Practice Guidelines pro Léčbu Kokcidioidomykóza

Shrnutí

péče o pacienty s diagnózou kokcidioidomykóza zahrnuje definování rozsahu infekce a posuzování hostitelské faktory, které předurčují k závažnosti onemocnění. Pacienti s relativně lokalizovanými akutními plicními infekcemi a bez rizikových faktorů komplikací často vyžadují pouze pravidelné přehodnocení, aby prokázali řešení svého omezeného procesu. Na druhé straně, u pacientů s rozsáhlými šíření infekce nebo vysoké riziko komplikací, protože imunosuprese nebo jiné již existující faktory vyžadují různé léčebné strategie, které mohou zahrnovat antimykotické terapie, chirurgický debridement, nebo obojí. Amfotericin B je často vybrán pro léčbu pacientů s respiračním selháním v důsledku Coccidioides immitis nebo rychle progresivní coccidioidal infekcí. U jiných chroničtějších projevů kokcidioidomykózy je běžná léčba flukonazolem, itrakonazolem nebo ketokonazolem. Doba trvání léčby se často pohybuje od mnoha měsíců do let a u některých pacientů je nutná chronická supresivní terapie, aby se zabránilo relapsům.

Úvod

kokcidioidomykóza je výsledkem inhalace spór (arthroconidia) Coccidioides immitis. Většina infekcí ve Spojených státech se vyskytuje v hlavních oblastech endemicity v jižní Arizoně, střední Kalifornii, jižním Novém Mexiku a západním Texasu. Cestovatelé, kteří navštíví tyto oblasti endemicity a imunosuprimovaných pacientů, u kterých reaktivovat latentní infekce může vyžadovat léčbu v jiných částech země .

z odhadovaných 100 000 infekcí ročně je polovina až dvě třetiny subklinických a většina pacientů s těmito infekcemi je chráněna před druhými primárními infekcemi. Nejčastějším klinickým projevem v diagnostikovaných případech kokcidioidomykózy je akutní nebo subakutní pneumonické onemocnění. Přibližně 5%-10% infekcí v důsledku reziduální plicní následky, obvykle uzliny nebo periferní tenkostěnné dutiny. Ještě menší podíl všech infekcí, možná 0.5%-1.0%, v důsledku nemocí souvisejících s chronickou plicní či mimoplicní infekce. Ačkoli může být zapojeno prakticky jakékoli místo v těle, extrapulmonální šíření nejčastěji zahrnuje kůži, kosterní systém a meningy .

objektivní. Cílem této praxe obecných zásad je poskytnout doporučení, o kterých pacientů s kokcidioidomykózou je pravděpodobné, že prospěch z léčby, a pro které terapie jsou nejvhodnější pro různé formy infekce.

možnosti léčby. Kokcidioidomykóza zahrnuje spektrum nemocí od primární nekomplikované infekce dýchacích cest, která spontánně vymizí po progresivní plicní nebo diseminovanou infekci. Z tohoto důvodu se strategie řízení u jednotlivých pacientů velmi liší. Ačkoli onemocnění u většiny pacientů s časnými infekcemi vymizí bez specifické antimykotické léčby, léčba by měla rutinně zahrnovat opakovaná setkání pacientů po dobu 1-2 let, buď dokumentovat rozlišení, nebo co nejdříve identifikovat důkazy plicních nebo extrapulmonálních komplikací. Pacienti, kteří vyvíjejí progresivní plicní onemocnění nebo diseminované onemocnění povolení antimykotické léčby, která je obvykle delší—potenciálně celoživotní—a to zejména u pacientů s zjevné imunokompromitovaných podmínky. Přesné pokyny pro správu těchto klinických forem se budou lišit podle typu onemocnění a do určité míry musí být individualizovány. Například úloha chirurgického debridementu,která je v některých případech kritickou součástí terapie, není v této praxi řešena. Nicméně, všichni pacienti s progresivní nebo diseminované onemocnění bude vyžadovat určité kombinace pravidelné fyzikální vyšetření, laboratorní studie, a radiologických studií pro vedení řízení rozhodnutí.

Specifická antimykotika (a jejich obvyklé dávkování) pro léčbu kokcidioidomykóza patří amfotericin B (0,5–0,7 mg/kg/d iv), ketokonazol (400 mg/d po), flukonazolu (400-800 mg/den po nebo iv), a itrakonazolu (200 mg b.jsem.d. po). Pokud se používá itrakonazol, měření sérových koncentrací itrakonazolu po 2 týdnech může určit, zda je absorpce uspokojivá. Obecně platí, že čím rychleji progresivní je kokcidioidní infekce, tím je pravděpodobnější, že většina orgánů vybere amfotericin B pro počáteční terapii. Naopak, subakutní nebo chronické prezentace jsou pravděpodobnější, že budou zpočátku léčeny azolem.

výsledky. Požadované výsledky léčby jsou vymizení známek a příznaků infekce, snížení sérové koncentrace protilátek proti C. immitis, a návrat funkcí zúčastněných orgánů. Bylo by také žádoucí zabránit relapsu onemocnění po přerušení léčby, i když současná terapie často není schopna tohoto cíle dosáhnout.

důkaz. Před dostupností antifungální terapie přirozená anamnéza počátečních plicních infekcí odhalila, že tyto infekce ustoupily nejméně u 95% pacientů. Randomizované, prospektivní klinické studie antimykotik nebyly dokončeny, aby se zjistilo, zda léková terapie urychluje řešení okamžitých příznaků nebo zabraňuje následným komplikacím.

Zveřejněné zprávy o iv amfotericin B léčba chronické plicní nebo mimoplicní nonmeningeal kokcidioidomykóza jsou omezené na malý počet pacientů léčených v otevřené, nonrandomized studií . Léčba kokcidioidní meningitidy intratekálním amfotericinem B byla hlášena jako nashromážděná zkušenost jednotlivých vyšetřovatelů .

odpověď symptomatické chronické plicní a mimoplicní diseminovaná infekce několika perorálních azolových antimykotik byl zkoumán ve velké multicentrické, otevřené, nonrandomized studiích u Mykóz Studijní Skupiny, stejně jako dalších vyšetřovatelů . Většina pacientů v těchto studiích byla léčena na období v rozmezí od měsíců až let, a vystavoval se snížil počet příznaků, lepší vzhled na hrudníku rentgenové snímky nebo mimoplicní léze, snížená koncentrace CF-typ protilátek v séru nebo mozkomíšním MOKU, a konverze sputa kultury z pozitivní na negativní na C. immitis. Následné kultury vzorků z mimoplicních lézí by často vyžadovaly invazivní postupy a často nebyly prováděny. Navíc, když byla léčba zastavena, tyto abnormality často opakovaly, což naznačuje, že sterilizace lézí nebyla splněna . Randomizovaná studie itrakonazolu versus flukonazolu byla dokončena a výsledky budou brzy k dispozici.

hodnoty. Hlavní hodnota je poskytována pacientům, kteří dostávají léčbu. Kokcidioidomykóza není nakažlivá respirační cestou; proto kontrola jednotlivých infekcí nebude mít další přínos pro veřejné zdraví.

výhody, škody a náklady. Včasná identifikace a léčba komplikací sníží množství destrukce tkáně a výsledné morbidity. Účinná terapie je potenciálně život zachraňující.

použití amfotericinu B často vyvolává nepříznivé účinky. Chirurgická rizika závisí na konkrétním postupu.

náklady na antifungální léky jsou vysoké, v rozmezí 5000-20 000 dolarů za rok léčby. Pro správu kriticky nemocných pacientů s kokcidioidomykózou existují značné dodatečné náklady včetně podpory intenzivní péče po mnoho dní nebo týdnů.

řízení klinických subjektů

v následujících částech jsou popisy strategií řízení pro několik projevů kokcidioidomykózy. Po každém doporučení následuje parentetický odkaz na kategorii a stupeň onemocnění. Kategorie (A–E) ukazuje síla každého doporučení pro nebo proti použití, a třídy (I, II, nebo III) označuje kvalitu důkazů, na jejichž doporučení je založeno (viz Sobel definice kategorií a tříd).

popisy byly vyvinuty prostřednictvím řady koncepty revidovat psaní výbor složený z významných přispěvatelů pacientů do klinických studií pro nové terapie pro C. immitis infekcí. Předposlední návrh byl přezkoumán na komentář od zdravotníků v otevřeném zasedání dne 3. dubna 1998, v souvislosti s výročním zasedání Kokcidioidomykóza Studijní Skupině, ve Visalia, Kalifornie.

Primární Respirační Infekce

Nekomplikovaná. Léčba primárních respiračních infekcí způsobených C. immitis je velmi kontroverzní kvůli nedostatku perspektivních, kontrolované stezky. U mnoha, ne-li většiny pacientů, se léčba může spoléhat na pravidelné přehodnocení symptomů a rentgenových nálezů, aby se zajistilo řešení bez antimykotické léčby. Na druhé straně některé úřady navrhují léčbu všech symptomatických pacientů (CIII). Infekce HIV, transplantace orgánů nebo vysoké dávky kortikosteroidů) nebo důkazy neobvykle závažných infekcí by měly vést k zahájení antimykotické léčby (AII). Diagnóza primární infekce během třetího trimestru těhotenství nebo bezprostředně v poporodním období by měla zvýšit pozornost na léčbu (AIII). Během těhotenství je amfotericin B léčbou volby, protože flukonazol a pravděpodobně další azolová antimykotika jsou teratogenní (AIII).

i když názor se liší na nejdůležitější faktory posoudit závažnost, běžně používané ukazatele jsou ztráta hmotnosti >10%, intenzivní noční pocení, přetrvávající >3 týdny, infiltráty zahrnující více než jeden-polovina 1 plic nebo porce z obou plicích, výrazné nebo přetrvávající hilové adenopatie, koncentrace CF protilátky k C. immitis >1:16, které stanoví referenční metodou nebo rovnocennou titr , selhání vyvinout kožní přecitlivělost na coccidioidal antigeny, pracovní neschopnost, nebo příznaky, které přetrvávají po dobu >2 měsíců. Osoby afrického nebo filipínského původu mají vyšší riziko šíření a tuto skutečnost lze také vzít v úvahu (BIII). Běžně předepsané terapie zahrnují v současné době dostupné perorální azolové antimykotika v doporučených dávkách. Kurzy typicky doporučené léčby se pohybují od 3 do 6 měsíců.

difuzní pneumonie. Pokud jsou bilaterální retikulonodulární nebo miliární infiltráty produkovány C. immitis, pravděpodobně existuje základní stav imunodeficience. Terapie obvykle začíná amfotericinem B (AIII). K získání jasných důkazů o zlepšení je často zapotřebí několik týdnů léčby. Po uplynutí této doby během rekonvalescence může být léčba amfotericinem B přerušena a nahrazena perorální azolovou antifungální terapií (BIII). V kombinaci, celková délka léčby by měla být nejméně 1 rok, a u pacientů s těžkou imunodeficience, perorálních azolových terapie by měla pokračovat jako sekundární profylaxe (AIII). Protože difúzní pneumonie způsobená C. immitis je obvykle projevem fungémie, měli by být pacienti vyšetřeni na další extrapulmonální léze, které mohou také vyžadovat pozornost.

Plicní Uzlík, Asymptomatické

, Pokud solitární uzel je odhodlaný být vzhledem k C. immitis o neinvazivní prostředky nebo tenkou jehlou aspirační, specifické antimykotické terapie nebo resekce je zbytečné (EIII). Podobně při absenci významné imunosuprese se antifungální terapie nedoporučuje, pokud je léze zcela resekována a diagnóza je stanovena vyšetřením vyříznuté tkáně.

Plicní Dutina

Asymptomatická. Mnoho dutin způsobených C. immitis je ve svém průběhu benigní a nevyžaduje zásah. Takové dutiny obsahují životaschopnou houbu a kultury sputa nebo jiných respiračních sekrecí běžně poskytují kolonie C. immitis. Většina orgánů nepovažuje tyto vlastnosti asymptomatických dutin za dostatečný důvod k zahájení léčby. Navíc při absenci kontrolovaných klinických studií nám chybí důkaz, že antifungální terapie má blahodárný účinek na průběh asymptomatických kokcidioidních dutin (BIII). S postupem času některé dutiny zmizí, což eliminuje potřebu zásahu. I když neomezenou follow-up bez zásahu je vhodné pro mnoho pacientů, případná resekce od 1 do několika let po dutině je identifikován, může být doporučeno, aby se zabránilo budoucím komplikacím, a to zejména v případě, že dutina je zjistitelné ještě po 2 letech, pokud to ukazuje postupné rozšiřování, nebo pokud je bezprostředně přiléhající k pohrudnice (BIII).

symptomatické. Komplikace kokcidioidních dutin jsou lokální nepohodlí, superinfekce jinými houbami nebo případně bakteriemi nebo hemoptýza. Pokud se tyto komplikace vyskytnou, může perorální léčba azolovými antimykotiky vést ke zlepšení, i když k opětovnému výskytu příznaků, alespoň u některých pacientů, dochází po ukončení léčby. Tam, kde chirurgická rizika nejsou neobvykle vysoká, resekce lokalizovaných dutin pravděpodobně vyřeší problém a může být doporučena jako alternativní přístup k chronické nebo přerušované terapii.

prasklo. Prasknutí kokcidioidní dutiny do pleurálního prostoru, které vede k pyopneumotoraxu, je vzácná, ale dobře rozpoznaná komplikace . U mladých, jinak zdravých pacientů je preferovanou léčbou (AII) chirurgické uzavření lobektomií s dekortikací. Antifungální terapie se doporučuje pro pokrytí, zejména v akutních případech s aktivním onemocněním, zpožděním diagnózy nebo koexistentními chorobami (CIII). Pro pacienty, u nichž byla diagnóza zpoždění ≥1 týden nebo v nichž jsou souběžně onemocnění, způsoby řízení jsou méně jednotné a mohou zahrnovat kurzy terapie s amfotericinem B nebo perorální antimykotika azolového typu před operací, nebo hrudní drenáž odvodnění bez operace (CIII).

chronická Fibrokavitární pneumonie

počáteční léčba chronické fibrokavitární pneumonie je perorálními azolovými antimykotiky (AII). Pokud se stav pacienta dostatečně zlepší, léčba by měla pokračovat po dobu nejméně 1 roku. Pokud terapie není uspokojivý, alternativy jsou přechod na alternativní azolových antimykotik, zvyšování dávky flukonazolu, jestli to byla ústní azolových původně vybrán a podání terapie s amfotericinem B (BIII). Chirurgická resekce může být užitečnou volbou pro refrakterní léze, které jsou dobře lokalizovány nebo kde došlo k významné hemoptýze.

Diseminovaná Infekce, Mimoplicní

Nemeningeální. Léčba se obvykle zahajuje perorálními azolovými antimykotiky (AII). Klinické studie používaly ketokonazol, itrakonazol nebo flukonazol v dávce 400 mg/den. Někteří odborníci doporučují vyšší dávky flukonazolu (BIII). Amfotericin B je alternativní terapie, zejména pokud se zdá, že léze se rychle zhoršují a jsou ve zvláště kritických místech, jako je páteř (BIII). Dávka amfotericinu B je podobná dávce pro léčbu difúzní kokcidioidní pneumonie, i když trvání může být delší. Chirurgický debridement nebo stabilizace je občas důležitým, ne-li kritickým doplňkovým opatřením.

meningitida. V současné době je preferována léčba perorálním flukonazolem. Dávka použitá v hlášených klinických studiích byla 400 mg/den (AII). Někteří lékaři zahajují léčbu 800 nebo 1000 mg / d flukonazolu (BIII). Dávky itrakonazolu 400-600 mg / den byly také hlášeny jako srovnatelně účinné (BII). Někteří lékaři zahájit terapii intratekální amfotericin B kromě azolových na základě jejich přesvědčení, že odpovědi jsou více řádku s tímto přístupem. Dávka a trvání intratekálního amfotericinu B za těchto okolností nebyly definovány (CIII). Pacienti, kteří reagují na léčbu azolem, by měli v této léčbě pokračovat donekonečna (AIII).

hydrocefalus téměř vždy vyžaduje zkrat pro dekompresi (AIII). Hydrocefalus se může vyvinout bez ohledu na terapii používá, a přechod na alternativní terapie není nutná (BIII). Pacienti, kteří nereagují na léčbu flukonazolem nebo itrakonazolem, jsou kandidáty na intratekální léčbu amfotericinem B s pokračováním léčby azolem nebo bez něj. Intratekální dávka amfotericinu B se obvykle pohybuje od 0,01 do 1,5 mg; to je podáván v intervalech v rozmezí od denní až týdenní, počínaje nízkou dávkou a zvyšuje, dokud pacient nesnášenlivost objeví.