Specifické Léčebné Intervence u Jedinců s dětskou Mozkovou Obrnou

Úvod

postižení dítěte s dětskou Mozkovou Obrnou často vést k nedostatku pohybu a snižuje nervové disk v senzomotorických drah, které pak mohou negativně ovlivnit získávání dovedností a rozvoj nervové obvody . Z pohledu ICF je možné říci, že mozková obrna ovlivňuje fungování člověka (vč. tělesné struktury), tělesné funkce (např. intelektuální), aktivity (např. chůze) a účast (např. sportování), což může způsobit “postižení”, jako jsou poruchy, omezení činnosti a omezení účasti. Navíc každá osoba s dětskou mozkovou obrnou žije v osobním prostředí, a proto její kontext také přispívá k určení jejich nezávislosti, zahrnující osobní faktory a faktory prostředí . Terapeutické intervence cílem motivovat pohyb a vývoj nervové obvody, aby se většina vývoje dítěte tím, že zlepšení zraku, zmírnění omezení činnosti a stimulovat účast.

V minulosti, ortopedické operace a pohyb normalizace byly jader intervence, ale v poslední době lokalizován anti-spasticity léky a intervence zaměřené na motorické učení získali větší základnu poznatků a staly se běžnou praxí. I když děti s dětskou Mozkovou Obrnou tvoří velmi heterogenní skupinu, zdá se, že motorem intervence s největší účinky, obsahují společná témata dětské-zahájil pohyb, změna prostředí/obohacení a task-specific training . Motorické přístupy “shora dolů” se stále více doporučují s intervencemi, které se zaměřují na školení konkrétních úkolů v zájmových činnostech a dokonce se nemusí nutně zabývat základními poruchami tělesných struktur a funkcí. Úlohou poskytovatele zdravotní péče by mělo být navrhnout služby, které jsou založeny na cílech stanovených rodinami, a působit jako čestný informační zdroj pro rodinu poskytováním individualizované léčby a otevřeným zveřejněním o prognóze. Rozdíl mezi doporučeními a klinickou praxí stále existuje, přičemž značná pozornost je stále zaměřena na měnící se aspekty dítěte (tj.

tradiční zaměření na nápravu tělesných postižení vedlo k tomu, že mnoho zdravotnických systémů podporovalo zejména intervence na úrovni poškození. S filozofickým posunem ke zlepšení účasti, aktivity a životního prostředí jako konečného cíle jsou intervence zaměřené na tyto úrovně stále důležitější. Tato stránka nastíní současný stav důkazů pro intervence mozkové obrny a poté stručně představí ty přístupy zaměřené na zlepšení aktivity a funkce těla, které jsou považovány za nejúčinnější.

stav důkazů

bylo hlášeno, že 30-40% běžně používaných intervencí nemá hlášenou důkazní základnu a dalších 20% poskytnutých intervencí je neúčinných, zbytečných nebo dokonce škodlivých . Přehled současných terapeutických přístupů pro CP je uveden na Obrázku 1 pořádá výsledku a klasifikovány podle doporučení ‘to’; ‘pravděpodobně’; pravděpodobně nedělej to’ a ‘nedělej to’.

Obrázek 1: Stav důkazů pro intervence mozkové obrny podle výsledků. Velikost kruhu odpovídá objemu publikovaných důkazů, barvy se vztahují k semaforu akce s doporučeními ‘to’; ‘pravděpodobně’; pravděpodobně nedělej to’ a ‘nedělej to’. ES=Elektrická Stimulace; SEMLS=Jediném Případě Víceúrovňová Chirurgie; EI=časná Intervence; NDT=Neurologického Léčby; SI=Smyslová Integrace; SDR=Selektivní Dorzální Rizotomie; ITB=Intratekální Baklofen; CIMT=Omezení Vyvolané pohybovou Terapii; AAC=Rozšířená & Alternativní Komunikace; KBT=Kognitivně behaviorální Terapie. Novák, i., Mcintyre, s., Morgan, C., Campbell, L., Dark, L., Morton, N.,… & Goldsmith, S. (2013). Systematický přehled intervencí u dětí s dětskou mozkovou obrnou: stav důkazů. Vývojová Medicína & Dětská Neurologie, 55 (10), 885-910.

Bohužel silný důkaz existuje pouze pro intervence zaměřené na ICF tělesné funkce nebo úrovně aktivity, a nejsou tam žádné zásahy s velmi silnou základnu poznatků pro řešení účast, životní prostředí nebo osobní faktory, i když tyto mají tendenci být filozofické priority. Zdá se také, že pozitivní účinky na úrovni funkcí nemusí nutně znamenat “upstream” na činnosti nebo účast. Na druhé straně se ani účinky na úrovni aktivity nepřevádějí “po proudu” na struktury těla a úrovně funkcí .

pracovní terapie, fyzioterapie a medicína jsou disciplíny zahrnující nejvyšší počet intervencí, které se ukázaly jako účinné pro mozkovou obrnu. Jiné disciplíny, jako je psychologie, patologie řeči, sociální práce a vzdělávání, mají menší nebo neprůkaznou důkazní základnu. To je pravděpodobně způsobeno tradičním zaměřením na tělesné funkce a poruchy a posunem teprve nedávno směrem k prostředí, osobním faktorům a účasti. Nicméně, pracovníky z druhé skupiny může použít důkazy z jiných diagnostických skupin (např. bimanuální školení) nebo z výzkumu na jiné populace, které by mohly být účinné v dětskou Mozkovou Obrnou, stejně navzdory nedostatku důkazů. Intervence, jako je kognitivně-behaviorální terapie, včasná intervence, trénink rodičů a terapie zaměřená na řešení, mají dobré důkazy v populacích bez mozkové obrny.

v poslední době došlo k exponenciálnímu nárůstu výzkumu a stále více a více přísných důkazů je stále k dispozici. Problémy s mnoha publikovanými články však zahrnují nízkou kvalitu návrhů, závažné metodické nedostatky, špatnou relevanci a citlivost výsledných opatření, potíže při sestavování velkých homogenních vzorků pro specializované intervence. Nakonec byla nedostatečně prozkoumána specializovaná zařízení a pomocná technologie. Přínosy bývají snadno pozorovatelné (např. mobility), ale problémy, jako jsou zařízení opuštění, falešné naděje a zbytečné úsilí, zůstat v této oblasti jako asistenční technologie s speciální vzhled (robotika, obleky, zařízení) mohou zvýšit očekávání dobré výsledky a vést k overinflated vnímání vysoce kvalitní odbornou péči.

navzdory omezením a relativně slabým klinickým doporučením, která mohou být poskytnuta, potenciální přínosy včasné motorické intervence daleko převažují nad zanedbatelným rizikem poškození . V další části této stránky budou stručně představeny nejúčinnější zásahy do činností a tělesných funkcí. Tabulka 1 ukazuje přehled nejúčinnějších intervencí, které by měly být součástí standardní péče o jedince s dětskou mozkovou obrnou.

intervence, které by se již neměly používat

pokud lékaři chtějí pomoci rodinám a jednotlivcům co nejlépe, je nelogické poskytovat neúčinné a možná nákladné intervence. Některé intervence, které byly kdysi považovány za účinné, se ukázaly jako neúčinné a měly by být přerušeny z péče o mozkovou obrnu. Tyto intervence zahrnují kraniosakrální terapii, ztužení kyčle, hyperbarický kyslík, neurodevelopmentální terapii a smyslovou integraci.

poznámka: je speciálně stále populární Neurologického Přístupu (NDT), který se snažil snížit hyperreflexie o polohování končetiny na úseku zajišťování místních vzor vypínací efekt napodobování snížení spasticity. Je třeba poznamenat, že někteří současní NDT terapeuti zahrnují další léčebné přístupy založené na důkazech pod hlavičkou NDT (např.). Tyto pozorované lokální účinky se však dlouhodobě neprojevují v centrálně řízené spasticitě. Neexistuje žádný důkaz na podporu myšlenky, že inhibice primitivní vzorce chování podporuje motorický vývoj a podobně, “bottom-up” přístupy k léčbě základní motorické deficity, jejichž cílem je “připravit” je pro funkci neuspokojivě malý přenos do funkčních činností.

Vysoce kvalitní důkazy, ukazuje, že casting je vynikající pro NDT pro správu kontraktura; botulotoxin existuje jako vysoce efektivní alternativu k NDT pro řízení tónu od NDT je neefektivní pro tuto indikaci, a to i přes méně je známo o tom, zda NDT zlepšuje funkce, vysoce kvalitní důkazy naznačují, že funkční trénink je vynikající pro NDT pro zlepšení funkce. V důsledku toho neexistují žádné okolnosti, kdy by některý z cílů NDT nemohl být dosažen účinnější léčbou. Tak, na základě toho, že chtějí udělat to nejlepší pro děti s dětskou Mozkovou Obrnou, je těžké odůvodnit pokračující místo pro tradiční NDT v rámci klinické péče .

Intervencí Zaměřených Na Zlepšení Činnosti

Tyto zásahy obecně zdokonalit silné stránky dítěte, reflektovat jejich zájmy a motivaci, a nakonec se snaží pomáhat dětem žít inkluzivní a spokojený život.

Domů Programů

Individuální terapie není vždy k dispozici, schopen dosáhnout dostatečného objemu léčby a intervencí v klinické praxi jsou méně přizpůsobeny individuálním kontextu dětí a jejich rodin. Domácí programy jako terapeutická strategie se proto používají v mnoha prostředích, protože jsou v souladu s přístupem zaměřeným na rodinu, který obhajuje mnoho lékařů. Jako domácí programy se vyskytují v přírodním prostředí (například ve škole nebo doma), zisky, které byly provedeny, bylo více smysluplné a funkční.

možný přístup, který byl doporučen a osvědčil se u dětí 4-12 let je následujících 5 krocích :

Vytvoření kooperativního vztahu mezi rodiči a terapeutem.
stanovení vzájemně dohodnutých rodinných a dětských cílů. Ty by mohly zahrnovat cíle z hlediska produktivity, péče o sebe, volnočasových aktivit atd.
výběr terapeutických aktivit zaměřených na dosažení rodinných cílů. Ty by mohly zahrnovat cílené školení, vzdělávání rodičů, rukopis úkol vzdělávání, pozitivní chování, podporovat, adaptivní vybavení, rekreace/sportovní terapie, trénink síly, herní terapie, omezení vyvolané pohybové terapie, atd.
Podpora rodičů prostřednictvím vzdělávání, domácí návštěvy, a aktualizace pokroku, aby udržet motivaci a dodržování
Hodnocení Výsledku

Rodiče by měli mít možnost se samy rozhodnout frekvence, které je dosažitelné a možné. Bylo zjištěno, že 18 sezení za měsíc s průměrnou dobou 15-20min na relaci je účinné po 8 týdnech pro motorické funkce horní končetiny.

Bimanuální Školení

Bimanuální školení nebo Ruku Ruku Bimanuální Intenzivní Terapii (ZVYK) poskytuje intenzivní trénink bimanuální koordinaci tak, aby praxe bimanuální dovednosti. Tento přístup byl vyvinut v reakci na zjištěná omezení Omezení Vyvolané Hnutí Therapy (CIMT), který vylučuje možnost praxe bimanuální dovednosti zejména funkční aktivity, které jsou ze své podstaty bimanuální .

Bimanuální tréninku nepoužívá žádné fyzické omezení umožňuje cvičit bimanuální činnosti, obvykle tím, že poskytuje explicitní pokyny o tom, jak každé ruce by měly být použity před započetím činnosti. Tento přístup může být obtížné v mladší předškolní děti, ale i pro děti školního věku, věku-vhodné jemné a hrubé motorické bimanuální činnosti pomocí motorického učení přístupy mohou být použity, přičemž děti by měly být aktivně zapojeny do řešení problému.

zlepšení funkce ruky pomocí CIMT lze dosáhnout stejně intenzivním bimanuálním přístupem. Ten zdůrazňuje význam specifičnosti školení pro dosažení cílů a činí lepší pokrok směrem k definovaným cílům, které byly obvykle bimanuální. Nedávná studie dále zdůraznila potřebu výcviku dovedností, protože to pohání plasticitu motorické kůry více než nestrukturované praktické skupiny .

Závěrem lze říci, že většina cílů je bimanuální, zlepšený bimanuální výkon je funkčně důležitý a bimanuální trénink umožňuje přímou praxi těchto cílů a poskytuje podobné výsledky jako CIMT. Bimanuální školení však umožňuje lepší pokrok při dosahování cílů. V ideálním případě by měla být při plánování léčby zvážena kombinace CIMT a bimanuálního tréninku.

Omezení Vyvolané Hnutí Therapy (CIMT)

Omezení vyvolané hnutí terapie zahrnuje intenzivní cílené cvičení s postiženou končetinu, zatímco soudní non-postižené končetiny, což znamená, že během úkolu-konkrétní praxi, děti s hemiplegické dětskou mozkovou obrnou jsou nuceni používat své postižené končetiny. Po neurologickém incidentu se často postižená paže a ruka dostatečně nepoužívají, i když je přítomna určitá funkční aktivita. K řešení tohoto “naučeného nepoužívání” byl vyvinut přístup CIMT, kdy byla postižená končetina omezena, čímž byla postižená končetina nucena pracovat. Tato terapie s nuceným použitím v kombinaci s tvarováním a cíleným tréninkem je nyní běžně známá jako CIMT .

bohužel Neexistuje konsensus o klíčových charakteristik CIMT, které by měly být součástí terapie program, protože to závisí na věku dítěte, dostupné materiály, schopnosti terapeuta a k dispozici podporu rodiny. Nicméně při navrhování CIMT programu následující parametry budou muset být považovány za:

Zařazení kritérií: Hemiplegické dětskou Mozkovou Obrnou, někdy je uvedeno, že pokud minimální dobrovolné pohyb zápěstí je prezentovat výsledky budou efektivnější.
Typ omezení: neexistuje shoda o tom, jaký typ omezení je nejlepší, ale přístupy se liší od odlévání po dlahy nebo rukavice bez prstů. Vzhledem k výhodám bimanuální školení, zdrženlivý paže by mohla nejlépe být zahrnuty do terapie na pomoc postižené straně jako nejvíce funkční aktivity budou nakonec být provedeny bimanually.
trvání omezení: neexistuje shoda, ale 2 hodiny denně mohou být dobrým vodítkem, i když někteří obhajují, že “více je lepší” a dokonce i 6-10 hodin denně je možné. Možná bude třeba vzít v úvahu věk a možná by se dalo předpokládat, že mladší děti a kojenci budou potřebovat kratší dobu intervence než starší děti školního věku.
doba intervence: obecně se CIMT aplikuje po dobu 6 následujících týdnů a déle, ideálně v přirozeném prostředí dítěte (domov, škola atd.) ale to by mohlo být náročné. Není však důvod používat CIMT pouze jednou a může být aplikován vícekrát v různých fázích vývoje jako součást celoživotního plánu.

Kontext zaměřené Terapie

“Různých prostředí může mít za následek různá řešení a ve stejném prostředí; různé děti mohou prokázat různá řešení .”

Moderní modely léčby zvážit dokončení úkolu a zlepšení funkce jako hlavní výsledek opatření pro rehabilitační intervence spíše než sanace nebo normalizaci pohybu komponent. Toto zaměření na funkční výkon byl popsán podle různých podmínek, mimo jiné ekologická analýza úkol, funkční terapie, cílená funkční terapie, aktivity zaměřené a cílené, aktivita zaměřená, úkol-orientované školení, atd.

je to interakce mezi dítětem, úkolem a prostředím, která má za následek efektivní řešení funkčních úkolů a motorických cílů. Terapie zaměřená na kontext se zaměřuje na změnu identifikovaných omezení v prostředí, což kontrastuje s usnadněním změn v pohybu dítěte. Cílem je změnit úkol nebo prostředí pro podporu funkčního výkonu. Možný přístup by mohl vypadat takto:

Identifikace motoru-na základě úkolů, dítě bylo zahájení, snaží se upravit nebo projevují zájem.
identifikace a analýza omezení v úkolu prostřednictvím analýzy výkonu úkolu společně s rodiči, dítětem a terapeutem.
léčba je zaměřena na změnu prostředí nebo úkolu, ideálně v přírodním prostředí (škola, doma atd.)

kontextově zaměřený přístup popsaný výše je ideálně kombinován s tréninkem zaměřeným na cíl, protože kombinace je účinnější než každá složka zvlášť .

Cíl-Směřovat Trénink / Funkční Trénink

nastavení Cíle jako procesu spolupráce mezi odborníky a rodiči, je často rozpoznán jako klíčové při určování intervenční program. To je v souladu se současnými teoriemi motorického učení, přičemž stanovení smysluplných cílů je zásadní pro pokrok. Nicméně je obtížné oddělit účinek samotného stanovení cílů od skutečné léčby . Většina rodičů je pro stanovení jasných cílů, které v kombinaci s intervencemi zaměřenými na aktivitu mají tendenci vykazovat slibné výsledky. Další informace týkající se stanovení cílů spolupráce jsou uvedeny v Hinchcliffe a. Kapitola 6: dítě, rodina a terapeut pracující jako tým.

Pracovní Terapie Post Botulotoxin

kombinace injekce botulotoxinu (BoNT-A) a Pracovní Terapie je účinnější než pracovní terapie sami ve snížení funkce jater, zlepšuje činnost na úrovni výsledků a dosažení cíle, ale ne pro zlepšení kvality života nebo vnímané vlastní kompetence. Samotný BoNT-A není účinný, pokud není kombinován s pracovní terapií, a proto by neměl být používán izolovaně, ale v kombinaci . Po injekci do svalů BoNT-a snižuje svalové napětí. Při použití ve spojení s ergoterapií je cílem injekcí BoNTA do paží a rukou zlepšit pohyb a funkci léčených končetin.

pracovní terapie pomáhá lidem rozvíjet nebo obnovit dovednosti potřebné k vedení nezávislého a uspokojivého života. “Povolání” v ergoterapii se nevztahuje na povolání. Spíše se odkazuje na každodenní činnosti, které dávají životu smysl, který pro dítě může zahrnovat hraní a učení. Pracovní Terapie zahrnuje použití funkční činnosti k postupnému zlepšení funkční výkonnosti, například:

Kontroly Jemné Motoriky

Zlepšení ruku, obratnost tím, že pracuje na ruku svalovou sílu, prst, izolace, v-ruka, manipulace, vyklenutí dlaně ruky, opozice palce a klešťový pochopení, atd.

bilaterální koordinace

Naučte dítě ovládat obě strany těla současně, jako je bubnování, tlačení válečku a roztahování stavebních hraček.

síla a stabilita horní části těla

posílení a stabilizace svalů trupu (jádra), ramen a zápěstí pomocí cvičení, jako je procházení, ležení na břiše při čtení atd.

překročení středové čáry

například vytváření osmiček s fáborky a házení míčků na cíl vpravo nebo vlevo od středu.

Vizuální Motorické Dovednosti

Zlepšuje koordinaci ruka-oko prostřednictvím činností, jako je kreslení, navlékání korálků nebo makarony a chytání a házení míče.

Vizuální Vnímání

Zlepšit schopnost porozumět, hodnotit a interpretovat to, co je vidět, např. abeceda puzzle, hrát s různými tvary a odpovídající hry.

péče o sebe

zlepšit schopnost vykonávat činnosti každodenního života a připravit dítě, aby bylo více nezávislé doma, ve škole a v komunitě.

Intervence Zaměřené na Zlepšení Tělesné Struktury a Funkce

Pro dětskou Mozkovou Obrnou intervence na úrovni tělesné struktury a funkce, primárním účelem je zmírnit přírodní historie dětské mozkové obrny a zabránit primární a sekundární komplikace.

antikonvulziva

různorodá skupina farmakologických látek používaných při léčbě epileptických záchvatů. Vážná újma, dokonce i smrt, může vzniknout bez léčby.

botulotoxinem (BoNT-A)

Léky injekčně do hyperaktivního spastické svaly na místně blok spasticity. Injekce BoNT-A přispívají ke zlepšení funkce chůze v kombinaci s fyzioterapií. Podobně je použití BoNT-A pro zlepšení funkce rukou účinné v kombinaci s pracovní terapií. Injekce do submandibulárních žláz jsou účinné pro snížení slinění.

bisfosfonáty

léky k potlačení kostní reabsorpce k léčbě osteoporózy. Je patrný pozitivní účinek na zlepšenou hustotu minerálů v kostech a existuje vysoké riziko nežádoucích účinků bez léčby.

odlévání (Kotník)

sádrové odlitky aplikované na končetiny k protažení svalů pro prodloužení svalů a snížení kontraktury. Jedním z možných přístupů je sériové odlévání, při kterém se odlitky pravidelně mění. Zisky v rozsahu pohybu kotníku jsou často malé, ale klinicky významné pro děti, které potřebují více dorsiflexe chodit. Snížení Spasticity je často uváděno jako cíl pro odlévání, avšak odlévání by nemělo být používáno s tímto cílem, protože centrálně řízená spasticita se po odlévání nesníží.

Anti-spasticity Léky

Diazepam

Fitness Trénink

Včetně různých druhů plánovaných strukturovaných aktivit zahrnující opakované hnutí, což vede k energetické výdaje na zlepšení nebo udržení fyzické kondice. Fitness trénink by měl být používán jako součást dlouhodobého plánu pro udržení zdraví výhody dosáhnout a měly by být prováděny s dětmi, které mají dostatečné motorické schopnosti provádět aerobní trénink.

sledování kyčle

aktivní a pravidelné sledování a léčba integrity kyčelního kloubu, aby se zabránilo dislokaci.

Tlak Péče

Prevence dekubitů přes dobré umístění, přemístění a pomocí vhodné podpory povrchy.

Selektivní Dorzální Rizotomie (SDR)

Neurochirurgický zákrok, který selektivně odděluje nervových kořenů v míše ke zmírnění spasticity. Efektivní pro snížení spasticity a zlepšení kinematiky chůze. Existují určité důkazy pro zlepšení činností, ale to je slabé a nemělo by být primárním cílem pro použití SDR.