Vrozená Ichtyosiformní erytrodermie (nebulózní vrozená Ichtyosiformní erytrodermie, autozomálně recesivní vrozená ichtyóza)

jste si jisti diagnózou?

Co byste měli být ve střehu v historii

Vrozené ichthyosiform erytrodermie (CIE) může představovat v novorozeneckém období jako kolódiové dítě (mírnější než s lamelární ichtyóza) s ektropium a eclabium (Obrázek 1). Jako kolódiové membrána je přístřešek, pacienti rozvíjet difúzní erytém a jemné, prachový škálování a někdy zesílení na dlaních a chodidlech. Erytém má tendenci se zlepšovat s věkem. Hypohidróza a nesnášenlivost tepla mohou být extrémní.

Obrázek 1.

Charakteristické nálezy při fyzikálním vyšetření

Fyzikální vyšetření ukazuje difúzní erytém s jemným, bílým škálování (Obrázek 2, Obrázek 3), i když extensor nohy může mít velké talíře, hnědé šupiny (Obrázek 4). Existuje variabilní palmoplantární keratoderma, zjizvená alopecie, digitální kontraktura a ektropion. Krátká postava se vyskytuje v těžkých formách. Byly popsány mírnější fenotypy, které spadají do kategorie CIE, ale jsou klinicky střední mezi klasickou lamelární ichtyózou (LI) a vrozenou ichtyosiformní erytrodermií (CIE). Nová sjednocující nomenklatura ARCI (autozomálně recesivní vrozená ichtyóza) je nejvhodnějším názvem pro celou tuto rodinu stavů.

Obrázek 2.

obrázek 3.

obrázek 4.

Očekávané výsledky diagnostických studií

Histopatologické vyšetření není obvykle užitečné při stanovení diagnózy a má tendenci ukázat, hyperkeratóza, a mírná akantóza s normální nebo mírně zahuštěný granulární vrstvy. Povrchní dermální zánětlivý infiltrát je typičtější pro CIE než LI, ale mezi nimi nejsou žádné odlišné histopatologické rozdíly. Elektronová mikroskopie může ukázat nálezy, které naznačují CIE, ale tento test není pro většinu praktiků snadno dostupný. Existuje šest známých genů, které vedou k fenotypu CIE a komerční testování je k dispozici, ale drahé.

potvrzení diagnózy

diagnóza CIE se obvykle provádí z klinických důvodů. Hlavní diferenciální diagnóza je LI a vzhledem k tomu, že jsou způsobeny stejnou skupinou genetických defektů, mohou být spíše spektrem onemocnění než specifickými entitami. Přechodné formy CIE může být zaměňována s ichthyosis vulgaris (autosomálně dominantní, pevnost v ohybu šetřící, hyperlinear dlaně, snížené nebo chybějící granulární vrstva), X-vázaná ichtyóza (pouze samci, dlouhodobé práce, šetřící dlaních, ploskách nohou a průhyby, čárka ve tvaru zákaly rohovky, steroidní sulfatázy), bulózní CIE (autosomálně dominantní, brzy puchýře, warty šupiny a trny, hřebeny, zápach), Sjögren-Larsson syndromu (mentální retardace, spastická di-tetraplegie, atypické retinální pigmentace, degenerace), a Nethertonův syndrom (závažné ekzém-příznaky, abnormální vlasy ukazuje trichorrhexis nodosa, vysoký imunoglobulin E ).

kdo je ohrožen rozvojem této nemoci?

výskyt CIE je asi 1 ze 180 000 narozených. Výskyt není ovlivněn rasou, národností nebo pohlavím. Vzhledem k tomu, že dědičnost je autozomálně recesivní, bude jedna ze čtyř šancí, že novorozenec bude mít CIE, pokud je v rodině postižený sourozenec.

jaká je příčina onemocnění?

etiologie

CIE se dědí autozomálně recesivním způsobem. Šest geny byly izolovány, TGM1 (gen pro transglutaminase-1), ABCA12, NIPAL4 (také známý jako ICHTHYIN), CYP4F22, ALOX12B a ALOXE3. Ve skupině autozomálně recesivních vrozených ichtyóz existuje omezená korelace genotyp-fenotyp, ačkoli klasická LI je nejvíce spojena s genem pro transglutaminázu. U pacientů s mutací TGM1 je větší pravděpodobnost, že budou mít při narození těžké kolodiové membrány, ektropii, alopecii a velké váhy. Asi 20% případů ARCI nemá v současné době identifikovatelnou genovou abnormalitu, což naznačuje, že s tímto fenotypem jsou zapojeny i jiné geny.

Patofyziologie

Tyto genetické vady způsobit abnormality v množství nebo kvality mezibuněčné lamelární membrány, s výslednou transepidermal water loss, epidermální hyperproliferation, a zánět.

systémové důsledky a komplikace

neexistují žádné systémové poruchy přímo spojené s CIE. Kolodiové děti jsou vystaveny velkému riziku vzniku hypernatremické dehydratace, teplotní nestability, sepse a zúžení pásů, které by mohly způsobit autoamputaci. Měli by být sledováni na novorozenecké jednotce intenzivní péče. Starší děti a dospělí mohou trpět hypohidrózou a jsou vystaveni velkému riziku přehřátí. Důležité zásahy jsou vyhýbání se teplu a mít po ruce stříkací láhev.

Možnosti Léčby

LÉKAŘSKÉ MOŽNOSTI

Aktuální

-Vzdělávání a psychologickou podporu

Koupání a jemná exfoliace, koupelové oleje nebo hydrogenuhličitan sodný

-Nevýrazné změkčovadla

-Oční mazání

-Lokální antibiotika pro infekce

-Keratolytická činidla

-Aktuální retinoidy

Systémová

-Ústní retinoidy

-Orální antibiotika pro dokumentované infekce

CHIRURGICKÉ/FYZICKÉ MOŽNOSTI

-Orl konzultace pro odstranění zvukovodu rozsahu a nečistot

-Oftalmologie konzultace pro potřeby oční mazání a zvážení operace očních víček

-Ortopedické nebo fyzikální terapie, konzultace pro digitální kontraktury

Optimální Terapeutický Přístup k této Nemoci

Hydrataci a zklidnění pokožky po koupání pomáhá změkčení stratum corneum a umožňuje JEMNÉ debridement volné kůže. Měkký obličejový hadřík nebo abrazivní houba (např. Odstranění stupnice může být podporováno přidáním 1-2 hrstí hydrogenuhličitanu sodného ve vaně, i když někteří pacienti si stěžují na bodnutí, když se tak děje. Robathol) poskytují určité pohodlí a změkčovadlo, ale je třeba dbát na to, aby nedošlo k uklouznutí. Bakteriální přerůstání na odumřelé kůži a výsledný zápach lze zmírnit antibakteriálními mýdly nebo přidáním šálku bělidla do plné vany pro dospělé.

Mazací krémy a masti by měla být použita ihned po vaně, zatímco ještě vlhké nebo po rychle utírala suché. Výběr produktu závisí na osobním vkusu (pohled na internetové chatovací tabule ukazuje doporučení pokrývající široké spektrum) a preference, ale je přednostně silný, bez vůně a chemikálií a levný. Jako taková je obyčejná vazelína velmi příjemnou volbou. Pacient může upřednostňovat méně mastné krémy a může být zapotřebí některých pokusů a omylů, dokud nebude vybrán konkrétní produkt. Některá počáteční doporučení mohou být krémy Cetaphil, CeraVe, Eucerin nebo PDS, ale pacienti a rodiny se rychle spojují s jinými rodinami CIE a sdílejí nápady. Další aplikace v průběhu dne jsou optimální, ale ne vždy praktické a pacienti se mohou soustředit na exponované, viditelné oblasti kůže.

pokožka hlavy může vyžadovat zvláštní péči při uvolňování stupnice a mazání. Přes noc aplikace nevýrazné změkčovadla nebo oleje, nejlépe uzavřené podle koupací čepici nebo saran zábal, usnadňuje odstranění vodního kamene následující den ráno. P& s kapalina je zvláště užitečná při uvolňování stupnice. Šampony kyseliny salicylové jsou užitečné.

mazání očí je důležitou součástí rutinní péče, zejména pokud je přítomen ektropion. Různé volně prodejné produkty, jako jsou umělé slzy, slzy znovu, jasné oči slzy a mnoho dalších, jsou snadno dostupné. Pacienti by měli mít pravidelnou oftalmologickou péči.

lokalizované oblasti povrchové infekce by měly být léčeny mastí mupirocinu. Rutinní každodenní užívání lokálních antibiotik není zaručeno. Celulitida nebo rozšířená infekce vyžaduje perorální nebo intravenózní antibiotika.

různé topické látky mají keratolytické účinky a jsou užitečné při odstraňování vodního kamene. Amonný laktát (Lac Hydrin, AmLactin), močoviny (Ultra-Mide 25, Carmol 10 nebo 20), kyselina salicylová (Keralyt), a glykolové kyseliny (Aqua Glykolová) jsou k dispozici v mnoha léky na předpis a přes-the-counter produkty. Stinging může omezit jejich použití. Systémová absorpce musí být předpokládána, pokud jsou tyto přípravky používány na velkých plochách povrchu těla a existují zprávy o toxicitě. Malé děti jsou zvláště ohroženy a zejména salicyláty by neměly být používány u kojenců nebo dětí předškolního věku.

odpověď na lokální retinoidy je proměnlivá a jejich použití může vést k podráždění. U některých pacientů byly zkoušeny Tretinoin, adapalen a tazaroten s dobrými výsledky. Náklady, podrážděnost a potenciální systémová absorpce omezují povrch, který lze ošetřit, takže použití pouze na obličeji nebo na jiných exponovaných místech je nejpraktičtější. Přidání změkčovadla přes vrchol může pomoci podráždění. Tazaroten je těhotenství kategorie X léky.

perorální retinoidy, isotretinoin a acitretin, byly použity s určitým úspěchem v různých ichthyotic podmínky, zejména LI, ale také CIE. Dlouhodobé dávky 0, 5-1 mg/kg/den isotretinoinu nebo 0, 25-0.Je zapotřebí 5 mg/kg/den acitretinu, ale účinky mění život u některých pacientů, kteří budou poprvé v životě nosit šortky nebo plavky. Oba léky jsou teratogenní a isotretinoin je lepší volbou pro ženy ve fertilním věku kvůli jeho kratšímu poločasu.

suchost sliznice, bolesti kloubů, řídnutí vlasů, bolesti hlavy, pseudotumor cerebri, zvýšení lipidů, změny nálady a změny kostí jsou některé další vedlejší účinky. Laboratorní monitorování jaterních enzymů, lipidů a těhotenského testu u žen je nezbytné. Měly by být provedeny pravidelné skeletální průzkumy sestávající z bočního pohledu na krční a hrudní spin, bočního pohledu na patu a zadního pohledu na pánev.

léčba pacientů

většina pacientů nebude potřebovat pravidelné sledování a rodiny se rychle stanou více informovanými o množství možností léčby než jejich lékaři. Roční nebo každý druhý rok návštěvy se doporučuje sledovat pro případné problémy s růstem a vývojem, sekundární infekce, ektropie, zvukovodu nahromadění, nebo digitální kontraktury. Může být zapotřebí obrátit se na otolaryngologii, oftalmologii nebo ortopedii.

genetické poradenství by mělo být nabídnuto všem pacientům a rodinám. Rizika spojená s budoucími těhotenstvími a dostupnost genetického testování by měla být jasně a odborně vysvětlena. Prenatální diagnostika a preimplantační genetická diagnostika u rizikových těhotenství může být provedena, ale vyžaduje předchozí identifikaci mutací způsobujících onemocnění v rodině.

zvláštní pozornost by měla být věnována emoční pohodě pacienta a rodiny. Poradenství by mělo být nabízeno podle potřeby nebo podle potřeby. Podpůrné skupiny, jako je Nadace pro ichtyózu a související typy pleti (první), nabízejí pacientské / rodinné konference a více zdrojů informací. Děti se mohou těšit na jeden z několika táborů pro děti s chronickými kožními chorobami, které nabízí Americká akademie dermatologie.

pacienti na systémových retinoidech potřebují pravidelné laboratorní a kosterní monitorování, jak je uvedeno výše.

Neobvyklé Klinické Scénáře, aby Zvážila v péči o Pacienta

Kolódiové děti by mělo být pečováno v novorozenecké jednotce intenzivní péče. S tímto stavem je spojena určitá úmrtnost, která se zhoršuje, pokud je ohrožena péče o pleť nebo sledování sepse, dehydratace, nerovnováhy elektrolytů a výživy. Zesílené dlaně a chodidla se někdy sekundárně infikují dermatofyty. Pokus o perorální antimykotikum, jako je griseofulvin nebo terbinafin, může vést k určitému zlepšení.

jaké jsou důkazy?

Akiyama, M, Sawamura, D, Shimizu. “klinické spektrum nebulózní vrozené ichtyosiformní erytrodermie a lamelární ichtyózy”. Clin Exp Dermatol . svazek. 28. 2003. pp. 235-40. (LI a CIE sdílejí společné klinické, histologické, ultrastrukturální a genetické rysy a mohou být spíše součástí spektra než odlišných entit.)

Haenssle, HA, Finkenrath, A, Hausser, I, Oji, V, Traupe, H, hennies, HC. “Účinná léčba těžké termodysregulace perorálními retinoidy u pacienta s recesivní vrozenou lamelární ichtyózou”. Clin Exp Dermatol . svazek. 33. 2008. s. 578-81. (Kazuistika a přehled perorální retinoidní léčby ichtyózy s pozoruhodným úlevou od hypohidrózy.)

Oji, V, Traupe, H. ” Ichtyóza. Klinické projevy a praktické možnosti léčby”. Jsem J Clin Dermatol . svazek. 10. 2009. s. 351-64. (Přehled všech ichtyóz s dobrou diskusí o možnostech léčby.)

Oji , V, Tadini , G, Akiyama , M, Blanchet Bardon , C, Bodemer , C, Bourrat , E. “Revidované nomenklatury a klasifikace dědičných ichthyoses: výsledky prvního ichtyóza konsenzuální konference v Soreze, 2009”. J Am Acad Dermatol . svazek. 63. 2010. s. 607-41. (Nové klasifikační schéma pro ichtyózy zdůrazňující použití autozomálně recesivní vrozené ichtyózy (ARCI) jako nejvhodnějšího termínu pro zahrnutí lamelární ichtyózy a vrozené ichtyosiformní erytrodermy.)