Spondylodiscitis Vzhledem k Clostridium ramosum Infekce v Imunokompetentních Starší Pacient,
ZPRÁVA
74-rok-starý muž přišel pro konzultaci si stěžují na stále závažnější nízké bederní bolesti, z nichž byl utrpení za předchozích 6 týdnů. Zatímco byl ještě doma, vyvinula se velká funkční neschopnost a byl přijat do Fakultní nemocnice. Byl apyretický a ztratil 9 kg. Neměl žádné zvláštní předchůdce kromě prostatického adenomu. Fyzikální vyšetření při přijetí odhalil hlavní rachidian syndrom s něhou na bicí na hrudní a bederní obratle, bilaterální něhy přes bederní oblasti, a nízkou citlivost. Neměl senzomotorický deficit ani neurologické komplikace. Respirační, kardiovaskulární, gastrointestinální a neurologické vyšetření byly normální. Rektální vyšetření ukázalo mírný adenom prostaty. Laboratorní vyšetření odhalila sedimentace erytrocytů 87 mm/h, C-reaktivní protein hodnotu na 166 mg/l, a počet bílých krvinek 11,6 × 109 buněk/l-75% neutrofilů. Prostatický specifický antigen byl normální. Prostý torakolumbální páteře rentgen odhalil kolaps přední vrchní část těla 12 hrudních (T-12) a bederní (L-1) obratle se ztrátou místa na disku. Kostní scintigrafie odhalila zvýšenou fixaci v T-12 A L-1. Výsledky z magnetické rezonance (MRI) byly konzistentní s pokročilým spondylodiscitis nachází na T-12 a L 1 obratle s paravertebrální abscesy a navíc-kostní měkké tkáně tlačí na epidurálního prostoru (Obr. 1). Moč a krevní kultury byly negativní. Diskal punkční aspirační tekutina byla odeslána do laboratoře pomocí transportního média pro kultivaci krve. Gramová skvrna látky získaná z aspirace odhalila hojné leukocyty s několika gram-variabilními tyčemi. Po 48 h při 37°C, anaerobní kultury provádí na krevním agaru (Biomérieux, Marcy l ‘ etoile, Francie) v anaerobní nádobě s GENbox anaerobní systém (Biomérieux) získané čisté kultury hladké šedé, nonhemolytic kolonie s nepravidelnými hranicemi. Aerobní kultury zůstaly negativní po 5 dnech. Gramové barvení anaerobní kultury prokázalo tenké, dlouhé gramnegativní nebo gramnegativní tyčinky bez spór (obr. 2). Izolát byl nemotilní, neprodukoval katalázu ani indol, ale byl schopen fermentovat maltózu, glukózu, sacharózu, cellobiózu, manózu, rafinózu, salicin, laktózu, sacharózu a mannitol. Získaný profil identifikačního proužku API 20A (Biomérieux) (5735722) neidentifikoval izolát jako Clostridium ramosum pro jistotu. Vzhledem k variabilitě biochemických reakcí, dvě možnosti byly navrženy našimi identifikace kit: C. ramosum a Aktinomycety israelii. Identita izolátu byla následně potvrzena sekvencí genu 16S rRNA. Byla provedena PCR s použitím univerzálních 16S ribozomálních DNA primerů 27f (5′-GTGCTGCAGAGAGTTTGATCCTGGCTCAG-3′) a 1492r (5′-CACGGATCCTACGGGTACCTTTGTTACGACTT-3’). PCR produkty byly automaticky sekvenovány (Genome Express, Meylan, Francie). Dokončená sekvence byla porovnána se sekvencemi uloženými v GenBank pomocí serveru BLAST (Basic Local Alignment Search Tool) (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/BLAST/) (3). Analýza sekvence poskytla maximální identitu (99%) s 16S ribozomální DNA sekvencí C.ramosum (12). Před potvrzením bakteriologických výsledků byla empirická antibiotická terapie již zahájena použitím 1 g intravenózního amoxicilinu třikrát denně a 500 mg perorálního ciprofloxacinu dvakrát denně. Poté, po izolaci C. ramosum, byly E-testem stanoveny testy citlivosti na antibiotika (AB Biodisk, Solna, Švédsko) (10). Mic většiny testovaných antimikrobiálních látek, s výjimkou ciprofloxacinu, byly pro organismus nízké. Hodnoty (v mg/l) byly následující: penicilin, 0.0125; amoxicilin, 0.032; amoxicilin-kyselina klavulanová, 0.032; cefotaxim, 0.19; metronidazol, 0, 25; ciprofloxacin, >32; klindamycin, 8. Terapie byla proto změněna na perorální amoxicilin (2 g třikrát denně po dobu 4 týdnů) a perorální metronidazol (500 mg třikrát denně po dobu 4 týdnů). Bolest zad byla zmírněna během 1 týdne a po 2 týdnech léčby se hematologické a biochemické parametry vrátily na normální úroveň. Po 1 měsíci úplné imobilizace byl pacient převeden na rehabilitační jednotku. Byl propuštěn perorální terapií amoxicilinem (2 g třikrát denně) a metronidazolem (500 mg třikrát denně) po dobu 4 týdnů. Následná MRI 2 měsíce po propuštění ukázala destrukci obratlového těla T-12 a zmizení inter somatického prostoru T-12-L-1 v souladu s cikatrizací obratlů. Zánětlivé markery byly normální. Pacient byl doma 2 měsíce po jeho přijetí do nemocnice. Řešení nemoci bylo kompletní. Neměl žádné závažné funkční následky ani neurologický deficit. Byl autonomní a nezávislý. Žádné další šetření bylo provedeno určit původ nemoci, jako bohužel pacient zemřel při nehodě o několik dní později.
