Trvání Kompletní Atrioventrikulární Blok Komplikuje infarkt dolní Stěny Myokardu Léčeni Fibrinolýza | Revista Española de Cardiología

ÚVOD

Atrioventrikulární vedení problémy jsou častou komplikací akutního infarktu myokardu (AMI) s dolní stěně. Tyto komplikace jsou spojeny se zvýšenou úmrtností, 1-7, a jsou proto známkou horší prognózy. V pre-trombolytické éře byl výskyt pokročilého atrioventrikulárního bloku (druhého nebo třetího stupně) v ami dolní stěny přibližně 19%.5 ačkoli to bylo sníženo na 11% -12%1,3,8,9 od zavedení fibrinolytické léčby, zůstává jednou z nejdůležitějších komplikací. Účinnost fibrinolytické léčby je větší, čím dříve je poskytována.10-13 v dolní stěně AMI s kompletním atrioventrikulárním blokem (CAVB), dilema, zda implantovat prozatímní kardiostimulátor-postup, který by mohl oddálit začátek fibrinolytické léčby-je často konfrontován. Implantace také zahrnuje riziko krvácení v místě vpichu.

literatura obsahuje informace o incidenci a rozvoj CAVB v dolní stěně AMI v pre-trombolytické éře, ale délka CAVB v fibrinolýzy u pacientů léčených nejsou hlášeny.1,6,8 cílem této práce bylo analyzovat vývoj a vlastnosti CAVB u pacientů přijatých s nižší stěna AMI, kteří byli kandidáty pro fibrinolytické léčby, a porovnat výsledky s těmi pacienty, kteří dostávali žádná taková léčba.

pacienti a metody

mezi 1. lednem 1992 a 31. lednem 2002 bylo do naší srdeční jednotky přijato 1134 po sobě jdoucích pacientů s Ami s dolní stěnou. Z toho 552 bylo přivezeno přímo do našeho zařízení, zbytek byl odkázán z jiných center. Čtyři sta čtyřicet devět pacientů dorazilo do šesti hodin od nástupu (v časovém okně pro fibrinolýzu) a 282 (64%) dostalo trombolytickou léčbu. Z této skupiny 39 (13,8%) představovalo CAVB (skupina a). Trombolytická léčba nebyla podána zbývajícím 167 pacientům (tj.; 36%), protože elektrická kritéria nebyla splněna, protože taková léčba byla jasně kontraindikována nebo z důvodů věku nebo zpoždění při dosažení definitivní diagnózy AMI atd. Z těchto 167, kteří nepodstoupili fibrinolýzu, 13 (8%) představovalo CAVB (skupina B, kontrola). Byl porovnán vývoj CAVB ve dvou léčebných skupinách.

kritéria pro podání fibrinolytické léčby byly: bolest na hrudi trvající déle než 30 min, elevace úseku ST ≥1 mm z 2 po sobě jdoucích vede, 0.04 s v elektrokardiogramu (EKG). Zapojení pravé komory byla diagnostikována elektrické (elevace ST segmentu v V3R nebo V4R), a klinické a echokardiografické (dilatace a změna kontraktility) kritéria.

tyto proměnné byly zaznamenány v obou skupinu a a B: charakteristiky pacientů, chronologie a trvání CAVB, čas, který uplynul mezi začátkem bolesti a příjezdu na pohotovost, čas zahájení fibrinolytická léčba, specifická léčba pro CAVB, enzym vrcholy, a in-hospital mortality.

Statistická analýza

SPSS® Software v. 11.0 pro Windows byl použit pro všechny statistické analýzy. Distribuce proměnných byla analyzována pomocí Kolmogorov-Smirnovova testu. Studenta t test byl použit k analýze spojité kvantitativní proměnné, které vykazovaly normální rozdělení (věk, CK a CK-MB vrcholy, čas prezentace CAVB, a čas, který uplynul až do začátku fibrinolytická léčba); výsledky jsou vyjádřeny jako průměry±směrodatná odchylka. Mann-Whitneyho test byl použit k porovnání kvantitativních proměnných, jejichž distribuce nebyla normální (jako je doba trvání CAVB); hodnoty jsou vyjádřeny jako mediány a mezikvartilní rozsahy. Dichotomické proměnné (pohlaví,koronární rizikové faktory, angina pectoris, předchozí AMI atd.) Významnost byla stanovena na P

výsledky

charakteristiky pacientů

průměrný věk 39 pacientů skupiny a byl 61±12 let. Z těchto pacientů bylo 35 (89%) mužů. Průměrný věk kontrolní skupiny (skupina B) byl 67±12 let; 9 (69%) byli muži (P=NS). Tabulka 1 ukazuje všechny zaznamenané charakteristiky pacienta.

Vlastnosti Akutní Infarkt Myokardu Utrpěl

Ve skupině A 16% pacientů prezentovány s Killip třída III-IV AMI; ve skupině B 54% pacientů prezentovány s AMI z těchto charakteristik (P=.02) (Tabulka 2).

pravé komory byl zapojen v 17 skupiny pacientů (41%), i když jen ve 12 (30%) bylo tam významné klinické důsledky. Všichni pacienti vykazovali zvýšené hladiny enzymů. Vrchol CK byl 3,304±2.077 U / L a vrchol CK-MB 335±117 ng / ml.

pravá komora byla zapojena do 5 pacientů ve skupině B (38%). Vrchol CK byl 2,894±2,161 U / L a vrchol CK-MB 261±158 ng / ml. Mezi 2 skupinami nebyly pozorovány žádné významné rozdíly. Stanovení hladin troponinu nebylo po většinu sledovaného období běžnou praxí; tyto údaje proto nejsou zobrazeny.

fibrinolytická léčba

průměrná doba, která uplynula mezi nástupem bolesti a příchodem na pohotovostní oddělení, byla 80±53 min pro skupinu A a 137±73 min (P=.004) pro skupinu B. Průměrná doba, která uplynula mezi nástupem bolesti a začátkem fibrinolytické léčby ve skupině a, byla 151±67 min. Použitými trombolytickými látkami byly streptokináza (v 73% případů), aktivátor tkáňového plazminogenu (v 19% případů) nebo jiná činidla (8% případů).

Vlastnosti a Léčba Atrioventrikulární Blok

39 pacientů ve skupině A, 15 (38%), ukázala, CAVB při příjezdu, jak určí počáteční EKG. Ve skupině B byl CAVB patrný v počátečním EKG u 8 pacientů (62%) (P=NS). Z 24 zbývajících pacientů ve skupině a byl medián doby do začátku CAVB od nástupu bolesti 150 min (rozmezí 45 min až 48 h). V 84% případů se CAVB objevil během prvních 3 hodin po nástupu bolesti. U 2 pacientů se CAVB objevil 48 hodin po nástupu bolesti, aniž by mu předcházela další bolest na hrudi nebo opětovné zvýšení segmentu ST.

Ve skupině A medián trvání CAVB bylo 75 min (P25 15 min, P75 120 min), (rozmezí 10 min až 48 h); ve skupině B, CAVB trvala medián 1440 min (P25, 15 min, P75 5760 min) (rozmezí 15 min až 9 dní) (P=.004). Když byla zahájena fibrinolýza, CAVB se rychle vrátil do sinusového rytmu. Střední doba trvání bloku od začátku trombolýzy byla 45 min (rozmezí 5 min až 48 h). Při vynechání pacienta, u kterého CAVB trval 48 hodin, byla průměrná doba blokování po zahájení fibrinolýzy 51 min. U 69% pacientů ve skupině a bylo trvání CAVB

Obrázek 1. A: čas do prezentace CAVB od nástupu bolesti (minuty). B: doba trvání CAVB (minuty). CAVB označuje kompletní atrioventrikulární blok.

Rozhodnutí o farmakologické vedení pacientů a nutnost implantát provizorní kardiostimulátoru byly pořízeny ošetřujícím lékařem (ne obecné pokyny k zacházení s AMI jsou k dispozici od Sociedad Española de Cardiología až do roku 1999). Ve skupině a dostávalo 18 pacientů (46%) atropin a 3 (16,6%) se vrátili do sinusového rytmu. Šest pacientů (15%) dostávalo dopamin, z nichž 4 (66%) obnovily svůj sinusový rytmus s vedením 1:1 v krátkém čase. Pouze 2 pacienti dostávali intravenózní perfúzi isoproterenolu pro extrémní bradykardii (P=NS), ale pouze u 1 byl CAVB vrácen do sinusového rytmu. Osmi z těchto pacientů (61%) byl podáván dopamin a 2 dostali isoproterenol (P=NS).

ve skupině a bylo 17 pacientů (43%) intravenózně implantováno prozatímním elektrokatetrem, zatímco ve skupině B 11 pacientů (84,6%) vyžadovalo tento postup (P=.01). U 12 (30%) 39 skupina pacientů, CAVB byl přítomen s nízkým krevním tlakem (systolický krevní tlak

V celé skupině pacientů, přístup byl možný přes stehenní žíly (většinou pravé). U čtyř ze 17 výše uvedených pacientů (23%) byl kardiostimulátor implantován před fibrinolytickou léčbou. Ve skupině B byl přístup získán přes pravou vnitřní jugulární žílu u čtyř pacientů a přes femorální žílu ve zbytku.

vývoj CAVB

u většiny pacientů skupiny a byl dočasný kardiostimulátor odstraněn po 48 hodinách, kdy byl sinusový rytmus a 1:1 vedení bylo obnovit a udržovat po dobu nejméně 24 h. Žádný pacient vyžaduje trvalý kardiostimulátor. Žádný významný rozdíl byl pozorován v době, kdy k obnovení sinusového rytmu mezi pacienty, kteří projevili hemodynamické zhoršení s CAVB a ti, kdo toleroval blok lepší. Ve skupině B, dlouhé trvání CAVB (u 5 pacientů trvala více než 4 dny), vyžaduje electrocatheter být udržovány v místě déle (u 1 pacienta za 10 dní). Jeden pacient vyžadoval implantaci trvalého kardiostimulátoru.

u 1 pacientů ve skupině a, kteří vykazovali ventrikulární tachykardii (VT), se během implantace prozatímního elektrokatetru vyskytla ventrikulární fibrilace (VF). To byl pravděpodobně spojena s postupem, protože jeho nástup se časově shodoval s okamžikem, kdy došlo ke kontaktu mezi elektrodou a trikuspidální chlopně. Elektrická defibrilace (200 J) byla účinná a pacient nevykazoval žádné klinické následky. Dva pacienti skupiny a (11.7%) vykazoval velký femorální hematom, který vyžadoval krevní transfuzi kvůli poklesu o více než 10 bodů od základní hodnoty hematokritu. V obou případech byl hematom vyřešen konzervativní léčbou bez nutnosti chirurgické drenáže. U žádného z pacientů skupiny B nedošlo ke komplikacím způsobeným implantací prozatímního kardiostimulátoru (P=NS).

úmrtnost v nemocnici byla 12,8% (n=5) ve skupině A a 46% (n=6; P=.03) ve skupině B. Ve skupině A, 3 pacienti zemřeli na refrakterní kardiogenní šok a dva elektromechanické disociace. Všichni byli v okamžiku smrti v sinusovém rytmu. Ve skupině B, 4 pacienti zemřeli na refrakterní kardiogenní šok (všechny s nevyřešenými CAVB v okamžiku smrti), 1 vzhledem k VF, která se zvrhla v asystolii, a 1 septický šok v důsledku akutní zánět pobřišnice (poté, co obnoven sinusový rytmus).

DISKUSE

řada studií analyzovali výskyt CAVB a jeho vliv na prognózu pacientů s nižší stěna AMI, a to jak v pre-trombolytická era5 a později, když fibrinolýzy se stal standardní postup.1-9, 14 je však k dispozici jen málo informací o charakteristikách a trvání CAVB u pacientů léčených fibrinolytickou léčbou nebo o terapeutickém přístupu, který je třeba v těchto případech dodržovat. Až dosud se práce McNeaill et al8 týkala největší skupiny pacientů (n=21). V této práci se však skupina a skládala z 39 pacientů, všichni s Ami s nižší stěnou komplikovanou CAVB. To bylo patrné u počátečního EKG u 43% těchto pacientů. Většina dostala fibrinolytickou léčbu do dvou hodin od nástupu. Podobné prezentace dat byly zaznamenány v jiných studiích,1,6,8 včetně TIMI II studie1, v němž 54% pacientů prezentovány s CAVB na přijetí a studium do Melgarejo et al,6, v němž 67% pacientů ukázaly, CAVB při přijetí nebo v průběhu další hodiny.

i když výskyt CAVB byl podobný v obou současných skupin byla výrazně kratší životností u těch pacientů, kteří dostávali fibrinolýzy (skupina A), než v těch, kteří neměli (skupina B) (medián 75 min ve srovnání s 1440 min, respektive; P=.004). I přes malý počet pacientů v této studii, toto zjištění je klinicky zájem, protože to podporuje myšlenku, že trombolýza by měla být pokus u pacientů s nižší stěna AMI plus CAVB jako prostředek, jak rychle řešení této komplikace. Pokud lze očekávat rychlé rozlišení, lze se vyhnout použití agresivnějších technik, jako je implantace prozatímního elektrokatetru (který není bez rizika).

v této studii se po podání fibrinolytické léčby CAVB rychle vrátil a sinusový rytmus a 1:1 vedení bylo obnoveno za méně než hodinu u přibližně poloviny pacientů a za méně než dvě hodiny u 69%. Tyto údaje se shodují s těmi McNeaill et al,8, který oznámil návrat z CAVB u 52% pacientů v prvních 2 hodin po zahájení trombolýzy, a s těmi TAMI studie,14, které uvádí CAVB trvat průměr 2,5 h a za 12 h v 75% pacientů.

u současných pacientů dosáhlo podávání atropinu (indikace třídy I v pokynech Sociedad Española de Cardiología)15 reverze CAVB a vedení 1:1 v 16.6% pacientů ve skupině A a 33% pacientů ve skupině B. To nejsou nedocenitelné výsledky vzhledem k několika nepříznivým účinkům spojeným s takovou léčbou; podle našeho názoru by léčba atropinem měla být vždy zpočátku pokusena, pokud neexistují jasné kontraindikace. Podávání dopaminu nebo isoproterenolu není uvedeno ve výše uvedených pokynech, ani jejich použití není uvedeno v jiných studiích. V této práci byl dopamin podáván pouze malému počtu pacientů, ale sinusový rytmus byl dosažen u 66% pacientů ve skupině a. Tento lék může být použit v dolní stěně AMI se symptomatickou CAVB, zejména v centrech, kde nelze implantovat prozatímní kardiostimulátory. Dopamin a isoproterenol mohou zvýšit frekvenci komorového únikového rytmu a vyvolat mírné klinické a hemodynamické zlepšení. Výsledky současných a dalších studií8 však ukazují, že CAVB se sami jen zřídka vracejí.

u většiny pacientů, kteří dostávali fibrinolýzu, byl CAVB relativně dobře snášen. Pouze 30% přítomných pacientů vykazovalo významné hemodynamické zhoršení (hypotenze a závažná bradykardie) bez odpovědi na atropin. Tito pacienti dostávali prozatímní elektrokatetr a jejich klinické situace se zlepšily se zvýšením srdeční frekvence vyvolané kardiostimulátorem.

účinnost fibrinolýzy jako léčba pro nižší zdi, AMI bylo prokázáno,10,11,16 výhody jsou větší, čím dříve to začne léčba.12,13 implantaci prozatímní electrocatheter může způsobit zpoždění v zahájení fibrinolytická léčba-zpoždění může být delší u pacientů původně léčených v malých nemocnic, kteří jsou pak odkazoval se na větší centra pro prozatímní být implantován kardiostimulátor. Trombolytická léčba je pravděpodobně nejvíce efektivní v návratu CAVB17; pozdní zahájení zpoždění reperfuzní atrioventrikulárního uzlu, ischemie, která by mohla hypoteticky souviset s fyziologii CAVB.1 v důsledku toho by doba trvání CAVB byla delší.

v této studii byly prozatímní kardiostimulátory implantovány 43% pacientů skupiny a (17 z 39). Nicméně, počet zacházeno tak se velmi liší podobných studií, např. ve studii prováděné Melgarejo et al,6 58% pacientů, kteří dostali dočasné pacemake r, vzhledem k tomu, že pouze 17% dostal stejný ve studii prováděné McNeaill et al.8 Dvanáct našich 17 skupina pacientů (30%), ukázala, závažné bradykardie a hypotenze, což naznačuje implantaci electrocatheter bylo vhodné. Výsledky této studie však ukazují, že takový průběh léčby u ostatních 5 je sporný. Implantace prozatímního kardiostimulátoru byla vyžadována častěji u pacientů skupiny B, kteří nedostávali trombolytickou léčbu (84,6% ve srovnání se 43%; P=.01). V této skupině velká většina vykazovala značné hemodynamické zhoršení (hypotenze a závažná bradykardie) a trvání CAVB bylo významně delší.

Transvenózní přechodné srdeční stimulace u pacienta, který obdržel, nebo je krátce přijímat fibrinolytické léčby, není bez komplikací. V této studii se u 2 pacientů (11,8%) vyvinul femorální hematom (vyřešený lokálním tlakem), který vyžadoval krevní transfuzi. McNeaill a al8 tuto komplikaci nehlásili, ačkoli Melgarejo a al6 uváděli, že 3, 6% jejich pacientů trpí stejně. I když maximální trombolytická účinek není v rozporu s implantaci electrocatheter, riziko krvácení přetrvává u některých 24-48 h po zákroku, vzhledem k účinkům coadjuvant terapie s heparinem a anti-agregační drogy.

implantace prozatímního elektrokatetru je také spojena s rizikem potenciálně letálních arytmií v přibližně 3, 6% případů.6 ve skupině a měl 1 pacient (5, 8%) VT, který během implantace elektrokatetru degeneroval na VF; k tomu došlo, když elektroda přišla do kontaktu s trikuspidální chlopní. Situace byla vyřešena defibrilací. Existuje také riziko, že elektrokatetr může perforovat komoru. Některé studie odhadují, že k tomu dochází ve 4% případů, 18, ale mohlo by to být častější u pacientů s AMI zahrnující pravou komoru, protože tkáň je méně robustní. Žádný pacient utrpěl této komplikace v této studii, ani o tak postižené ve studiích Melgarejo et al6 nebo McNeaill et al.8

alternativou k transvenóznímu elektrokatetru je použití transkutánního kardiostimulátoru. Jedná se však o velmi bolestivou techniku a obecně vyžaduje intenzivní analgezii, možná i farmakologickou sedaci, která by mohla způsobit zhoršení pacienta. Proto by měl být použit pouze, když je hemodynamické zhoršení (závažné hypotenze a bradykardie), a když tam je nedostatečná infrastruktura umožňující okamžitou implantaci prozatímní, transvenózní electrocatheter.

Omezení Studie

současná práce je observační studie, v nichž kontrolní skupina je malá (pacientů přijatých s AMI zahrnující dolní stěně v posledních 6 h, komplikovaný CAVB, a kteří obdrželi č. fibrinolytická léčba). Nad 10 roční studijní období, žádné další pacienti, kteří splňovali zařazovací kritéria jsou k dispozici v naší nemocnici; od roku 2000, všechny AMI pacienti obdrželi trombolýza nebo angioplastika během prvních 6 h AMI, pokud to není jednoznačně kontraindikováno. I tak je studie klinické zájmu, neboť poskytuje informace o trvání CAVB u pacientů, kteří jsou kandidáty pro fibrinolýza-je těchto případů, které představují největší pochybnosti o tom, které léčebné samozřejmě následovat. Samotná skutečnost, že byly dosaženy významné výsledky, i když byly počty malé, však podtrhuje hodnotu závěrů.

klinické důsledky

vzhledem k současným výsledkům a výsledkům jiných autorů je trvání CAVB v ami dolní stěny krátké, pokud je léčeno fibrinolýzou. Tato komplikace trvá výrazně kratší dobu, kdy se provádí trombolýza, než když není dodržována žádná reperfuzní terapie. Úmrtnost spojená s výše uvedeným stavem je také nižší, pokud je taková léčba poskytována. Fibrinolytická léčba by tedy měla být poskytována brzy v CAVB.

v této studii vedla trombolytická léčba k menšímu počtu pacientů vyžadujících prozatímní kardiostimulátor. Vzhledem ke krátké době trvání CAVB, přechodné stimulace srdce pomocí intravenózní přístup by měl být vyhrazen pro pacienty se špatnou hemodynamické tolerance (pacienti s CAVB a nízké komorové frekvence, hypotenze a/nebo kardiogenní šok), jelikož tato technika není bez komplikací.

poděkování

autoři děkují Dr. Josep Lupón a Jorge López Ayerbe z našeho centra za pomoc se statistickou analýzou.