Vhodné Použití a Techniky Tetování v tlustého Střeva

G&H Jaké jsou důvody pro endoskopicky tetování tlustého střeva?

DR tetování tlustého střeva se používají k označení lézí pro následnou chirurgickou resekci nebo pro pozdější endoskopickou resekci nebo k označení místa endoskopické resekce pro snadné endoskopické sledování místa resekce. Alternativy k tetování patří břišní rentgenový snímek s endoskopem tip v místě léze (pro chirurgické umístění) nebo umístění kovové spony v blízkosti léze, následoval tím, že rentgenový snímek břicha. Tetování je však obecně považováno za nejlepší způsob značení tlustého střeva.

G&H které léze by měly být považovány za značení?

DR Tetování by měly být považovány za zřejmý kolorektálních karcinomů a u lézí s podezřením na rakovinu, pro stopkaté adenomů s endoskopickou funkce, rakoviny nebo s dostatečnou velikost, aby se podstatné riziko rakoviny (≥2 cm velikost je rozumný průvodce), a pro velké ploché nebo přisedlé léze odstraněna po částech endoskopická slizniční resekce (EMR) nebo endoskopické submukózní disekce (ESD). Tetování je vhodné pro takové léze ve všech místech tlustého střeva, s výjimkou toho, že není vyžadováno ve slepém střevě, protože cékum samo o sobě je zcela spolehlivým orientačním bodem pro endoskopické i chirurgické sledování. Podobně některé léze v proximálním vzestupném tlustém střevě nemusí být tetovány, pokud je cékum stále viditelné. Pro slepé střevo a pro některé vzestupně tlustého střeva léze, fotografie léze s appendiceal clonou nebo ileocekální ventilu v zobrazení slouží jako vynikající záznam na průvodce chirurgická resekce nebo následné endoskopické sledování.

G& H jaké typy inkoustu nebo barviva jsou k dispozici?

DR Carbon black je jediné trvalé tetování vhodné pro použití v colorectum. Carbon black je k dispozici v Indii inkoust, ale čisté saze jsou komerčně dostupné a schválené US Food and Drug Administration ve formě tzv. Spot (GI Dodávky). Nová formulace s názvem Spot Ex je o 50% tmavší než původní formulace; prodává se v 5 mL lahvičkách a je okamžitě připravena k endoskopické injekci. Jiné látky vstřikované do submukózy primárně za účelem usnadnění EMR a ESD, jako je indigokarmín, methylenová modř a indokyaninová zelená, nezanechávají trvalé tetování v tlustém střevě.

G&H Jak se barviva porovnávají z hlediska bezpečnosti, účinnosti a snadnosti použití?

DR Carbon black ve formě indického inkoustu je velmi účinné tetování. Nicméně, protože obsahuje několik dalších látek, které jsou imunologicky aktivní, vstřikování inkoustu má za následek komplikace, jako je sterilního abscesu, fokální zánět pobřišnice, a zánětlivý pseudotumor, a vysrážený zánětlivé onemocnění střev, i když velmi zřídka.

G&H jaké injekční techniky jsou k dispozici a jak se provádějí?

DR během tetování je cílem umístit celý injekční objem do submukózního prostoru. Saze, když jsou injikovány do submukózy, vytvářejí fyzickou černou skvrnu, kterou lze vidět endoskopicky z lumenu a chirurgicky z peritoneální dutiny. Nejčastější chybou během injekce je vložení jehly přes sliznici tlustého střeva a jednoduše zahájení injekčního procesu. Tato akce riskuje umístění tetování do peritoneální dutiny nebo do extrakolonické tkáně, jako je omentum, ledviny, žaludek nebo tenké střevo.

existují 2 způsoby, jak spolehlivě vytvořit injekci omezenou na submukózu. Nejspolehlivější metodou je nejprve umístit 0,5 až 1.0-mL submukózní bleb fyziologického roztoku (Obrázek 1). Poté se jehla pro dodávání tetování vloží do fyziologického roztoku a tetování se vstříkne. Tato technika spolehlivě zajistí, že tetování vstoupí pouze do submukózního prostoru. Druhou metodou je přímá injekce tetování do submukózy (Obrázek 2). Expert endoscopists může vykonávat tuto spolehlivě tím, že se blíží sliznice okrajově (spíše než en face), vložení jehly, a zvedání jehly směrem do středu lumen. Pokud je tvar jehly, včetně zkosení, viditelný přes sliznici, je špička jehly spolehlivě v submukóze. Provede se malá injekce, aby se ověřilo, že se vyvine submukózní bleb, a poté je injekce dokončena. Správný objem injekce v každém místě je 0,75 až 1,0 ml.

G& H Jak se liší techniky chirurgického vs endoskopického značení?

DR pro chirurgické značení je nejlepší vstříknout všechny 4 kvadranty lumenu. Optimálně vytvořené, 4 tetování jsou proti sobě, téměř se navzájem dotýkají po obvodu stěny. Při značení pro endoskopické sledování postačuje tetování pouze 1 strana stěny tlustého střeva.

G& H jaké jsou výhody a omezení tetování v tlustém střevě?

bylo prokázáno, že DR efektivní tetování zkracuje dobu operačního sálu s výsledkem významné úspory nákladů. Efektivní tetování je navíc nejspolehlivější metodou, jak zajistit resekci správného segmentu tlustého střeva. Vizualizace tetování z peritoneální dutiny je nejobtížnější u obézních mužů, u nichž perikolonický tuk může zakrýt viditelnost tetování. Injekce větších objemů tetování může být zvážena u takových pacientů, kteří jsou tetováni pro chirurgický zákrok.

G& H jaké komplikace jsou spojeny s tímto postupem?

DR injekce India ink byla spojena s imunologickými komplikacemi, jak bylo uvedeno výše. Jinak jsou komplikace vzácné a vyplývají především z neúčinného tetování. Pokud chirurgové nejsou schopni lokalizovat tetování během laparoskopie nebo laparotomie, měli by potvrdit umístění tetování intraoperační kolonoskopií. Pokud chirurg není kolonoskopem, měl by kontaktovat tým gastroenterologické endoskopie, aby přišel do operačního sálu a lokalizoval tetování. Obecně by tetování umístěná k označení laterálních šířících se lézí pro pozdější resekci měla být umístěna daleko od léze. Pokud se tetování šíří pod lézí, bylo hlášeno, že zvyšuje riziko poškození svalů a perforace během EMR, což naznačuje, že tetování někdy indukují submukózní fibrózu.

pacienti, kteří dostali tetování, by měli být informováni o přítomnosti tetování a měli by být povzbuzováni, aby informovali budoucí kolonoskopy o přítomnosti tetování. To usnadní zaznamenávání přítomnosti více tetování, což by mohlo komplikovat chirurgickou nebo endoskopickou identifikaci cílové léze.

G& H kde ve vztahu k lézi by mělo být tetování provedeno?

DR pro chirurgické značení je moje vlastní preference tetovat obvod střeva okamžitě distálně od léze. Někteří endoskopisté tetují proximálně i distálně, ale to bude vyžadovat, aby chirurg identifikoval 2 místa tetování. Zpráva o endoskopii by měla vždy zaznamenat umístění tetování ve vztahu k rakovině. Pro tetování v rektosigmoidu doporučuji také poznamenat vzdálenost od konečníku, což může pomoci chirurgovi, který pracuje v pánvi.

Když označení benigní léze kolorektálního pro resekce v pozdější době, to je nejlepší tetování 3 až 4 cm distálně od léze, nebo na stěně naproti léze (vzhledem k riziku perforace během EMR, když tetování je pod lézi). Zpráva o endoskopii by měla určit, kde je tetování ve vztahu k lézi. Například, může zpráva na vědomí, že “1 mL Spot byl umístěn submukózně 3 cm distálně od laterální šíření nádoru na stejné stěně tlustého střeva” nebo “1 mL Spot byl umístěn submukózně na zdi přímo naproti laterální šíření léze.”Tetování by nemělo být umožněno rozšířit se pod lézi, protože to zvyšuje riziko submukózní fibrózy a poškození svalů během pozdější endoskopické resekce.

Po EMR po částech, při značení místa pro následné endoskopické sledování, není třeba, aby tetování vzdálené od stránky, protože EMR sám bude mít za následek submukózní fibrózy. Typicky je tetování umístěno po dokončení resekce a po umístění jakýchkoli endoskopických klipů, které mohou být použity. Často existuje zbytková submukózní injekční tekutina pro EMR, která vytváří snadný cíl pro umístění tetování. Umístění tetování ve vztahu k místu EMR by mělo být uvedeno ve zprávě o endoskopii. Například, může zpráva na vědomí, že “s EMR stránky dolů, 1 mL Místo byla umístěna hned napravo od stránky” nebo “proximální,” “distální”, nebo “na levé straně stránky EMR” jako odpovídající pozici tetování.

G& H jaký trénink je nezbytný k provedení endoskopického tetování?

DR zkušení endoskopisté by měli být schopni provádět správné techniky tetování po přečtení odborných instrukcí a prohlížení videí. Techniky jsou velmi jednoduché.

G& H byly provedeny nějaké studie o nákladové efektivnosti různých barviv?

Dr analýzy nákladů prokázaly, že tetování je nákladově efektivní praxe, protože výrazně zkracuje dobu operačního sálu. Nákladové přínosy resekce správného segmentu jsou zřejmé.

Dr. Rex nemá žádné relevantní střety zájmů zveřejnit.

doporučené čtení

Kethu SR, Banerjee S, Desilets D, et al; Asge Technology Committee. Endoskopické tetování. Gastrointest Endosc. 2010;72(4):681-685.

Letarte F, Webb M, Raval M, Karimuddin A, Brown CJ, Phang PT. Tetování nebo ne? Přehled současné praxe a výsledků laparoskopické resekce tlustého střeva po endoskopii v centru terciární péče. Can J Surg. 2017; 60 (6): 394-398.

Trakarnsanga A, Akaraviputh T. endoskopické tetování kolorektálních lézí: je to bezrizikový postup? World J Gastrointest Endosc. 2011;3(12):256-260.

Yang M, Pepe D, Schlachta CM, Alkhamesi NA. Endoskopické tetování: význam a potřeba standardizovaných pokynů a protokolu. J R Soc Med. 2017;110(7):287-291.