Studené Zranění

závažnost studené zranění závisí na teplotě, trvání expozice, environmentální podmínky, množství ochranných oděvů a pacientův celkový zdravotní stav. Vystavení chladu může způsobit lokalizované zranění nebo celkové ochlazení celého těla. Viz samostatný článek hypotermie.

Rizikové faktory

Citlivost na studené zranění je zvýšena tím, že jakýkoliv faktor, který může zvýšit tepelné ztráty nebo snížení produkce tepla:

• Nižší teploty – zejména větrné podmínky.
• dehydratace.
• dětství, starší věk, podvýživa, vyčerpání.
• imobilizace-např. zlomenina.
• otevřené rány.
• dlouhodobá expozice.
• Vlhkost.
• onemocnění periferních tepen.
• porucha mozkové funkce-například alkohol, jiná sedativa, psychiatrická onemocnění, hypoglykémie.
• kouření, cukrovka a Raynaudova choroba zvyšují riziko v důsledku vazokonstrikce.
• periferní neuropatie, autonomní neuropatie, poranění hlavy, poškození míchy.
• části těla dříve omrzlé jsou vystaveny zvýšenému riziku v důsledku poškozené mikrocirkulace.

prezentace

počáteční reakcí na ochlazení pokožky je vazokonstrikce. To má pomoci zachovat tělesnou teplotu jádra. Následuje vazodilatace vyvolaná chladem, která chrání před poškozením chladem za cenu zvýšených tepelných ztrát. To začíná při teplotě asi 10°C a kůže začíná ztrácet pocit. Při dalším ochlazení se zvyšuje viskozita krve a dochází k další vazokonstrikci. Při teplotě kolem -4°C se v extracelulárním prostoru začnou tvořit ledové krystaly. Během fáze zmrazení se část těla zpočátku bude cítit chladná, pak znecitlivělá, s jedinci popisujícími neohrabanost vedle anestezie.

možné lokalizované poranění způsobené nachlazením zahrnují následující klinické syndromy.

Frostnip

Frostnip je nejmírnější forma zranění za studena. Existuje počáteční bolest, bledost a necitlivost postižené oblasti. Je zcela reverzibilní s opětovným zahřátím-obvykle do 30 minut – a nevede k žádnému poškození buněk, ztrátě tkáně nebo pokračující abnormalitě.

omrzliny

omrzliny zahrnují zmrazení tkáně mikrovaskulární okluzí a následnou tkáňovou anoxií. Některé poškození tkáně může být důsledkem reperfuze během opětovného oteplování. V běžném použití existuje čtyřstupňová klasifikace:

• první stupeň: hyperemie a edém bez nekrózy kůže.
• druhý stupeň: velká čirá tvorba vezikul kromě hyperemie a edému s nekrózou kůže s částečnou tloušťkou.
• třetí stupeň: Plná tloušťka s nekrózou podkožní tkáně, často s hemoragickými váčky.
• čtvrtý stupeň: Plná tloušťka a nekróza podkožní tkáně, zahrnující také svaly a kosti s gangrénou.

byla také popsána dvoustupňová klasifikace-povrchová nebo hluboká omrzlina. Povrchová omrzlina odpovídá omrzlině prvního stupně a druhého stupně bez nebo minimální očekávané ztráty tkáně. Hluboká omrzlina odpovídá poranění třetího stupně a čtvrtého stupně, kde se očekává větší ztráta tkáně.

oblast je popsána jako studená a necitlivá a při rozmrazování a opakované perfuzi je často intenzivní bolest. Známky budou záviset na stupni zranění a na stupni rozmrazování.

Non-mrazu zranění

Non-zmrazení studené zranění je klinický syndrom, který se vyskytuje jako důsledek vystavení nízké teplotě po dlouhou dobu, aniž by zmrazení tkáňových tekutinách. Dlouhodobá bolest a senzorická neuropatie se mohou vyvinout při opětovném zahřátí. Zvýšená citlivost na chlad přetrvává dlouhodobě. Potenciální komplikace zahrnují ulceraci a ztrátu tkáně, což může nakonec vést k amputaci.

Trench foot

Trench foot je nemrznoucí poranění rukou nebo nohou způsobené chronickým vystavením mokrým podmínkám a teplotám těsně nad bodem mrazu. Celá noha může vypadat černě, ale nemusí být přítomna hluboká destrukce tkáně. Progrese k hyperémii během 24-48 hodin způsobuje intenzivně bolestivé pálení a dysestézii. Poškození tkáně způsobuje edém, zarudnutí puchýřů, podlitiny a vředy. Komplikace zahrnují lokální infekci, celulitidu, lymfangitidu nebo gangrénu. Správná pozornost hygieně nohou může zabránit výskytu většiny takových zranění.

Omrzliny

Omrzliny jsou také známé jako perniosis nebo pernio. Jsou lokalizované zánětlivé kožní léze na exponovaných končetin těla, které jsou způsobené chladem.

Chilblains lze klasifikovat jako:

• akutní: vyvíjejí se během 12-24 hodin po vystavení chladu a trvají 1-2 týdny.
• chronická: vyskytují se při opakovaném vystavení chladu, což vede k přetrvávajícím lézím, které mohou vést k následnému zjizvení a atrofii.

Omrzliny obvykle vyskytují na obličeji, holenní povrchu, nebo hřbetu rukou nebo nohou, oblastí nedostatečně chráněné nebo chronicky vystaveni prostředí. Existují svědivé, červeno-fialové kožní léze (papuly, makuly, plaky nebo uzliny). Pokračující expozice vede k ulcerózní nebo hemoragické léze, které pokrok k jizvení, fibróza, nebo atrofie s svědění nahrazen něhy a bolesti.

Brzo oblasti řízení omrzliny

Pokud tam je silná možnost, že postižená tkáň znovu zmrznout, pak je bezpečnější, aby ji udrželi zmrazené, než pro to, aby se aktivně rozmražené. Existuje významné poškození končetiny, která opět zamrzne. Většina omrzlin se však spontánně rozmrazí a mělo by to být umožněno – nemělo by dojít k pokusu udržet tkáň úmyslně pod bodem mrazu. Včasná léčba pacientů zraněných za studena zahrnuje:

• léčte hypotermii (změřte teplotu jádra) a trauma.
• Identifikujte typ a rozsah poranění chladem.
• Odstraňte šperky nebo materiál, který by mohl omezit část těla.
• rychle se zahřívá ve vodě ohřáté a udržované na 37-39°C, dokud se oblast nestane měkkou a ohebnou. Může to trvat 30 minut. Pokud není možné rychlé opětovné zahřátí, povolte pasivní rozmrazování. Přidejte chlorhexidin nebo povidon jod do vody použité k opětovnému ohřevu, pokud je k dispozici.
• podávejte ibuprofen a další léky proti bolesti-opiáty mohou být potřebné, protože opětovné zahřátí může být bolestivé.
• oblast vysušte na vzduchu-vůbec ji netřete.
• aplikujte lokální krém nebo gel z aloe vera, pokud je k dispozici.
• Chraňte před opětovným zmrazením a přímým traumatem. Používejte velké, suché, objemné obvazy a pokud je to možné, zvedněte část těla.
• zajistěte rehydrataci pacienta. Pokud je to možné, dejte teplé tekutiny.
• Vyhněte se chůzi po rozmrazené dolní končetině(může být přijatelné, pokud jsou postiženy pouze distální prsty).

včasné řízení omrzliny v nemocnici

léčba v nemocnici (nebo nějaké polní klinice) se řídí stejnými principy jako včasné řízení v terénu. Mohou být provedena některá další opatření a může být nutná definitivnější chirurgická péče. Další oblasti, které je třeba zvážit:

• profylaxe tetanu, pokud je indikována.
• Debridement-to může zahrnovat selektivní drenáž čirých puchýřů. Hemoragické puchýře by měly zůstat neporušené.
• systémová hydratace intravenózní tekutinou.
• systémová antibiotika: vyhrazeno pro identifikované infekce. Profylaktická antibiotika mohou být zvažována pro těžké zranění. Tabák, nikotin a další vazokonstrikční látky musí být zadrženy. Nesení hmotnosti je zakázáno, dokud edém nevymizí.
• k posouzení intervencí by měl být zapojen zkušený chirurg. Stejně jako klinické vyšetření, angiografie a technecium 99m kostní sken lze použít k posouzení chirurgických okrajů.
• lze zvážit trombolytickou terapii. Nejpoužívanější je tkáňový aktivátor plazminogenu (tPA). To může být vhodné pro hluboké omrzliny, kde je potenciálně významná morbidita. Měl by být použit během prvních 24 hodin po rozmrazení postižené tkáně. Angiografie může být použita pro předtrombolytickou intervenci a následné sledování. Trombolytická léčba by měla být prováděna pouze tam, kde existují zařízení intenzivní péče.
• bylo také zjištěno, že vazodilatační účinek prostacyklinového analogu iloprostu je účinný, i když ve Velké Británii není k dispozici pro intravenózní podání.

dlouhodobá léčba omrzliny

po počáteční terapii existují některé intervence, které lze zvážit a mohou snížit dlouhodobé následky:

• vodoléčba. Neexistují žádné důkazy o tom, že zlepšuje výsledky, ale může zlepšit oběh a pomoci s debridementem.
• hospitalizace bude obvykle nutná pro zvládnutí hlubokých omrzlin, ale jednotlivé faktory by jinak určovaly, zda lze zranění za studena zvládnout ambulantně.
• chirurgická léčba včetně amputace. Odhad hloubky a rozsahu poškození tkáně není obvykle přesný, dokud není zřejmé vymezení. To může trvat 1-3 měsíce, i když vyšetřování může pomoci s hodnocením.
• multidisciplinární přístup pomůže dosáhnout lepší dlouhodobé funkčnosti-např. ochranné obuvi a protetiky v případě hlubokých omrzlin dolních končetin.
• sympatektomie se obvykle nedoporučuje, protože není dostatek důkazů na podporu jejího použití a je nevratná.
• hyperbarická kyslíková terapie se nedoporučuje z důvodu nedostatečného důkazu přínosu.

léčba jiných poranění za studena

nemrznoucí zranění za studena

postupné opětovné zahřívání je první fází léčby. Postižené končetiny by se neměly otírat. Může být vyžadována analgezie. Bolest může být zmírněna tricyklickou antidepresivní léčbou. V pozdějších fázích může být pro zvážení vložek a poradenství ohledně obuvi užitečné zapojení specializované služby nohou. Může být zapotřebí odborník na bolest, který vám poradí o úlevě od bolesti.

Chilblains

většina idiopatických chilblains vymizí spontánně bez léčby. Doporučuje se pečlivá ochrana před další expozicí. Nifedipin může být užitečný při prevenci nebo léčbě, pokud jsou příznaky závažné nebo opakující se.

komplikace

v kombinaci s hypotermií nebo sepsí související s ranami mohou lokalizovaná zranění za studena vést k úmrtí. Komplikace jsou častější u pacientů s arteriálním nebo systémovým onemocněním.

• sekundární infekce rány.
• Tetanus.
• sekvestrace tekutin v poškozených tkáních a diuréza mohou způsobit vyčerpání objemu.
• hyperglykémie, acidóza.
• dysrytmie.
• gangréna.
• možné dlouhodobé následky poranění chladem zahrnují:
  • chronická bolest
  • parestézie a smyslové deficity, třes.
  • hyperhidróza nebo anhidróza.
  • praskání kůže a ztráta nehtů.
  • trvalé zabarvení a / nebo zjizvení.
  • vazospazmus, citlivost na chlad.
  • tuhost kloubu.
  • předčasné uzavření epifýz u dětí; osteoporóza.
  • svalová atrofie.

Prognóza

prognóza závisí na závažnosti a trvání studené prostředí a přítomnost jakýchkoli rizikových faktorů.