Význam Amoxicilin a Amoxicillin-Clavulanate Faktory v Diagnostice Okamžité Alergické Reakce na beta-Laktamy

Abstrakt

Pozadí: Okamžité alergické reakce na β-laktamová antibiotika jsou považovány za jeden z nejdůležitějších lék přecitlivělosti na potraviny. Pozitivní kožní test (ST) s kombinací hlavních a menších determinantů penicilinu obvykle postačuje k doporučení vyhnout se viníkovi, zatímco po negativním ST obvykle následuje orální test (OCT). Nedávno byly vzneseny obavy ohledně role amoxicilinu (AMX) ST v diagnostice alergie na AMX. Cíl: cílem této studie bylo zkoumat aditivní hodnotu determinantů AMX u STs pacientů s okamžitými reakcemi přecitlivělosti na AMX nebo AMX-klavulanát (AMX-C). Metod: Pacienti s anamnézou okamžité alergie na AMX nebo AMX-C podstoupili ST pomocí kombinace penicilloyl-polylysinu (PPL) a menších determinantů, stejně jako AMX. V případě potřeby byl přidán ST s AMX-c. Výsledky: bylo hodnoceno třicet jedna pacientů. Osm pacientů, všichni s anamnézou alergie na AMX, mělo pozitivní reakce pouze na složku AMX. Dva pacienti s alergií na AMX-C měli pozitivní ST reakci pouze na složku AMX-C. Navíc pouze 14 pacientů (13 s AMX a 1 s alergií na AMX-C) mělo pozitivní reakci na PPL, zatímco většina pacientů (54.8%) mělo pozitivní reakce na jiné determinanty. U jednoho pacienta, který byl pozitivní na AMX, se po testu vyvinulo několik kopřivkových lézí. Závěry: kožní testování s AMX a AMX-C je povinné u pacientů s okamžitou alergií na tyto léky. Pokud jej neprovedete, může to mít za následek falešně negativní ST ohrožující tyto pacienty s anafylaktickými reakcemi během nebezpečného OCT.

© 2016 s. Karger AG, Basel

Úvod

alergie na β-laktamová (BL) antibiotika je považována za hlavní problém veřejného zdraví. I když epidemiologické údaje naznačují, že až 8% populace má pozitivní historii BL alergie, jen malá část těchto pacientů má pravda alergie . Chybné označení pacienta s alergií na BL má velký dopad a může ovlivnit nemocnost a dokonce i úmrtnost . Proto je důležité použít standardizovaná objektivní opatření k potvrzení tohoto zdravotního stavu. Existují dvě formy BL přecitlivělosti, “okamžitá” a “neimmediální”. Bezprostřední, zprostředkovaná IgE alergie se skládá z těžkých, potenciálně život ohrožující anafylaktické reakce, které vzniknou během 1 h po přijetí problematický drog. Neimmediální hypersenzitivní reakce se může objevit během <24 h od podání BL a obvykle sestává z neživot ohrožující vyrážky .

aby okamžitě diagnostikovat IgE-zprostředkované přecitlivělosti, kožní test (ST), následuje ústní challenge test (OCT), podáván pod přísným lékařským dohledem, je oprávněná . Některé instituce používají aktivační test bazofilů, pokud existuje vysoké klinické podezření na hypersenzitivitu zprostředkovanou IgE, ale negativní výsledky ST, ale tento test není k dispozici ve většině center . ST se provádí pomocí několika penicilin faktorů, včetně FDA-schválené hlavních determinant penicilloyl-polylysin (PPL) spolu s drobnými faktory, včetně penicilinu G, a další menší determinant směs (MDM), obsahující benzylpenicillin, benzylpenicilloic kyseliny, a benzylpenicilloate, který je k dispozici v Evropě. Některé skupiny také používají amoxicilin (AMX) s nebo bez AMX-klavulanátu (AMX-C) pro kožní testování, v závislosti na léku viníka . Bohužel neexistuje shoda ohledně optimálního režimu ST a protokolu OCT. U pacientů s podezřením na okamžité, IgE-zprostředkované přecitlivělosti na BL, provedení STs s všech dostupných faktorů (PPL, MDM, penicilin G, a AMX), následuje OTC, kdy je ST negativní, je běžná praxe v rámci zdravotnických centrech, zejména v Evropě . Nicméně byly vzneseny obavy ohledně potřeby použití jak MDM, tak AMX jako St činidel . V USA, bylo prokázáno, že ve velké skupině neselektovaných pacientů s anamnézou alergie na penicilin, že by mohly být bezpečně hodnotí protokol, pomocí kožních testů pouze s PPL a penicilin G následuje ústní AMX problém, pokud ST byl negativní .

cílem naší studie bylo posoudit bezpečnost a aditivní hodnotu AMX a AMX-C determinanty, když kožní test na malé, vysoce vybrané skupiny penicilinu-alergických jedinců, kteří měli jak pozitivní historie okamžité přecitlivělosti na AMX a/nebo AMX-C a pozitivní penicilin ST.

Metody

Pacientů a Studie Designu

To byla prospektivní studie provedené v letech 2011 a 2015 v alergologie a Klinické Imunologie Jednotky v Meir Medical Center, Kfar Saba, Izrael. Studie zahrnovala všechny subjekty uvedené na naší ambulanci k vyhodnocení přecitlivělosti BL.

Zařazení kritérií byly pozitivní historie okamžité reakce na AMX nebo AMX-C spolu s pozitivní ST reakce na alespoň jednu z testovaných faktorů, bez ohledu na věk pacienta. Bezprostřední reakce byla definována jako klinicky relevantních známek nebo příznaků: kopřivka, svědění, angioedém, gastrointestinální příznaky, dušnost, nebo anafylaktický šok (alespoň zahrnující dva různé systémy) začíná během 1 h po podání léku.

vylučovací kritéria zahrnovala neimediální reakce na penicilin začínající déle než 1 hodinu po podání léku, pozitivní anamnézu alergie na jiný BL (tj. cefalosporiny), reakce začíná na neznámém čase po podání léčiva, a pacienti s žádnou vzpomínku na hypersenzitivní reakci, která se, z neznámých důvodů, byl označen jako alergická na penicilin. Pacienti s pozitivní anamnézou okamžité reakce, ale s negativními výsledky ST na všechny testované determinanty byli také vyloučeni ze současné studie. Tato studie byla schválena místní etickou komisí.

Kožní Testy

Všechny předměty byly důkladně rozhovor alergologa, aby správně definovat podezření na hypersenzitivní typ. Poté, všichni pacienti podstoupili ST s PPL (1:10 a 1:1), MDM (1:10 a 1:1), a AMX (1:10 a 1:1) (Diater, Madrid, Španělsko) a penicilin G 10 000 U/ml (Teva, Izrael). Pokud byl viníkem BL AMX-C, pacienti byli také testováni AMX-C 20 mg / ml (Augmentin; GlaxoSmithKline, Brentford, UK). Normální fyziologický roztok a histamin fosfát (Histatrol; ALK, Washington, NY, USA) (2,75 a 0,275 mg/ml pro prick a intradermální testy) sloužily jako negativní a pozitivní kontroly. ST byl považován za pozitivní, pokud se nejdelší dolu průměru ≥5 mm ve srovnání s kontrolou, spolu s pozitivní erupce.

byl zpočátku proveden prick ST, a pokud je negativní, byl proveden intradermální ST, nejprve s nižšími koncentracemi a, pokud je negativní, s vyššími koncentracemi. Výsledky ST byly přečteny po 15 min alergikem. Po přečtení výsledků ST, pacienti byli pozorováni po dobu 1 h, a následný telefonický rozhovor byl proveden o 1 týden později ve snaze dokumentovat nepříznivé účinky související se ST.

Statistická analýza

Data byla zadána a tabulkována pomocí aplikace Excel 2007. Statistické analýzy byly provedeny pomocí softwaru SPSS verze 19. Data jsou prezentována jako prostředky a standardní chyby pro spojité proměnné. Srovnání mezi skupinami bylo provedeno Studentovým t testem pro spojité proměnné a Fisherovým přesným testem pro kategorické proměnné. Všechny testy hypotéz byly považovány za významné, pokud byly hodnoty oboustranné pravděpodobnosti p < 0,05.

výsledky

bylo hodnoceno celkem 796 pacientů s údajnou bl hypersenzitivitou. Osmdesát devět pacientů (11,2%) mělo pozitivní anamnézu okamžité alergie na BL. Dvacet devět pacientů (3, 6%) mělo negativní ST na všechny testované determinanty a byli vyloučeni z této studie. Zbývajících 60 pacientů (7.5%) mělo v anamnéze kompatibilní s okamžitou IgE zprostředkované alergie v kombinaci s pozitivní ST. Třicet jedna pacientů (3.9%) mělo pozitivní anamnézou časné alergie na AMX nebo AMX-C a pozitivní ST, aby alespoň jeden z faktorů a byly zahrnuty v naší studii. Zbývajících 29 pacientů mělo pozitivní anamnézu nonpenicilinu BL (tj. cefalosporin), a proto byly ze současné studie vyloučeny. ST byl pozitivní u 6 pacientů (19.3%), píchnutí, u 5 pacientů (16.1%), intradermální testy s nižší koncentrací, a u 20 pacientů (64.5%), intradermální testy s vyšší koncentrací. Charakteristiky pacientů jsou uvedeny v tabulce 1. Viníkem byl AMX u 24 subjektů (77,4%). Kopřivka, s nebo bez angioedém, byla nejčastější klinické příznaky, objevující se u 29 pacientů (93.5%) do 1 h od přijetí problematický drog. Věkové rozdělení pacientů bylo široké, od 9 měsíců do 72 let.

Šestnáct pacientů (o 51,6%) pozitivní ST AMX součásti. Osm pacientů (25,8%), z nichž všichni měli v anamnéze alergii na AMX, reagovalo pouze na složku AMX (obr. 1). Navíc pouze 14 pacientů (45.1%), 13 s AMX a 1 s AMX-C alergie, měl pozitivní reakci na PPL, vzhledem k tomu, že většina pacientů (54.9%) mělo pozitivní reakci na jeden nebo více faktorů jiných než PPL (obr. 1). Pouze 2 pacienti (o 6,5%), 1 s AMX a 1 s AMX-C alergie, měl pozitivní reakci na penicilin G. Dva ze 7 pacientů s AMX-C alergie měl pozitivní ST reakce pouze na AMX-C, 3 pacienti měli pozitivní reakce na AMX a AMX-C, 1 pacient měl pozitivní reakce na AMX-C a penicilin G, a 1 pacient měl pozitivní reakce pouze na PPL.

i když u pacientů, kteří měli negativní reakci na AMX složky mají tendenci být mladší, než pacienti s pozitivní reakcí, tento rozdíl nedosáhl statistické významnosti (15.4 ± 17.1 a 24.6 ± 27 let, respektive; p = 0.2). Nebyl zjištěn žádný rozdíl v demografických nebo klinických údajů mezi pacienty s a bez pozitivní ST reakce na AMX, včetně časového intervalu mezi alergické reakce a testu (tabulka 1).

nebyly zaznamenány žádné nežádoucí účinky s výjimkou 15letého pacienta, jehož ST byl pozitivní pouze na AMX. Ona vyvinula systémový pruritus doprovázený několika urtikariální léze, ihned po ST s vyšší koncentrací po ST s nižší koncentrace byly negativní. Intramuskulární epinefrin a perorální antihistaminikum vedly k vymizení všech příznaků během několika minut.

Diskuse

Více než 70 let, optimální protokol bezpečně vyhodnotit velký počet jedinců s anamnézou nepotvrzenou alergii na penicilin pro aktivní, klinicky významné, IgE zprostředkované alergie na penicilin, je stále kontroverzní. Pozorovaná orální výzva AMX se považuje za test zlatého standardu . Kožní testování se v podstatě provádí za účelem minimalizace počtu závažných reakcí na orální výzvu, přesto stále není přehnaná diagnóza alergie na penicilin. V minulosti se věřilo, že vysoký podíl pacientů s okamžitou alergií na penicilin bude reagovat na hlavní složku penicilinu (PPL )v ST. Malá část těchto pacientů reagovala na jiné metabolity penicilinu definované jako menší determinanty. V průběhu let studie prokázaly, že kombinace PPL s menšími determinanty je vhodná pro hodnocení pacientů s podezřením na okamžitou alergii na BL . Nicméně, nedávné údaje naznačují, že posun od použití klasické benzylpenicillin antibiotikum k nové polosyntetické peniciliny, zejména AMX a AMX-C, učinil PPL již nejvíce relevantní hapten v hodnocení alergie na penicilin . Akumulační důkazy naznačují, že specifická selektivní reakce na boční řetězce AMX a AMX-C je důležitějším imunologickým mechanismem než zkřížená reaktivita na společnou strukturu BL . Pomocí polosyntetické peniciliny, jako AMX nebo AMX-C při testování pacientů s podezřením na alergii na BL se stala běžnou praxí v několika centrech, zejména v Evropě . Některá centra, zejména v USA, však stále doporučují použití PPL bez polosyntetických penicilinů .

V této studii jsme se konkrétně zaměřili na velmi malé podskupiny osob s pozitivní anamnézou alergie na penicilin na polosyntetické peniciliny, AMX a AMX-C, a pozitivní penicilin ST. Za prvé, jsme pozorovali, že více než polovina pacientů s bezprostřední hypersenzitivní reakce k BL hlásil jeden z těchto dvou antibiotik jako viník drog. Navíc více než polovina našich pacientů měla pozitivní reakci na složku AMX a asi 26% pacientů mělo selektivní pozitivní výsledek ST pouze na tuto složku. Toto zjištění je v souladu s výsledky z předchozích publikací . Dále méně než polovina pacientů odpověděla na hlavní determinant PPL. Použití pouze PPL s determinantem penicilinu G, jak nedávno navrhl Macy, by tedy vedlo k falešně negativnímu výsledku ST u více než poloviny našich pacientů(54,9%). I když nevíme, klinický význam těchto pozitivních AMX nebo AMX-C ST výsledků, protože u těchto pacientů nebyly předmětem ústní výzva, stále, falešně negativní ST by mohlo ohrozit pacienta s anafylaktickou, život ohrožující reakce po ŘÍJEN .

pokud jde konkrétně o AMX-C, počet pacientů s alergií na AMX-C byl poměrně malý. Nicméně, pouze 2 z 7 pacientů (o 28,5%) reagoval na jeden z “klasických” faktorů, vzhledem k tomu, že většina z těchto pacientů reagoval pouze na jeden nebo oba AMX a AMX-C. Opět by selhání použití AMX nebo AMX-C při testování této subpopulace vedlo k falešně negativnímu výsledku u 5 ze 7 pacientů (71, 5%).

bylo navrženo, že klinická prezentace osob alergických na penicilin se liší, pokud jde o jejich imunologickou odpověď na hlavní ve srovnání s menšími determinanty. Subjekty s pozitivním ST na hlavní determinant mají tendenci trpět kopřivkou po expozici BL, zatímco subjekty s pozitivním ST na menší determinanty jsou hlášeny častěji z anafylaktického šoku po expozici BL . Jako hlavní determinant, to bylo spekuloval, že tento jev byl v souvislosti s rozvojem IgG-blokující protilátky na benzylpenicillin, brání rozvoji systémové reakce . V naší studii nebyl žádný významný epidemiologický nebo klinický rozdíl mezi pacienty s pozitivní nebo negativní reakcí AMX ST. To je pravděpodobně způsobeno malou velikostí vzorku a vysokým procentem kopřivky jako klinického prezentujícího příznaku u našich subjektů.

nežádoucí účinky po ST s AMX a AMX-C většinou zahrnují kopřivku, ale byly také popsány vzácné případy anafylaktického šoku . Hlášené míry celkových nežádoucích účinků po ST se pohybují od 5 do 11% případů v závislosti na studii . V této studii, pouze 1 pacient (3.2%), jehož ST byl pozitivní jen na AMX vyvinula mírné urtikariální vyrážka, která zmizela okamžitě po ošetření byl podáván.

tato studie má několik omezení. Prvním je malý počet pacientů. Nicméně naše zjištění jsou v souladu s výsledky ostatních . Druhý, neprovedli jsme OCT, což je zlatý standard pro potvrzení okamžité diagnózy alergie, z bezpečnostních a etických důvodů. To je v souladu s klinickými pokyny a běžnou praxí . Potenciální snížení morbidity z pozitivních perorálních výzev bude stále třeba porovnat se známou morbiditou spojenou s nepřesným označením alergie na penicilin.

Zatřetí jsme nepoužili soupravu kyseliny klavulanové (Diater), která je preferovaným determinantem pro hodnocení alergie na kyselinu klavulanovou, protože v době, kdy byla studie provedena, nebyla k dispozici. AMX-C používaný při testování kůže je omezen na koncentraci 20 mg / ml kvůli možnému dráždivému účinku ve vyšších koncentracích, čímž se snižuje citlivost testu .

Na závěr aktuální studie poukazuje na to, že pomocí STs s AMX a AMX-C determinanty je povinné u pacientů s pozitivní anamnézou časné alergické reakce na tyto léky. Neboť tyto jsou v současné době běžně používá peniciliny, selhání, aby je zahrnout při provádění penicilin kožní test může ohrozit pacienty s okamžitou reakcí na BL, pokud jsou vystaveny neoprávněné OCT založeny na falešně negativní ST chybí tyto komponenty.

Autor Kontaktů

Článek / Podrobnosti o Publikaci

Copyright / Dávkování Léku / Disclaimer

Copyright: Všechna práva vyhrazena. Žádná část této publikace nesmí být přeložena do dalších jazyků, reprodukovány nebo použity v jakékoliv formě nebo jakýmikoliv prostředky, elektronickými nebo mechanickými, včetně fotokopírování, nahrávání, microcopying, nebo jakýmkoli ukládání informací a vyhledávacím systému bez písemného svolení vydavatele.
Dávkování Léku: autoři a vydavatel vyvíjel veškeré úsilí, aby zajistila, že výběr léku a dávkování uvedené v tomto textu jsou v souladu s aktuální doporučení a praxi v době publikace. Nicméně, s ohledem na probíhající výzkum, změny v nařízení vlády, a neustálý tok informací, které se týkají farmakoterapie a lékové reakce, čtenář se vyzývá, aby podívejte se na příbalovém letáku u každého léku pro případné změny v označení a dávkování a přidal varování a bezpečnostní opatření. To je zvláště důležité, pokud je doporučeným činidlem nový a/nebo zřídka používaný lék.
Disclaimer: prohlášení, názory a údaje obsažené v této publikaci jsou pouze názory jednotlivých autorů a přispěvatelů, a nikoli vydavatelé a redakce(s). Vzhled reklam nebo / a odkazů na produkty v publikaci není zárukou, schválením nebo schválením inzerovaných produktů nebo služeb nebo jejich účinností, kvalitou nebo bezpečností. Vydavatel a editor(s) se zříkají odpovědnosti za případné zranění osob nebo majetku vyplývající z jakékoliv nápady, metody, pokyny nebo produktů uvedených v obsahu nebo reklamy.