Syndrom Toxického Šoku v Důsledku Clostridium sordellii: Dramatický Poporodní a Postabortion Onemocnění

Abstrakt

popíšeme mladá žena, která vyvinula Clostridium sordellii syndrom toxického šoku poté, co byla na potratu lékařsky vyvolané mifepriston (RU-486; Mifegest ) 7 dní před přijetí do naší nemocnice. Přestože byl pacient agresivně léčen, došlo k úmrtí <3 dny po přijetí. Doufáme, že velmi včasné rozpoznání tohoto onemocnění sníží úmrtnost spojenou s tímto zřídka hlášeným onemocněním, ke kterému dochází u mladých, jinak zdravých žen.

v srpnu 2001 byla 26letá, dříve zdravá žena hospitalizována kvůli bolesti břicha, zvracení a páchnoucímu vaginálnímu výtoku. Sedm dní před přijetím, ona měla potrat lékařsky vyvolané mifepriston (RU-486; Mifegest ) a misoprostol dal v 10. týdnu těhotenství. Její břicho bylo roztažené, a vaginální vyšetření odhalilo něžnou dělohu; vitální funkce pacienta však byly normální. Laboratorní vyšetření ukázalo velmi vysoký počet leukocytů (102 × 109 leukocytů/L) a hemoglobinu 217 g/L. ultrazvuk Břicha a CT prokázána masivní pleurální výpotek, ascites a dělohy, které se zdály být zahuštěný a zdarma gestační reziduí. Vyšetření ascitické tekutiny odhalilo několik leukocytů (0,5 × 109 leukocytů/L)a hladinu albuminu 14 g / L; výsledky kultur byly negativní.

pacient byl léčen na jednotce intenzivní péče vysokými dávkami penicilinu, klindamycinu a ciprofloxacinu, stejně jako intravenózně podávanými tekutinami a vazopresory. Přibližně 30 hodin po přijetí pacienta na jednotku intenzivní péče byla provedena endometriální biopsie. Četné, velké grampozitivní bacily, které naznačovaly druhy Clostridium, byly pozorovány na gramové skvrně vzorku. O několik hodin později byla provedena abdominální hysterektomie. Brzy po operaci se vyvinul neřešitelný šok, anurie a diseminovaná intravaskulární koagulace a smrt nastala <3 dny po přijetí.

posthysterektomie a posmrtné nálezy zahrnovaly masivní pleurální výpotky a serosanguinózní ascitickou tekutinu. Mikroskopie odhalila rozsáhlé koagulační nekrózy děložní stěny, levý vejcovod a levý vaječník, s leukocytoklastickou zánět přilehlé životaschopné tkáně (obrázek 1). Bakteriální kultury vzorků získaných z dělohy přinesly Clostridium sordellii spolu s některými druhy Peptostreptococcus a Streptococcus organismy skupiny milleri.

c.sordellii, patogen, který se u lidí vyskytuje jen zřídka, má široké spektrum klinických projevů. Mezi nimi, akutní syndrom toxického šoku, vyznačující se tím, označené leukemoid reakce a hemoconcentration a způsobil tím masivní kapilární únik byl hlášen téměř výhradně v souvislosti s infekcí dělohy nebo hráze po obou infikovaných nástřih hráze (u 2 pacientů) nebo poporodní endometritidy (4 pacienti) . U 1 pacienta se syndrom projevil jako spontánní endometritida .

vysoce aktivní hemoragické a letální toxiny C. sordellii hrají ústřední roli v patogenezi syndromu tím, že se zaměřují na proteiny vázající Ras guanosin trifosfát a glykosylují je . Podávání hemoragických a letálních toxinů zvířatům vede k lokální nekróze a rychle se šířícímu edému zvýšením lokální a systémové vaskulární permeability .

míra vaginální kolonizace s druhy Clostridium v období po potratu byla hlášena až 29%, zatímco tyto bakterie byly izolovány ve vaginálních sekretech 5% -10% těhotných žen . Otevření děložního čípku během porodu nebo potratu, které umožňuje průchod vaginálních patogenů, se jeví jako kritická událost, která vede k infekci endometria.

chirurgie a podávání parenterální antimikrobiální terapie jsou logickými terapeutickými možnostmi, protože vedou k rychlému poklesu bakteriální zátěže, a tedy k produkci toxinů. Specifické potlačení syntézy toxinů pomocí antibiotik (jako je klindamycin), které interferují se syntézou bakteriálních proteinů, může mít další přínos. Léčba antitoxiny by mohla být v zásadě klinicky užitečná. Antitoxin terapie namířená proti toxiny klostridií druhy způsobující sněť plynu byl použit intenzivně od roku 1918 do konce druhé Světové Války, ale to bylo později ukázal být neefektivní . C. sordellii protijedy jsou komerčně k dispozici pro in vitro neutralizace Clostridium difficile toxin B do buňky cytotoxin testy, a nejspíš by být přítomen v lidské imunoglobuliny, i když ne ve vysoké koncentraci. Přestože jsou potenciálně užitečné, nikdy nebyly testovány na klinickou účinnost . Zkušenosti s anticlostridial toxiny jsou omezené; nicméně, jiné než pro použití v léčbě tetanu a botulismu, anticlostridial toxiny pravděpodobně by mohly být užitečné nejen pro prevenci syndromu u jedinců vystavených C. sordellii, nebo, v nejlepším případě, může být užitečné jako léčba, pokud je podáván velmi brzy v infekčním procesu. Je zřejmé, že před schválením soucitného protokolu pro takovou léčbu jsou nutné studie na zvířatech.

tento syndrom je velmi vzácný a dosud si vyžádal životy všech jedinců, kteří byli postiženi. Jsme přesvědčeni, že spojení “capillary leak” s hemoconcentration a výrazné leukemoid reakce u pacienta během porodu nebo postabortion období je velmi charakteristické a měly by se urychlit včasné rozpoznání tohoto onemocnění před rozvojem ireverzibilní šok. Gramové barvení vzorku biopsie endometria bylo diagnostickým postupem použitým pro zde uvedený případ. Vzhledem k současnému stavu znalostí o tomto onemocnění, můžeme jen doufat, že velmi včasné rozpoznání tohoto onemocnění, spolu s agresivní chirurgický přístup a vhodná antimikrobiální terapie a resuscitační techniky, sníží úmrtnost spojená s onemocněním, které se vyskytuje většinou u mladých, jinak zdravých žen.

poděkování

Děkujeme Ericu h. Frostovi za přezkoumání rukopisu.