primární sigmoidní vaginoplastika u Transwomen: technika a výsledky
Abstrakt
pozadí. Bylo popsáno mnoho technik pro rekonstrukci vaginálního kanálu pro onkologické, traumatické a vrozené indikace. Pro tyto postupy v transgender komunitě existuje stále větší role. Nejčastěji se invertovaná falusová kůže používá k vytvoření neovaginy u transwomen. Ne všichni pacienti však mají dostatečnou tkáň k dosažení uspokojivé hloubky a ti, kteří musí snášet těžkopádné pooperační dilatační rutiny, aby se zabránilo kontraktuře. U vybraných pacientů, sigmatu mohou být použity ke sklizni dostatek tkáně, přičemž se zabrání omezení inverze penilní techniky. Metod. Záznamy byly zpětně přezkoumány pro všechny transwomen podstupující primární sigmoidní vaginoplastiku s University of Miami služba pro změnu pohlaví mezi 2014 a 2017. Test. Průměrná neovaginální hloubka byla 13.9 +/− 2.0 centimetry u 12 pacientů. 67% bylo bez komplikací a všechny udržované tkáně vedoucí k sexuální aktivitě. Žádný výskyt střevní zranění, anastomotická únik, sigmoid nekróza, výhřez, odklon neovaginitis, dyspareunie, nebo nadměrné sekrece došlo při poslední kontrole. Závěr. Sigmoidní vaginoplastika je spolehlivá technika pro dosažení uspokojivé vaginální hloubky, která je sexuálně funkční. Pomocí kolaborativního přístupu je nyní naším standardem péče nabídnout tuto operaci transwomenům s délkou falusu menší než 11, 4 centimetrů.
1. Úvod
chirurgie potvrzující pohlaví je nyní zavedenou součástí zkušeností s přechodem pro transgender pacienty . Tyto postupy zlepšují kvalitu života a umožňují jim účastnit se psychologicky a sexuálně naplňujících vztahů . Při vytváření neovaginálního kanálu se používá mnoho technik . Ačkoli neexistuje jediná optimální technika, inverze vaginoplastika s penile-scrotal chlopněmi je preferovanou a nejčastěji praktikovanou metodou mezi chirurgy . Dostatečná kůže penisu a šourku však není vždy k dispozici z důvodu omezení anatomie pacienta nebo očekávání pacienta na vaginální hloubku. Navíc je stále častější, že mladší pacienti podstoupí hormonální blokádu v očekávání přechodu pohlaví . I když to forestalls nepříjemné aspekty v pubertě neslučitelná s jedním pohlaví, to může omezit množství tkáně penisu-šourku založené vaginoplastika. Pacienti, kteří vyžadují revizi neúspěšné primární vaginoplastiky, se setkávají s podobným problémem, kdy musí být získáno dostatečné množství tkáně odjinud. Full-tloušťka kožní štěpy , místní laloky, musculocutaneous klapky , pobřišnice , a různé segmenty střevní tkáně byly dříve popsány jako alternativní zdroje pro vaginální rekonstrukce .
střevní vaginoplastika je dobře popsaná modalita pro léčbu vrozené nebo získané nepřítomnosti vagíny . U transgenderových pacientů se tato technika častěji používá jako revizní postup po primárním selhání nebo komplikacích, jako je vaginální stenóza . Nedávná analýza shromážděných dat vyplývá, že pacienti, kteří prodělali střevní vaginoplastika zkušenosti, komplikace a úmrtnost srovnatelná s penilní inverze vaginoplastika s několik výhod . Sklizeň střevního segmentu zajišťuje spolehlivé dosažení přiměřené hloubky. Existuje menší tendence ke zmenšení střevních štěpů, a proto menší potřeba celoživotní dilatace. Kromě toho se sliznice cítí a vypadá spíše jako vaginální sliznice s další výhodou samomazání. Provedení elektivní resekce střev je často vnímáno jako zbytečné riziko pro pacienta, ale nedávné údaje naznačují, že ve střevní vaginoplastice je méně gastrointestinálních komplikací, než se kdysi myslelo . V této studii prezentujeme retrospektivní sérii 12 po sobě jdoucích pacientů, kteří podstoupili primární sigmoid vaginoplastika mezi roky 2014 a 2017 na University of Miami Nemocnice.
2. Materiály a Metody
databáze byla vytvořena dodatečně, aby dokument pacientů, kteří podstoupili sigmatu vaginoplastika pro primární vytvoření neovagina mezi roky 2014 a 2017 na Univerzitě v Miami Nemocnice. Byly shromážděny základní demografické údaje, lékařská/chirurgická anamnéza, stav kouření, komplikace a pooperační vaginální hloubky. Vaginální hloubka byla měřena dilatátorem a hlášena v palcích. Informovaný souhlas byl získán u všech pacientů, včetně použití intraoperační fotografie k publikaci. Tomuto projektu byl udělen výjimečný status IRB.
2.1. Předoperační hodnocení
Podrobná fyzická anamnéza byla věnována zvláštní pozornost břišní chirurgii. V naší praxi se kolonoskopie doporučuje všem pacientům starším 40 let, pokud osobní nebo rodinná anamnéza nenaznačuje jinak. Zvýšený BMI nebyl kontraindikací postupu. Ráno po operaci nebo den předtím byl proveden žilní US/Doppler horních a dolních končetin, aby se vyloučil hluboký žilní trombus. V souladu s WPATH pokyny, doporučujeme, aby všichni pacienti přestat estrogenu doplnění 2-4 týdny před operací, všichni pacienti podstoupili střevní příprava s GoLYTELY©, Braintree Laboratories, Braintree, MA.
2.2. Chirurgický Zákrok
Na naše instituce, laparoskopické esovité vaginoplastika se provádí ve spojení s kolorektálním chirurgem, který sklízí pedicled esovité kanál pro vytvoření neovagina. Současný abdominoperineální přístup se používá u pacienta v litotomické poloze. Perioperační antibiotika se dodávají, aby se zabránilo infekci v místě chirurgického zákroku. Epidurální může být umístěn intraoperačně, aby pomohl s pooperační bolestí.
břišní dutina je přístupná periumbilickým trokarem. Získá se Pneumoperitoneum a po zjištění žádné kontraindikace k postupu se umístí další trokary. Pozornost je nejprve zaměřena na sigmoidní tlusté střevo. Pitva začíná laterálně až mediálně podél bílé linie Toldt. Močovod je identifikován a zasunut. Mobilizace tlustého střeva pokračuje až do ohybu sleziny pomocí tupé a ostré disekce a Ligasurního zařízení. Po adekvátní mobilizaci je tlusté střevo medializováno. Oblast distálního sigmoidního tlustého střeva s nejdelší mezenterií je vybrána tak, aby sloužila jako potrubí. V sousední mezenterii je vytvořeno okno, aby se sigmoid přenesl pomocí lineární sešívačky. Okruží je dále rozdělen po délce pediklu, při zachování prokrvení přeťala konce (Obrázek 1). Periumbilický řez je prodloužen o 2-3 centimetry. Při umístění chrániče rány je distální sigmoid mimotělní (Obrázek 2). Proximálně k distálnímu konci je sigmoidální segment 12-15 cm označen a transekován lineární sešívačkou. K potvrzení perfúze sigmoidního potrubí může být použita intraoperační injekce indokyaninového zeleného a špionážního systému (obrázek 3). Proximální konec je připraven pro anastomózu umístěním kovadliny kruhové sešívačky do střeva a zajištěním kabelkou. Vizuální pulzace pediklu do sigmoidního potrubí je ověřena a poté vrácena do břišní dutiny. Anastomóza se provádí pomocí kruhového sešívacího zařízení typu end-to-end. Zkouška těsnosti se provádí s anastomózou ponořenou do fyziologického roztoku a vzduchem insuflací do konečníku.
plastický chirurg zahajuje primární vaginoplastiku a perineální disekci současně. Elipsoidní řez se provádí pomocí středové čáry scrotal raphe. Jsou prováděny bilaterální orchiektomie. V tomto okamžiku jsou transekovány a stehy ligovány zatažením do vnějšího inguinálního kruhu. Vnější kroužek je pak uzavřen vstřebatelnými stehy, aby se snížilo riziko inguinální kýly. Kožní chlopeň penisu je zvýšena z neurovaskulárního svazku a hlubokých základních tělesných tkání. Na neoclitoris je sklizena z části žaludu penisu a zvedl ze buckova fascie pod lupa zvětšení, věnovat pečlivou pozornost na sklizeň všechny dorzální penilní nervy a hluboké hřbetní tepny a žíly z falu. Foley je pak umístěn přes corpus spongiosum,který je pak odříznut od těl corpora cavernosa. Corpora cavernosa jsou dále skeletonizovány proximálně k tělesné cruře a rozděleny jednotlivě s pečlivou ligací stehu. Perineální disekce se provádí na zamýšlené zadní fourchette po obráceném designu kůže U. Disekce je zaměřena na právo pacienta, aby se zabránilo poranění konečníku. Kožní chlopně jsou zvednuty podél inguinálního záhybu pro pozdější vytvoření tkáně velkých stydkých pysků. Uvnitř abdominally, kolorektální chirurg otevře pobřišnice s elektrokauterizaci, zatímco plastický chirurg spojuje břicha a perineální pitvy s jemnou trakci a elektrokauterizaci (Obrázek 4). Sigmoid potrubí je přiveden přes neovaginal prostor v antegrade směru, exteriorized na několik centimetrů, a vložkou s minimální napětí na úrovni pahýlu penisu. Adekvátní mobilizace sigmoidu je obvykle dosažena uvolněním z bočních příloh a důkladnou mezenterickou disekcí. Pokud je segment nemůže být provedena bez napětí, pak podvaz první 1-2 esovité tepen a vydání doprovodných okruží mohou dále mobilizovat esovité potrubí. Kůže penisu je pak zkrácena na 1-2 palce, aby se zajistilo normální vnější genitálie. Po vyříznutí se penilní pahýl přišije k sigmoidnímu potrubí přerušenými vstřebatelnými stehy. Cévního zásobení s jeho okruží zabraňuje střevní segment z prolapsing a umožňuje vizuální vzhled jako cis-pohlaví vaginální kanál. Tkáňové přeskupení šourku a inguinální kůže se provádí k obrysu velkých stydkých pysků a močová trubice je přivedena právě k introitu, spatulována a sešita na místě. Klitorroplastika se pak provádí trojúhelníkovým řezem kůže v kaudální části nativní kůže mons pubis pro vytvoření klitorální kapuce. Expandér se pak umístí do introitu a nafoukne se minimálně, aby se zabránilo stlačení tkání. Konečná kosmeze vnějších genitálií je stejná jako u inverze penisu vaginoplastika(Obrázky 5 (A) a 5 (b)).
2.3. Pooperační péče a sledování
pacienti jsou přijati do nemocnice po dobu 5-7 dnů a stav neovaginy je denně kontrolován s jasnou vizualizací střevního segmentu. Pacient se může pohybovat po 48 hodinách odpočinku na lůžku. Pokud je použit epidurální přípravek, je pooperační dny 4-6 přerušeny. Foley je běžně ponechán na místě po dobu deseti dnů a odstraněn v kanceláři. Pacient je poučen, aby se nerozšířil až do následné návštěvy a odstranění Foleyho katétru.
3. Výsledky
12 po sobě jdoucích pacientů podstoupilo primární sigmoidní vaginoplastiku tlustého střeva od roku 2014 do roku 2017. Naše kohorta pacientů byla v průměru 47 +/− 15.4 let a měl BMI 26.8 +/− 4.9, a všichni byli bílí s výjimkou jednoho hispánského pacienta. Každý pacient byl na estrogenovém režimu mezi pohlavími. Všichni pacienti měli průměrnou délku penisu na úseku 4.01 +/− 0.76 palce nebo 10.2 +/− 1.9 centimetry. Celkově 67% (8/12) nemělo žádné intraoperační nebo pooperační komplikace; 6 komplikace, z nichž 4 byly menší komplikace (2—ileus, 1—infekce v místě chirurgického výkonu, a 1—peroperační močového měchýře, natržení) a dva byly považovány za hlavní komplikací (1—DVT a 1—podezření na PE). Byl tu jeden návrat na operační sál (8%), pro podezření na nitrobřišní problém, který byl negativní na diagnostické laparoskopii a u dvou pacientů, kteří podstoupili sekundární revize postupů (17%). Vaginální stenózy došlo ve dvou případech (2 z 12 nebo 17%) na neointroitus, které byly spravovány dilatace postupy v anestezii. Podrobný popis komplikací a jejich řízení je k dispozici níže.
3.1. Komplikace a hospitalizace
u jednoho pacienta došlo k menšímu poranění močového měchýře. Byl opraven intraoperačně řezem pfannenstiel a pacient se zotavil bez jakýchkoli následků. Foleyův katétr byl ponechán na místě po dobu 3 týdnů. Průměrná délka pobytu byla 12.5 +/− 9.5 dny. Tento rozdíl byl způsoben především jeden outlier, jehož dlouhý pobyt v nemocnici byl způsoben do značné míry anomální cévní patologie popsány níže. S výjimkou tohoto pacienta byla délka pobytu 9 +/− 2.1 dny. U dvou pacientů se vyvinul pooperační ileus, který se vyřešil dietními opatřeními. Pacient vyvinula difuzní bolesti břicha a leukocytóza na pooperační den 3 a byla přijata k diagnostické laparoskopie, sigmoidoscopy, a vaginoscopy, že bylo zjištěno negativní pro přidružené patologie. Dostala břišní vymývání s pokračující IV antibiotickou léčbou a bylo zjištěno, že má symptomatické vymývání. Jeden pacient vyvinula hluboká žilní trombóza levé vnější kyčelní, že nakonec potřebné trombolýza, umístění IVC filtru, a stenting pro léčbu May-Thurner syndrom, která byla objevena během vyšetření. To výrazně prodloužilo její pobyt v nemocnici (37 dní), ale neohrozilo úspěch její sigmoidní vaginoplastiky. Její předchozí anamnéza byla významná pro vyprovokovanou DVT po operaci druhé nohy. Její předoperační ultrazvuk dolních končetin byl negativní na hlubokou žilní trombózu.
v této sérii byla jedna úmrtnost. Jeden pacient zemřel na podezření na plicní embolii devět dní po operaci. Posmrtné vyšetření si rodina nevyžádala. Tento pacient neměl v anamnéze DVT/PE a přerušil estrogenovou terapii čtyři týdny před operací. Po operaci dostávala subkutánní heparin na profylaxi DVT. Mohla by být považována za vysoké riziko pro DVT, protože řídila >10 hodin den před vaginoplastikou a měla zvětšení prsou 24 hodin před vypuštěním.
u jednoho pacienta se 3 týdny po operaci vyvinula menší infekce v místě chirurgického zákroku, která reagovala na perorální antibiotika. U jednoho pacienta se vyvinula mírná, zatímco u jiného se vyvinula středně závažná introitální stenóza po 5 a 6 týdnech po operaci. Oba byli léčeni dilatací v anestezii. Oba získali uspokojivý vaginální obvod a pokračovali v dilatačních režimech. Tam byly žádné případy zneužívání neovaginitis, vaginální prolaps, nekróza sigmoid potrubí, nebo rektovaginálního píštěle v našem seriálu.
3.2. Výsledky
průměrná doba sledování byla šest měsíců telefonickou konzultací nebo návštěvou kliniky v závislosti na vzdálenosti pacienta. Průměrná neovaginální hloubka při posledním sledování byla 5.5 +/− 0.8 dovnitř. nebo 13.9 +/− 2.0 cm. 42% pacientů hlášeny vaginální styk po zákroku, a všichni hlásil, příjemný pocit a spokojenost s jejich vaginální hloubky. Všechny dosažené vaginální hloubky přispívají k pronikavému sexu. U žádného z pacientů nedošlo k páchnoucím nebo nadměrným neovaginálním sekrecím.
4. Diskuse
sigmoidní vaginoplastika je spolehlivý postup s nízkou morbiditou pro dosažení dostatečné vaginální hloubky u transgenderového pacienta . To je naše praxe opatrní, informované diskusi o pacientovo přání pro razantní sex, pacient a partner anatomie, a očekávání před zvážením esovité vaginoplastika. Na naší klinice přizpůsobujeme plánovanou vaginální hloubku každému jednotlivci spíše než předpojatému ideálu. Navrhujeme zvážit sigmoidní vaginoplastiku u pacientů s méně než 4, 5 palce nebo 11, 4 centimetrů natažené délky penisu. Tento postup zahrnuje uvolnění segment sigmatu z jeho okruží na distálním sigmatu tepen. Nejčastěji, to je vložka v isoperistaltic módní a anastomosed s jediný řádek přerušen stehy na penisu-šourku prvky neovaginal kanálu. Byly popsány další střevní kanály , jako je ileum a cékum, které mohou zachovat nádrž stolice tlustého střeva. Slepé střevo však může být obtížnější vložit bez napětí vzhledem k jeho poloze a omezenější mezenterii. Ve srovnání s ileem produkuje sigmoidní tlusté střevo méně hojné sekrece a lépe přibližuje vaginální obvod bez další chirurgické manipulace . Výhody tohoto postupu oproti roubování kůže v plné tloušťce zahrnují spolehlivé vytvoření vaginální hloubky, přirozenější objevující se neovaginální sliznice, která produkuje vlastní sekreci, a nižší míry difúzní vaginální stenózy . Je zásadní, aby informovaný souhlas vysvětlil, že použití segmentů tlustého střeva nevylučuje potřebu postchirurgické dilatace. Režim dilatace se doporučuje během prvních 6-12 měsíců po operaci. Cílem dilatace je však zabránit introitální stenóze chlopní penisu nebo anastomózy penisu a tlustého střeva. Dlouhodobě mohou pacienti obvykle předvídat méně agresivní dilatační režimy. Nevýhody zahrnují potřebu břišní chirurgie a anastomózy střev. Alternativně byly navrženy omentální a peritoneální chlopně . To zachovává kontinuitu střev s přidanou výhodou zkráceného operačního času a možná zkráceného pobytu v nemocnici . Omentální a peritoneální chlopně, jakkoli užitečné, budou vždy vyžadovat chirurgickou manipulaci k tubularizaci štěpu do neovaginálního kanálu, jehož hojení nelze předvídat . Výsledky peritoneálních štěpů u transwomen nebyly publikovány v recenzované literatuře. Na druhou stranu, studie dokumentované použití sigmoidní pro vaginoplastika v transwomen s vysokou mírou sexuální a estetické uspokojení pro pacienta .
naše retrospektivní série uvádí chirurgické výsledky 12 pacientů podstupujících primární sigmoidní vaginoplastiku tlustého střeva. Síla naší série je omezena malou velikostí kohorty a omezenou dobou sledování (6 měsíců). Mnoho našich pacientů cestovalo po zákroku velkou vzdálenost, což pro pacienta ztěžovalo a zatěžovalo dlouhodobé klinické sledování. Nicméně, ve srovnání se shromážděnými údaji o tomto postupu, naše technika dosáhla spolehlivých, sexuálně funkční neovaginální kanály s uspokojivou vaginální hloubkou . Pooperační vaginální hloubka v naší sérii byla 5.5 +/− 0.8 palce nebo 13.9 +/− 2.0 centimetry ve srovnání s rozsahem 11,5-13,0 centimetrů . Všichni naši sexuálně aktivní pacienti hlásili dostatečnou hloubku pro sexuální funkce i spokojenost. Tam byly dvě instance introital stenóza (17%) ve srovnání s 8,6% v stenóza sazba hlášeny v souhrnných dat a 14,6% v Bouman et al.nedávná série . Oba pacienti byli úspěšně léčeni dilatací v anestezii. Podle našich zkušeností jsou dilatační režimy obvykle dostatečné k úlevě od tohoto typu stenózy. Pokud dojde ke stenóze, obvykle tak činí během prvního pooperačního roku . Naše omezená doba sledování nemusí zachytit všechny komplikace nebo jejich řízení, ke kterým mohlo dojít v této kohortě. Míra komplikací v naší sérii byla 33% ve srovnání s 6.4% v souhrnných datech a 42% . Jako Bouman a kol.v nedávné studii jsme narazili na několik intraoperačních nebo pooperačních břišních komplikací . Jasně, schopnost provádět simultánní intra-abdominální a perineální operace maximalizuje vizualizace a bezpečné zasunutí důležité struktury, a to může přispět k nižší sazby střevní zranění.
je třeba poznamenat, že v této sérii byla úmrtnost jednoho pacienta na předpokládanou plicní embolii a hlubokou žilní trombózu u jiného. Bezpečnost a trombogeneze hormonální suplementace u transwomen byly předmětem velkého zkoumání . WPATH SOC kritéria vyžadují 12 kontinuální měsíců hormonální terapie před genitální operace u male-to-female transsexuálních pacientů . Rozsáhlé důkazy ukazují, že hormonální substituce estrogenem zvyšuje riziko žilní trombózy a plicní embolie u žen s pohlavím cis . Některé retrospektivní studie na transwomen prokázat dramaticky zvýšila sazby VTE, že přístup 20% v těch, kteří používají syntetické estrogeny, jako je ethinylestradiol, formulace, která se již nedoporučuje . Jiné studie neprokázaly žádné zvýšené riziko . Estrogeny, které nejsou prvním průchodem, jako je transdermální estradiol a estradiol valerát, mají nižší inherentní trombogenní potenciál . Epidemiologický výzkum ukázal, že transwomen mohou odvodit estrogen z nelékařských zdrojů, doplněk nebo předepsaný estrogen s vlastní dávkou, používat formulace s vyšším rizikem, a často čelí překážkám při pravidelném sledování u poskytovatele zdravotní péče . Tyto faktory mohou vést k suprafyziologickým hladinám estrogenu, které dále zvyšují riziko VTE. Z těchto důvodů doporučujeme přerušit estrogenovou terapii 2-4 týdny před operací s obnovením pouze v případě, že je pacient ambulantní. Udržování dialogu s týmem péče o pacienta může pomoci sledovat hladiny estrogenu. Neexistují však žádné testy pro sledování syntetických estrogenů a žádný důkaz, který by stanovil protokol optimalizace rizik u transwomen . Oba výše uvedení pacienti užívali perorální estradiol, zastavili estrogenovou terapii podle doporučení a byli léčeni profylaxií heparinu DVT.
jiné známé rizikové faktory, jako je obezita, nebyly pro tyto pacienty faktorem, ale předoperační žilní staze je možná. Vzhledem k relativní nedostatek lékařů se dobře vyznají v těchto technik, mnoho pacientů musí cestovat na dlouhé vzdálenosti před a po operaci. Kromě toho je po tomto postupu krátká doba opěrky, která prodlužuje nehybnost. Úmrtnost pacientů v naší sérii podstoupila zvětšení prsou v pooperační den 9, což mohlo dále zvýšit její riziko. Oba pacienti s trombotickými komplikacemi cestovali před operací na velké vzdálenosti od jiných států. Ačkoli není tam žádná data, která ukazuje, předoperační žilní studie jsou účinné při snižování DVT nebo PE riziko v transsexuální pacienty, jsme nyní provádět tyto studie u všech pacientů těsně před operací. Pacient, který vyvinul DVT, tak učinil i po zavedení této politiky. Vzhledem k její aberantní žilní patologii a anamnéze DVT je však obtížné extrapolovat její výsledek na jiné pacienty. Budoucí studie by měly vyhodnotit estrogenní režimy a bezpečnostní protokoly k omezení trombogenního potenciálu v této populaci.
5. Závěry
sigmoidní vaginoplastika je spolehlivá technika pro dosažení uspokojivé vaginální hloubky, která je pro pacienta sexuálně funkční a příjemná. Postup je společný podnik, který vyžaduje zkušeného laparoskopického chirurga, transgender medicína tým, a plastický chirurg pracovat s pacientem tak, aby optimálně dosáhnout svých cílů. Nyní je naším standardem péče nabídnout tuto operaci našim transfemale pacientům s délkou falusu menší než 4, 5 palce nebo 11, 4 centimetrů.
Zpřístupnění
Ajani Nugent, M. D.; Josef Kuhn, B. S.; Meghan Janette, B. S., a Heidi Bahna, M. D., jsou přispívajících autorů.
Střet Zájmů
autoři prohlašují, že neexistují žádné střety zájmů týkající se zveřejnění tohoto článku.
