Stenóza Subglotického
Stenóza Subglotického
SGS mohou být buď vrozené nebo získané. Vrozená SGS u novorozence je definována jako lumen o průměru 4,0 mm nebo méně na úrovni cricoidu. SGS je, že v důsledku selhání hrtanu lumen recanalize a je jedním z kontinuum embryologic selhání, které zahrnuje hrtanu atrézie, stenóza, a pavučin. Vrozená SGS je často spojena s jinými vrozenými lézemi a syndromy hlavy a krku (např., malý hrtan u pacienta s Downovým syndromem). Získané SGS je daleko častější a je obvykle následování prodloužené intubace novorozence, často s nevhodně velké endotracheální trubice (ten, který neumožňuje únik vzduchu na méně než 20 cm vody, tlak). Mezi další kofaktory pro vývoj získaných SGS patří reflux a EoE.
úrovně závažnosti SGS jsou odstupňovány podle systému třídění Myer-Cotton (viz obr. 79.1). Ve své nejmírnější formě (bez překážky až 50% obstrukce) se vrozená SGS jeví jako normální cricoid s menším než průměrným průměrem, obvykle eliptického tvaru. Mírné SGS se může projevit u opakujících se infekcí horních cest dýchacích (často diagnostikovaných jako záď), u kterých minimální subglotický otok vysráží obstrukci dýchacích cest. U malého dítěte je největší překážka obvykle 2-3 mm pod pravými hlasivkami. Závažnější případy se mohou při porodu projevit akutním kompromisem dýchacích cest. Pokud je endotracheální intubace úspěšná, může pacient před extubací vyžadovat zásah. Pokud nelze dosáhnout intubace, umístění tracheotomie v době porodu může být život zachraňující. Důležité si uvědomit, kojenci mají obvykle překvapivě málo příznaků. Dokonce i ti s SGS stupně III (71% -99% obstrukce) nemusí být symptomatičtí týdny nebo měsíce.
děti s mírným získaným SGS mohou být asymptomatické nebo minimálně symptomatické. Proto může být vhodné spíše pozorování než zásah. To je často případ dětí se stupněm I nebo II SGS. Osoby s těžšími SGS (stupně III a IV) jsou však často symptomatické, buď se závislostí na tracheotomii, nebo stridorovou a cvičební intolerancí.
Radiologické hodnocení dýchacích cest, který není intubován může poskytnout lékař stopy o místě a délce stenóza. Mezi užitečné zobrazovací modality patří inspirační a expirační laterální filmy krku měkkých tkání, fluoroskopie k prokázání dynamiky průdušnice a hrtanu a rentgen hrudníku. Nejdůležitějším vyšetřováním jsou však filmy s vysokým kilovoltaickým napětím. Tyto filmy se berou nejen k identifikaci klasického “steeplingu” pozorovaného u pacientů s SGS, ale také k identifikaci možné tracheální stenózy. Druhý stav je obecně způsoben úplnými tracheálními kroužky, které mohou pacienta predisponovat k život ohrožující situaci během rigidní endoskopie nebo dokonce během intubace.
ať už je SGS vrozená nebo získaná, hodnocení vyžaduje endoskopické hodnocení, které je považováno za zlatý standard. Endoskopie je nezbytná pro diagnostiku laryngeální stenózy. Mělo by být provedeno přesné vyhodnocení endolaryngu, včetně třídění SGS. Stenóza způsobené zjizvení, granulační tkáň, submukózní zahušťování, nebo mentálně abnormální prstencová mohou být rozlišeny od SGS s normální prstencová, ale endoskopické měření s endotracheální trubice nebo bronchoscopes je nutné pro přesné vyhodnocení.
u pacienta s vrozeným SGS bude hrtan růst, jak pacient roste. Jako takový, po počáteční léčbě SGS, pacient nemusí vyžadovat další chirurgický zákrok. Pokud však počáteční řízení vyžaduje intubaci, je riziko vzniku získaného SGS kromě základního vrozeného SGS značné.
na rozdíl od vrozených SGS je nepravděpodobné, že získané SGS spontánně vyřeší, a proto vyžaduje zásah. Rekonstrukce subglotických dýchacích cest je náročný postup a celkový stav pacienta by měl být optimalizován před operací. U dětí s mírnými příznaky a malým stupněm SGS může být endoskopická intervence účinná. Endoskopické možnosti zahrnují radiální řezy (cold steel, nebo laser) přes stenóza hrtanu, dilatace, aplikace, lokální nebo injekčně steroidy a aktuální mitomycin. Těžší formy SGS jsou lépe zvládnuty rekonstrukcí otevřených dýchacích cest. Laryngotracheal rekonstrukce pomocí žeberní chrupavky štěpy umístěn přes split lamina prstencová chrupavka je spolehlivý a má odolal zkoušce času.24,25 Žeberní chrupavky štěpy mohou být umístěny přes přední lamina prstencová chrupavka, zadní lamina prstencová chrupavka, nebo obojí. Tyto postupy mohou být prováděny jako dvoustupňové řízení, udržování tracheální trubice a dočasné umístění suprastomal hrtanu stent nad tracheální trubice. Alternativně může být v selektivních případech proveden jednostupňový postup s odstraněním tracheální trubice v den operace as dítětem vyžadujícím intubaci po dobu 1-14 dnů.26,27 vyšší míry dekannulace byly dosaženy při cricotracheální resekci než při laryngotracheální rekonstrukci při léčbě těžkých SGS.28,29 crikotracheální resekce je však technicky náročný postup, který s sebou nese významné riziko komplikací.
