Použití zadní oddělení součástí a transversus abdominis vydání v trauma a pohotovostní chirurgie všeobecná pacientky: kazuistika a přehled literatury | úrazové Chirurgie & Akutní Péči Otevřít
Diskuse
Existuje několik výhod KS/TAR nad ostatními přístupy pro opravy složitých břišní stěny kýly.3 Za prvé, nevyžaduje velké chlopně kůže a podkožní tkáně, které často vedou k vysoké morbiditě rány. Za druhé, protože zadní rektální plášť je uzavřen, velká síť může být umístěna jako sublay bez obav o kontakt s podkladovými vnitřnostmi. Jiné přístupy umožňují pouze omezené možnosti pro umístění OK-onlay nebo underlay. Poloha podkladu použitá v PCS/dehtu, ve které je nativní tkáň přítomna na obou stranách sítě, má za následek nejnižší pravděpodobnost recidivy i infekcí v místě chirurgického zákroku.11
Tam bylo mnoho nedávné studie hodnotící KS/TAR, ale jen málo zahrnující speciálně nouzové všeobecné chirurgie pacientů a v podstatě nikdo v trauma pacientů. V roce 2013, Carbonell et al přezkoumána 100 pacientů s kontaminovanými (58%) a čisté-kontaminované retrorectus ok kýla opravy s nebo bez DEHTU a uvádí 7,1% výskyt infekce v místě chirurgického výkonu pro čištění kontaminovaných případech a 19,0% pro kontaminované případech, přičemž pouze sedm recidiv, z nichž čtyři požadované pletivo odstranění.12 autoři poznamenali, že jeden kus biologického štěpu měl stejnou cenu jako 100 kusů syntetické sítě. Autoři dospěli k závěru, že chirurgický výrok, že syntetická síť je kontraindikována v kontaminovaném poli během rekonstrukcí otevřené břišní stěny, není platný.
Krpata et al porovnávali 111 pacientů, kteří podstoupili separaci přední složky nebo PCS.2 je třeba poznamenat, že biologická protéza byla použita u 83,9% těch, kteří dostávali oddělení Přední složky, a pouze u 25% těch, kteří dostali PCS. Nebyl žádný rozdíl v rychlosti fasciálního uzavření mezi skupinami (~91%). Přední skupina však měla více recidiv (14, 3% vs. 3.6%) a více komplikací rány (48,2% vs. 25,4%). Předpokládalo se, že nižší morbidita rány souvisí se zachováním přívodu krve břišní stěny odstraněním chlopní kůže a podkožní tkáně potřebných pro přední přístup.
V roce 2014, Lee a kolegové publikovali systematický přehled 32 studií a zjistil, že směsné infekce byly sazby 31.6% s biologickými a 6.4% s syntetické nevstřebatelné protézy v čisté-kontaminované případech, s podobnými kýly sazby.13 v kontaminovaných a / nebo špinavých polích byla míra infekce rány podobná (~40%), ale sdružená míra kýly byla 27,2% u biologických látek a 3,2% u syntetických látek. Autoři dospěli k závěru, že dostupné důkazy, zatímco omezena, nezobrazuje nadřazenosti biologické nad syntetické vstřebatelné protézy v kontaminovaných oblastech.
Majumder et al publikované multicentrické retrospektivní přezkumu v roce 2016, ve kterém 126 pacientů podstoupilo hlavní ventrální kýly v čisté-kontaminované, nebo znečištěné oblasti.14 šedesát devět mělo implantaci biologické protézy a 57 mělo umístěnou syntetickou síť. Ze 126 pacientů podstoupilo PCS/TAR 112 (89%). Infekce v místě chirurgického zákroku se vyskytly u 12,3% syntetické skupiny a u 31,9% biologické skupiny, zatímco recidivy se vyskytly u 8,9% syntetické skupiny a u 26,3% biologické skupiny. Autoři uzavírají, že jejich nálezy podpořil vhodnost syntetické pletivo a napadal údajnou výhodou biologických látek v kontaminovaných nastavení.
Také v roce 2016, Novitsky et al přezkoumána databáze, která zahrnovala pacienty od prosince 2006 do prosince 2014, v nichž 428 po sobě jdoucích pacientů podstupujících KS/TAR s syntetické pletivo byly analyzovány.15 průměrný věk byl 58, průměrný index tělesné hmotnosti byl 34,4 kg / m2 a průměrná plocha defektu kýly byla 609 cm2. Z těchto pacientů pouze 39 (9.1%) vyvinula infekce v místě chirurgického výkonu, pouze tři pacienti požadované pletivo debridement, a není nutné ok explant. Navíc z 347 (81%) osob s 1letým sledováním mělo pouze 13 (3, 7%) recidivy.
v roce 2015 publikoval Petro et al článek zaměřený na použití PCS / TAR u 34 pacientů s anamnézou otevřeného břicha.16 z nich byla fascia uzavřena v 11, ve 4 byl proveden uzávěr pouze pro kůži, v 16 byl proveden kožní štěp s dělenou tloušťkou a rána byla uzavřena sekundárním záměrem ve 3. Z těchto případů, 21 (61.8%) byly kontaminované, 7 zapojených takedown enterocutaneous píštěle, 4 zapojeny stomie revize nebo změny, a 3 zapojené excize infikované pletivo. U těchto pacientů vyvinula 12 místě chirurgického výskytů, 1 dehiscence, 2 hematomy, 1 serom, a 8 (23.5%) infekce v místě chirurgického zákroku. U žádného pacienta se nevyvinula enterokutánní píštěl nebo chronická síťová infekce. Při průměrném sledování 18 měsíců byly dokumentovány dvě nové parastomální kýly a tři recidivy střední linie. Autoři dospěli k závěru, že použití KS/TAR u pacientů s anamnézou otevřeného břicha je spojeno s nízkými významné perioperační morbidity a opakování.
v jiné studii Pauli a jeho kolegové ukázali, že PCS / TAR může řešit opakující se ventrální kýly, které se vyvinuly po počáteční léčbě oddělením přední složky.17 autoři poznamenali, že přední separační léčba ventrálních kýly s vnějším šikmým uvolňováním má míru recidivy až 32%. Tato skupina hlášeny 29 pacientů, kteří vyvinuli recidivující kýly po přední oddělení součástí, které byly opraveny s PC/TAR a retromuscular mesh umístění a fasciální uzavření. Autoři uvádí 13 (45%) v místě chirurgického recidiva, 8 (28%) infekce v místě chirurgického zákroku, a pouze 1 opakování, u pacienta, který se vyvinul orgán místa infekce s frankem úniku stolice, vyžadující oka excize.
vyhodnotit funkce břišní stěny po KS/TAR s oky sublay, Criss et al studoval 13 pacientů, kteří souhlasili, aby dynamometrická analýzy a to jak před a 6 měsíců po operaci a ukázal, že KS/TAR byla spojena s zlepšení vrchol točivého momentu, izokinetické síly v průběhu analýzy a kvality života.18 autoři dospěli k závěru, že obnovení linea alba vrácením rektálních svalů do střední linie je spojeno se zlepšenou funkcí břišní stěny.
nedávno se objevila literatura o minimálně invazivních přístupech k PCS / TAR.19-22 KS/TAR již tradičně prováděny jako otevřené řízení, ale robotické TAR je román, minimálně invazivní technika, která kombinuje výhody RSW přístup s bilaterální DEHTU, s dobře zavedené výhody minimálně invazivní chirurgie. V robotickém dehtu je pneumoperitoneum nejprve založeno s optickým přístupem. Poté jsou do přímé vizualizace vloženy tři robotické trokary. Poté se provede lýza adhezí. Další kroky napodobují otevřený dehet: je vyvinuta rovina retrorectus, je rozdělen sval transversus abdominis a provádí se retromuskulární disekce. Proces se pak opakuje na kontralaterální straně. Poté jsou medializované zadní pláště znovu přiblíženy a přední plášť je uzavřen. Retromuskulární kapsa, která zůstává, se pak měří v kraniálně-kaudálních a příčných rozměrech a laparoskopicky se umístí síť odpovídající velikosti.
KS/TAR s sublay implantace polypropylenové mřížky, jak je uvedeno výše, se zdá být trvanlivé opravy pro komplexní kýly, mají nízkou míru recidivy herniace a nízkou rychlost v místě chirurgického událostí a infekce, ve srovnání s opravy pomocí biologické protézy. Jak bylo uvedeno výše, tato zjištění jsou konzistentní ve více studiích. Obavy z infikované sítě mohou být nadhodnoceny, protože více zpráv ukázalo velmi nízký výskyt infikované sítě a ještě menší pravděpodobnost potřeby explantace sítě. Proto i infikovaná síť může být ošetřena spíše lokálním debridementem sítě než úplným explantátem. Je třeba poznamenat, že PCS / TAR je obtížná Oprava a bude s ní spojena významná křivka učení. Tato operace může být obzvláště obtížná u pacientů, kteří již dříve podstoupili opravu kýly břišní stěny, zejména pokud byla použita síťovina. Jen řídké literatury, konkrétně se zaměřuje na využití PC/TAR v trauma a nouzové obecné chirurgické pacienty, takže indikace pro tento postup u těchto pacientů bude muset být extrapolovány z údajů o blíže neurčené obecné chirurgických pacientů.
