Vlasy Dnes Zítra Pryč

Jerry Shapiro, MD

Dr. Shapiro, odborník na léčbu vypadávání vlasů, za předpokladu, že publikum se praktický přístup k léčbě vypadávání vlasů. Dr. Shapiro trénuje ve Vancouveru, Kanada A New York, New York. V Kanadě vidí 60-70 pacientů denně a 70 procent jeho pacientů jsou ženy. 35 procent jsou PHL a telogen effluvium, 30 procent jsou alopecia areata, a 35 procent jsou jizevnaté alopecie.

vypadávání vlasů u žen: Část 1

je důležité vědět, že nejméně jedna třetina žen zažívá vypadávání vlasů a účinek vypadávání vlasů na emoce pacientů je lékaři často velmi podceňován. Jako klinik musíte téměř jednat jako detektiv, abyste zjistili příčinu vypadávání vlasů. Je nezbytné, abyste strávili spoustu času mluvením se svými pacienty o jejich vypadávání vlasů a snažili se posoudit přibližnou dobu od začátku jejich vypadávání vlasů. Za zmínku, nejmladší případy MPHL a FPHL, které doktor Shapiro viděl, je osm let a stává se to náhle versus postupně. Zeptejte se svých pacientů, zda jejich ztráta vlasů byla náhlá nebo postupná. Dalším důležitým krokem při hodnocení vypadávání vlasů je posouzení vzoru. Všichni bychom měli být obeznámeni s Ludwig klasifikace Ženský Vzor vypadávání Vlasů v rozmezí od třídy I až III. Také důležité je řešit to, zda ztráta vlasů je řídnutí nebo ubývání. Klíčovou otázkou pro vylučování je zeptat se “jsou na polštáři vlasy?”a” jsou ve vašem jídle vlasy? nebo na sporáku? Jsou v lednici vlasy?”Mějte na paměti, že musíte ztratit 50 procent vlasů na hlavě, abyste si klinicky všimli jakékoli změny. Takže někdo, kdo má 100 000 vlasů a někdo, kdo má 50 000 vlasů, vypadá úplně stejně, to klinicky vidět nemusíte.

dalším krokem při hodnocení je zjistit, zda vlasy vypadávají z kořenů nebo zda se lámou. Ztráta vlasů z kořenů může být spojena s AGA, telogen effluvium nebo alopecia areata; lámání vlasů s tinea capitis, kosmetika / trichotillomania nebo abnormality vlasového hřídele. Důkladné hodnocení zahrnuje také dobrou rodinnou historii. Pamatujte, že rodinná historie zahrnuje sourozence, tety, strýce a prarodiče—nejen matku a otce. Postupy péče o vlasy jsou také velmi důležité, tj. jak často chodí do kadeřnictví, jak často šampony, jaké produkty aplikují na pokožku hlavy? Existují druhy postupů péče o vlasy, které mohou způsobit vypadávání vlasů.

když mluvíte se svými pacientkami, musíte řešit jakákoli systémová onemocnění, nedávný porod, nedávný chirurgický zákrok a jakékoli psychosociální stresory. Psychosociální stresory, jako je úmrtí, rozchod/rozvod a bankrot, mohou zahájit telogenní výtok. Nové léky mohou iniciovat vypadávání vlasů během jednoho až tří měsíců. (Některé z těchto léků zahrnují acetretin, heparin, interferon alfa, isotretinoin, ramipril a mnoho dalších.

faktory, které by mohly naznačovat přebytek androgenu, a tak mohou přispět k vypadávání vlasů, zahrnují seboroickou dermatitidu, akné, hirsutismus a nepravidelné menstruační cykly. Mezi další důležité otázky patří příznaky hypo nebo hypertyreózy, těžká menstruace a vegetariánská strava.

pět fází klinického hodnocení

1. distribuce vypadávání vlasů-kde je to na pokožce hlavy? Máme tendenci si myslet, že je to jen na vrcholu, ale není tomu tak.
2. zánět, měřítko a erytém
3. zjizvení vs. zjizvení-možná budete muset použít dermatoskop, abyste viděli Ostii.
4. kvalita vlasové šachty-zjistěte, kolik rostly a zda jsou vlasy rozbité. Rostou nové chloupky? To vám může říct, zda léčba funguje nebo ne…pacienti rádi slyší, že dochází k opětovnému růstu.
5. vytáhněte test-tug za 60 hodin, abyste zjistili, kolik chloupků můžete získat. Ujistěte se, že pacienti ten den šamponovali, protože výsledky vám mohou dát falešně negativní.

Diagnostické Nástroje

Existuje několik nových diagnostických nástrojů k dispozici pro pokožku hlavy a mezi ně patří dermascopy (10-násobné zvětšení), videodermascopy (50 až 100-násobné zvětšení), a folliscope, která zvětšuje pokožku hlavy 50-100 krát. To může počítat, kolik vlasů má pacient na čtvereční centimetr a určit, jak široké jsou chloupky. To vám řekne, kolik mikronů každý jednotlivý vlas je a dá vám průměr na konci. Pacienti to opravdu oceňují, vidí, že to děláte před nimi a mají pocit, že děláte něco velmi užitečného. Dr. Shapiro se domnívá, že kvůli tomu byl schopen snížit počet biopsií, protože nyní může diagnostikovat často pomocí trichoskopie nebo folliskopu. Obvykle chcete, aby vaše vlasy v průměru přesahovaly 60 mikronů v průměru vlasového hřídele, pokud jsou menší než 30, pak víte, že existuje významná miniaturizace.

Vypadávání Vlasů: Část 2: Jak Dr. Shapiro léčí některé z těchto stavů?

Alopecie u žen může být kvalifikováno jako Ženský Vzor Ztráta Vlasů, alopecie areata, a jizevnaté alopecie: lichen planopilaris. U pacientů se ztrátou vlasů ženského vzoru je to rozhodující čas pro využití Ludwigovy klasifikace pro FPHL.

vypadávání vlasů u žen

při hodnocení žen se ztrátou vlasů u žen je důležité testovat jakékoli známky nebo příznaky nadbytku androgenu. Pokud nejsou žádné známky nebo příznaky, můžete určit třídu vypadávání vlasů na základě Ludwig fázi. Pokud existují známky nebo příznaky androgen nadbytku, endokrinní práce-up by měla být provedena s cílem vyloučit syndrom polycystických vaječníků, nějaký adrenální hyperplazie, nebo jinou formu androgenní přebytek. Možná budete chtít zvážit doporučení endokrinologovi nebo gynekologovi. Odtud můžete posoudit Ludwigovu fázi.

pokud má pacient Ludwig Stadium III, lze zvážit příčesek, protože to je obvykle jejich jediná možnost. Ceny na příčesky a paruky se mohou lišit tak, že je důležitým aspektem pro pacienty. Pokud si myslíte, že tento stav zmizí, můžete navrhnout levnější paruku/příčesek z obchodního domu.

Ludwig stadia I nebo II lze léčit topickým roztokem minoxidilu (5%) po dobu jednoho roku. Lokální roztok minoxidilu se obvykle používá dvakrát denně; existuje však stále více studií, které prokazují, že jednou denně léčba minoxidilu pět procent může být stejně účinná jako minoxidil dvě procenta bid. Ženy obvykle nemají rádi ranní aplikaci, takže Dr. Shapiro použije 5% roztok nebo pěnu.

co říká Dr. Shapiro svým pacientům?

Dr. Shapiro dává přednost roztoku před pěnou, protože je přesnější. Instruuje své pacienty, aby vyrobili pět částí a do každé části vložili pět kapek a poté je roztáhli prsty. Nemělo by to trvat déle než 90 sekund. Pokud si pacient stěžuje, že jim to trvá dlouho, zeptejte se jich přesně, co dělají.

prevence je klíčová, existuje 65% šance na to s pětiprocentním roztokem minoxidilu.

Pokud tam je žádné zlepšení, možná budete chtít přidat:

1. antiandrogenní terapie + OCA (pokud plodném věku)
2. Vlasy transplation pokud dárcovské oblasti husté
3. Vlasy protézy
4. Vlasové kosmetiky

Když přijde na antiandrogenní terapie pro ženy, Dr. Shapiro využívá mnoho spironolakton. Začíná na 50mg dvakrát denně po dobu jednoho až dvou měsíců a pak jde na 100mg dvakrát denně, pokud to pacient může tolerovat. Vždy kontroluje jejich draslík na začátku, jeden měsíc, a každé tři měsíce poté. Doktor Shapiro také kontroluje jejich hladinu sodíku. Je důležité zkontrolovat všechny jejich elektrolyty. Existují zprávy o ředicí hyponatrémii se spironolaktonem a můžete skončit v potížích. U starší populace nezapomeňte zkontrolovat funkci ledvin, protože to může být také ovlivněno spironolaktonem. Za zmínku stojí, že spironolakton je schválen pro ženy, zatímco u všech ostatních antiandrogenů nemáme výsledky.

pokud jde o Propecii (Finasterid), Dr. Shapiro vždy varuje pacientky, že si není jistý, co by to mohlo udělat s prsy, vaječníky nebo dělohou 20 až 30 let po silnici. Nemáme dlouhodobá data. Víme, že to funguje. Dr. Shapiro bude používat 2,5 mg denně u žen; Mějte však na paměti, že se jedná o lék třídy X a spironolakton je lék třídy D, takže musíte pacienty varovat před těhotenstvím.

a co perorální antikoncepce?

perorální antikoncepce lze klasifikovat jako vynikající, velmi dobré, dobré nebo špatné v závislosti na estrogenové složce. Výrobky obsahující drospirenon a cyproteronacetát (dostupné v Kanadě a dalších částech světa) jsou vynikající volbou. Velmi dobré možnosti zahrnují ty, s norgestimát, desogesterol, a norethisteron-acetát. Nezastavujte je, protože jakmile zastavíte a začnete další, můžete vyvolat telogenní výtok nebo můžete ještě více odhalit nebo urychlit jejich androgenetickou alopecii. Pokud jsou na levonorgesterolu (dobrá volba), je to v pořádku, nechte je na něm. Zastavení a spuštění antikoncepčních pilulek může způsobit zmatek. Norgesterol a norethindron jsou špatné progestogeny. Pokud je na nich pacient, doktor Shapiro je z toho dostane a změní se na něco jiného.

přibližně šest měsíců je důležité posoudit spokojenost pacientů se současnou léčbou. Pokud jsou spokojeni, je to skvělé. Pokud nejsou spokojeni, možná budete chtít zvážit transplantaci vlasů, pokud je dárcovská oblast hustá. Jedna ze tří žen má velmi špatné dárcovské oblasti a obvykle na nich nemůžete provést transplantaci vlasů. Dr. Shapiro obvykle dělá strip sklizeň u žen, nemusíte dělat folikulární jednotky extrakce, protože obvykle mají dlouhé vlasy a je jedno, jestli mají jizvu vzadu; pokud ano, budete muset jít do extrakce folikulárních jednotek. Pro muže, chcete provést extrakci folikulární jednotky, protože obvykle mají krátké vlasy. Pro ženy, Dr. Shapiro bude mít pás obvykle kolem 15-20cm dlouhý a obvykle 1.3 cm na šířku. Poté jej sešijete a vytvoříte otvory v přední části pokožky hlavy a vložíte je do otvorů.

Alopecia Areata

jako dermatologové jsme všichni obeznámeni s tím, jak do jisté míry diagnostikovat a léčit tento stav. Po staletí se k léčbě alopecia areata používá nespecifická surová léčba. V roce 1800 věřili, že léčba, která dráždila pokožku hlavy, vypadala, že funguje. Cituji Batemen z roku 1817 “více žíravé látky a použití blistru jsou často velmi úspěšné” a “masti, oleje, muškátového květu, terpentýn, hořčicí a černý pepř.”Je to, co používali, hodně odlišné od toho, co používáme nyní? Takto doktor Shapiro zachází s alopecia areata …

nejprve se dívá na věk pacienta. Pokud jsou mladší než deset let, použije 5% roztok minoxidilu s topickým kortikosteroidem nebo s krátkým kontaktním anthralinem nebo bez něj. Pokud je pacient starší než deset let, Dr. Shapiro se podívá na rozsah postižení pokožky hlavy. Pokud je méně než 50 procent účasti, používá intralezionální kortikosteroidy plus nebo minus minoxidil 5% roztok, plus nebo minus lokální steroidy nebo krátký kontakt antralin. Ve své praxi Dr. Shapiro použije 5 mg / cc triamcinolon acetonidu a maximálně 20 mg triamcinolon acetonidu za měsíc. Cítí, že je to bezpečné a za posledních 25 let nikdy neměl žádné problémy. Pokud má pacient injikovanou velkou plochu, sníží se na 2,5 mg / cc a nezdálo se, že by byl velký rozdíl. Pokud musíte udělat celou pokožku hlavy, použije 25mg / cc pro celkem 8CC a provede 80 injekcí.

a co lokální kortikosteroidy? Studie s 28 pacienty prokázala, že klobetasol propionát 0.05% pod okluzí bylo účinné při léčbě alopecia totalis / universalis. Dr. Shapiro začal používat klobetasol na svých pacientech a došlo k rozdílu, pokud jde o opětovný růst vlasů. Anthralin jedno procento za jednu hodinu denně (mnohokrát v kombinaci s pěti procenty minoxidilu) se také ukázalo jako účinné.

když má někdo více než 50 procent postižení pokožky hlavy, Dr. Shapiro používá kontaktní imunoterapii. Obvykle používá DPCP a dosahuje 78% míry odezvy u non-totalis / universalis,ale 17% míry odezvy u totalis / universalis. Existuje vysoká míra relapsu 62 procent a pouze polovina těchto pacientů reaguje na léčbu. Dr. Shapiro má lahve v různých koncentracích a senzibilizuje ne na paži, ale na pokožce hlavy. Poté aplikuje dvě vrstvy na polovinu pokožky hlavy zpočátku v anteroposteriorním směru, pak v bočním směru, opět pouze na polovinu pokožky hlavy. Při aplikaci se ujistěte, že se chráníte, protože je to extrémně imunogenní.

nezapomeňte, že neexistuje lék na alopecia areata. Někdy některé oblasti nereagují a možná budete muset kombinovat léčbu, stejně jako u psoriázy, když můžete použít polyterapii. Dr. Shapiro injikuje oblasti, které neodpovídají jednou měsíčně triamcinolonacetonidem, a za tři ze čtyř týdnů dostanou DPCP nebo dyfencypron. Dr. Shapiro udělá obočí také, pokud uvidí, že to fungovalo na pokožce hlavy. Problémy s tím zahrnují ekzém, puchýře a výrazný edém. Ujistěte se, že vás vaše instituce pokryje v případě, že se vyskytnou nějaké problémy, protože to není schváleno FDA. Pacienti musí podepsat informovaný souhlas. Zvětšení lymfatických uzlin může dojít také a bezpečnost není známa; nicméně, Dr. Shapiro nikdy neměl případ lymfomu v průběhu 20 let. Jediný případ lymfomu, který kdy měl z alopecia areata, byl pacient, který byl na cyklosporinu. Pokud máte co do činění s jedinci s tmavou pletí, buďte opatrní s hypopigmentací. Nikdy to nedávejte pacientovi, aby si ho vzal domů.

pokud lidé reagují, léčba pokračuje. Pokud nereagují, můžete zvážit minoxidil 5 procentní roztok plus nebo minus topický kortikosteroid nebo krátký kontakt anthralin a PUVA. Methotrexát prokázal určitou účinnost v dávce 20-25 mg týdně. Dr. Shapiro bude používat 25 mg týdně po dobu šesti měsíců a zaznamenal určitý přínos u pacientů, zejména pro obočí.

Lichen Planopilaris

existují různé typy lichen planopilaris, tj. Většina dermatologové jsou pouze obeznámeni s klasické typ a když se na to podíváme pod trichoscopy můžeme vidět, někdy mnoho chloupků přichází z jedné díry. Začínáme stále více vidět frontální fibrosingovou alopecii, ve skutečnosti doktor Shapiro vidí nejméně dva nebo tři nové případy denně. Obvykle se vyskytuje u žen po menopauze; nicméně, viděl to také u mladých žen, nejmladší případ je v osmnácti letech. Tito pacienti začnou ztrácet obočí, vlasová linie začne ustupovat a může také obcházet celou pokožku hlavy.

jak zacházíme s těmito jedinci?

to vše je založeno na zkušenostech, protože neexistují žádné důkazy. Dr. Shapiro klasifikuje pacienty na základě rozsahu onemocnění. Pokud je to méně než deset procent vypadávání vlasů, použije clobetasol lotion plus injekce s triamcinolon acetonidem 10 mg / cc pro celkem 2ccs. Pokud uvidí zlepšení, bude pokračovat s prn. Pokud nedojde ke zlepšení, bude se léčit pacienta, jako by měl více než deset procent vypadávání vlasů použití doxycyklin 100 mg dvakrát denně nebo hydroxychlorochin 200 mg dvakrát za den, plus nebo minus ultra-silné lokální steroidy, plus nebo minus injekce. Dr. Shapiro může také překlenout věci s prednisonem 40 mg denně po dobu osmi týdnů. Pokud dojde ke zlepšení, zúží se na nejnižší účinnou dávku a pokud nedojde ke zlepšení, je třeba zvážit další možnosti. Tyto možnosti zahrnují topický takrolimus, cyklosprorin A, griseofulvin, mychofenolát mofetil, nízké dávky isotretinoinu nebo alefacept.

bylo navrženo, že tito jedinci mají nízkou PPAR gama v pokožce hlavy. Actos®, PPAR gama, pomohl s příznaky; existuje však varování FDA black box pro karcinom močového měchýře. To je znepokojující pro lékaře; nicméně, mnoho pacientů chce léčbu. Pokud si je pacient vědom varování a chce produkt, Dr. Shapiro dá 15-30mg denně.

Take-home Message

pokud jde o cikotrickou alopecii, jedná se o trichologické mimořádné události. Včasná intervence může potenciálně odvrátit zjizvení a sekundární komplikace. Diagnóza musí být provedena biopsií. Pamatujte, že léčebná terapie zaměřená na onemocnění je indikována pouze u pacientů s aktivním onemocněním. Pomocné látky, jako je topický minoxidil a transplantace vlasů, mohou zlepšit kosmetiku.

Trichotillomania

existuje nový lék, N-acetyl-cystein, který prokázal pokles obsedantně kompulzivního chování u pacientů, kteří užívají 1200-2400 mg denně. Téměř neexistují žádné vedlejší účinky a lze je nalézt v každém obchodě se zdravotní péčí.

závěrem je důležité si uvědomit, že vzdělávání pacientů je zásadní. K dispozici jsou webové stránky, jako například www.carfintl.org, www.naaf.org a www.nahrs.org.

MauiDerm News Editor: Judy Seraphine