Pokud se Chystáte udělat Torakotomie…udělat Véčko

18. dubna 2019

Pokud se Chystáte dělat Torakotomie…udělat Véčko

Každý nyní a znovu někdo vyvolává otázku na sociálních médiích o resuscitační torakotomie. Jaké jsou indikace (máme VÝCHODĚ pokyny pro to), jaká jsou rizika (zvýrazněno v této důležité posledních papír), a samozřejmě, zda JE nebo chirurgický zákrok, měl by to dělat na úrazovce (hádejte co – je to v osnovách pro oba obory).

to není smysl tohoto příspěvku. Tento příspěvek je o tom, jak si myslím, že vy, jako lékař urgentní medicíny (EP), pracující v systému, kde váš chirurg není interní, ale je k dispozici v přiměřeném množství času, by měl pokračovat, když čelíte pacientovi, který splňuje indikace. Prošli jste algoritmem HOTTT(T) A nyní jste v tom konečném ” T ” – musíte otevřít hrudník.

myslím, že technika, kterou používáte, je důležitá. Jako EP, torakotomie, je vzácná událost, že je extrémně vysoká-adrenalin, vysoké kognitivní zátěže situaci, a proto by sis měl dát (a co je důležitější, váš pacient) nejlepší možnost vidět a opravit, co můžete. A to znamená udělat véčko torakotomii.

véčko říkáte?

véčko torakotomie zahrnuje řez rozšiřuje po celé přední části hrudníku (zrcadlení ten pro obvyklé levý anterolaterální torakotomie). Po očkování pomocí podkožních tkání, mezižeberní svaly a hrudní kosti, hrudní stěny se zvedl (jako otevření véčko), což umožňuje vystavení nitrohrudní orgánů a cév.

výuka je pokračovat v véčku, pokud máte podezření na zranění pravého hrudníku. Tak proč to obhajuji jako pohotovostní lékař? Expozice. Zatímco levý anterolaterální přístup je nejběžnější používané techniky v USA (a to je přijatelné), zobrazení se dostanete je omezená a přístup ke všem důležitým patologie může být obtížné pro ty, kteří nemají působit na truhly na pravidelném základě.

, Když děláte to poprvé nebo podruhé ve své kariéře, potřebujete být schopni vidět, co potřebujete vidět, a véčko poskytuje mnohem lepší expozice z věcí, které můžete případně zasáhnout, než levý anterolaterální přístup.

ale čas je podstatný!

klíčem k řízení traumatického zatčení je rychlost-čím delší je doba zatčení, tím horší je výsledek, že? Takže je logické, že otevření celé hrudi (véčko) by trvalo dvakrát déle než otevření poloviny.

možná ne. Dvě studie porovnaly čas otevření hrudníku porovnáním obou technik a zjistily, že k provedení obou postupů trvalo chirurgické i nechirurgické lékaře současně. Kontrola simulované rány se ve skutečnosti ukázala jako subjektivně jednodušší a rychlejší, když byl použit řez véčko.

tak co mám dělat dál?

Pojďme udělat krok zpět – jak jsem se zmínil, existuje potenciální riziko pro proceduralist, zatímco dělá tento postup, tak prosím, aby jste na sobě vhodné osobní ochranné vybavení.

jsem také velkým zastáncem zjednodušeného ed specifického torakotomického zásobníku, pokud je to možné ve vaší resuscitační místnosti. Tradiční sady vyzvednuté Z nebo jsou příliš těžkopádné a při otevření způsobují zbytečný zmatek (a zpoždění). Promluvte si s lidmi odpovědnými za poskytování sterilních zásob ve vaší nemocnici-možná budete schopni vyvinout jednodušší zásobník, který se při otevření nepřidá k vaší kognitivní zátěži.

OK, jsem připraven…pojďme (krok za krokem)

1. Jako součást své trauma zatčení algoritmus, pacient by měl být intubován a měli bilaterální thoracostomies (ve 4. nebo 5. mezižebří, střední axilární čára). Pokud není návrat z oběhu, a máte právo pacienta, správná indikace, správný systém, a správné nástroje, je čas otevřít hrudník.
2. Pamatujte si, jak je to pád, postup, úplné sterility není prioritou – ve skutečnosti akt házení betadine přes hrudník bude pravděpodobně jen dělat věci více kluzké pro vás.
3. pomocí skalpelu s 10 lopatkami spojte bilaterální torakostomie. Proveďte počet řezů; prořízněte kůži a podkožní tkáň až k mezižeberním svalům. Zkuste zůstat v jediném mezižebří. Možná budete muset prodloužit řez bočně, ale pokud tak učiníte, nezapomeňte jít přímo dolů na postel, ale rozšířit se do axil.

1. pomocí těžkých nůžek prořízněte mezižeberní svaly směrem k hrudní kosti. Abych ochránil plíce, obvykle vložím nejprve dva prsty a pak ruku do řezu, tlačí plíce pryč, zatímco mi řeže ruku.
2. hrudní kost je další struktura se dostat přes – můžete použít těžkých nůžky, trauma nůžky, Lebsche nůž nebo pilku. Myslím, že první dva jsou mnohem známější pro pohotovostního lékaře a docela efektivní. Budete také řezání přes spodní prsní tepny, když to uděláte, ale můžete se vypořádat s těmi, poté, co jste obnovili oběh.
3. Nyní, když jste přes hrudní kost, zvedněte hrudní stěnu (véčko) a vystavte hrudní orgány. Umístěte rozmetadlo žeber tak, aby vám to nebylo v cestě (ruční klika a dlouhá kovová tyč by měla být boční) a otevřete dutinu širší. Mezi předním aspektem perikardu a zadní hrudní kostí je často nějaká vláknitá tkáň, kterou byste měli rozdělit nůžkami.

jaké jsou teď mé priority?

jakmile je hrudník otevřený, vaše priority jako pohotovostní lékař jsou:

• Otevřít perikardu zmírnit tamponáda
• Identifikovat a opravit jakékoliv srdeční zranění
• Provádět vnitřní srdeční masáž
• Křížové svorky na aortu v případě potřeby
• V přítomnosti závažných poranění plic, kolapsu a stlačení plíce

1. Vždy otevřít perikardu – i když si nejste jisti, je tu tamponádu. Malé množství krve, které se rychle hromadí v tomto těsném prostoru, může vést k tamponádě. I když můžete použít kleště k vyzvednutí perikardu v přední středové čáře, někdy to může být velmi napjaté a obtížně uchopitelné. Jsem se vzhůru-dolů ve tvaru T řez, s dlouhý stonek v polovině dlouhé osy, a na kratší úsek po dně – to zůstane pryč od těch, phrenic nervy běží dolů buď straně osrdečníku a otevírá ho pro tebe dost evakuovat krev a pak doručit srdce.

1. podívejte se na všechny povrchy srdce (včetně zad) rychle na všechny rány – které lze uzavřít-více o tom později.
2. Vnitřní komprese spoléhat na vás, pohybující se krev z vrcholu do aorty – ruce by měly být umístěny na obou povrchu a srdce je vymačkané z vrcholu směrem nahoru. Ujistěte se, že necháte srdce vyplnit mezi údery – to může být narušeno, pokud neudržíte srdce vodorovně. Mávnutím srdce ho někdy může přimět k bití.
3. možná budete muset zkřížit aortu-záměrem je přesměrovat krev ke zlepšení kardiocerebrální perfúze. To se nejlépe provádí těsně nad membránou, a zahrnuje očkování přes dolní plicní vazu, otevřeně rozebírá dolů oddělit aorty z jícnu, a umístění cévní (Satinského) svorku. U pacienta bez pulsů je náročné rozlišit tyto dvě zkumavky, a tak někdo upustí orogastrickou trubici dolů, aby vám pomohl identifikovat jícen. Znovu, pokud jste to nemuseli dělat dříve, stává se to mnohem náročnější, takže dočasným řešením by bylo nechat asistenta komprimovat distální hrudní aortu proti páteři rukou.
4. vnitřní pádla budou zapotřebí, pokud srdce fibrilací – začněte 10-20J (a používejte stejná opatření, jaká byste použili při externí defibrilaci).

ale co ty díry?

rány do myokardu lze řešit několika způsoby:

1. Položte prst na to – zvláště pokud je to malé,
2. Použití svorky – standardní kůže sešívačky může být velmi efektivní v dočasném uzavření rány
3. Šití rány – použít velké velikosti, ale být velmi opatrní, aby nechtěně kravatu z koronární cévy

nechci obhajovat umístění Foley v ráně. To se dříve radilo, ale je to problematické z mnoha důvodů. Napětí aplikované na balón může ve skutečnosti způsobit, že se protrhne myokardem a způsobí ještě větší poškození. Navíc srdeční komory nejsou tak velké, a můžete nechtěně snížit objem komory ještě dále tím, že tam máte balón, čímž se sníží ventrikulární náplň a tím i srdeční výdej.

a konečně, v nastavení jednostranného poškození plic, které mohlo způsobit masivní hemotorax, buďte opatrní při sevření hilum nebo zkroucení plic. Obojí může být obtížné. Spíše můžete stlačit celé plíce na hilum. To může poskytnout dočasnou kontrolu.

Závěrečné myšlenky

koncovým bodem je v ideálním případě ROSC, kdy se může stát několik věcí. Pacient se může probudit, a proto bude vyžadovat odpovídající sedaci. Vnitřní prsní tepny mohou začít krvácet a měly by být kontrolovány hemostaty nebo svázány. Nezapomeňte – musíte mít plán, jak pacienta účelně dostat k chirurgické péči a resuscitace by měla pokračovat.

i když nedosáhnete ROSC, alespoň budete vědět, že když bylo rozhodnuto pokračovat s torakotomií, udělali jste pro pacienta to nejlepší,co jste mohli.

1. Seamon MJ, et al. Přístup založený na důkazech k výběru pacienta pro torakotomii pohotovostního oddělení: Pokyn pro řízení praxe od Východní asociace traumatu. J Trauma akutní péče Surg 2015:159-173 PMID: 26091330
2. Nunn a, et al. Pracovní expozice během torakotomie pohotovostního oddělení: prospektivní multiinstitucionální studie. Jiří Pospíšil (ČSSD). PMID: 29664893
3. Americká rada urgentní medicíny 2016 Model klinické praxe urgentní medicíny. Odkaz
4. American Board of Surgery Curriculum Outline for General Surgery 2018-2019 Link
5. Puchwein P, et al. Véčko torakotomie a masáž otevřeného srdce-potenciální život zachraňující postup lze naučit pohotovostním lékařům: vzdělávací kadaverická pilotní studie. Újma 2015: 1738-1742 PMID: 26068645
6. Flaris AN, et al. Véčko incize versus levá anterolaterální torakotomie: který z nich je rychlejší při provádění resuscitační torakotomie? Želva a zajíc se vrátili. World J Surg 2015: 1306-1311 PMID: 25561192
7. Weingart s. Zkrácený ed torakotomie zásobník. EMCritt RACC blog 2015.

Po Přezkoumány: Anand Božena, MD (Twitter: @EMSwami) a Salim R. Rezaie, MD (Twitter: @srrezaie)

následující dvě karty mění obsah níže.

• Bio
• Nejnovější Příspěvky

Zaf Qasim

Dr Zaf Qasim, je ošetřující lékař v urgentní Medicíně a intenzivní Péči založené na University of Pennsylvania ve Spojených Státech. Má zvláštní zájmy v traumatu, přednemocniční péče a pokročilá resuscitace včetně endovaskulárních technik. Můžete ho najít na Twitteru jako @ResusOne

Nejnovější příspěvky Zaf Qasim (viz všechny)

• Měli jsme Gumové STAAMP Přednemocniční TXA? – 24. října 2020
• resuscitační torakotomie: jaká je skutečně nejrychlejší cesta k srdci člověka? – 15. října 2020
• traumatická srdeční zástava-můžeme najít prognostické faktory, které předpovídají přežití? – Červenec 23, 2020