možné předcházet očkováním zúčastněných jedinců, to znamená, že se vyskytly u imunokompetentních dětí starších 12 měsíců. Dále, studium jinde ukázaly, že, i když pouze dílčí populace příjmu vakcíny proti planým neštovicím, podstatné stádo imunity může být dosaženo, rozšíření ochrany neočkovaných dětí ve věku méně než 1 rok.33 nezjistili jsme žádné další vysoce rizikové skupiny, které by mohly být kandidáty na selektivní imunizaci. Univerzální očkování by proto bylo jedinou realistickou možností, jak zabránit závažným komplikacím a úmrtím, protože jen málo, pokud vůbec nějaké, by mohlo být podle současné politiky Spojeného království identifikováno jako potenciálně předejít. Rozhodnutí o univerzálním očkování proti planým neštovicím jsou však složitá a ve Velké Británii byly vyjádřeny dvě konkrétní teoretické obavy.34 za Prvé, existují obavy, že zavedení všeobecného očkování vakcínou proti planým neštovicím by mohlo způsobit epidemiologický posun s věkem varicella případech zvyšuje, což vede k celkově zvýšená míra komplikací. Za druhé, protože přenos viru ve Společenství by se po zavedení vakcíny snížil, mohlo by to způsobit zvýšení herpes zoster u starších osob v důsledku slábnoucí úrovně imunity. K řešení těchto obav se očekávají dlouhodobé údaje ze zemí, které se již pustily do všeobecného očkování. Některé předběžné údaje z jedné studie v USA ukazují, vysoce významný nárůst (90%) ve zoster následující vakcíny‐související pokles planým neštovicím,35 i když je to v rozporu s další velká americká studie, která neuvádí nárůst.Objevují se také pozitivní údaje o účinnosti a bezpečnosti vakcíny zoster pro seniory.37 vakcína proti herpes Zoster by mohla potenciálně zmírnit výše uvedené problémy, by k nim došlo, kromě toho nabízí ochranu proti re‐aktivován varicella zoster infekce.