Zácpa Napodobuje: Diferenciální Diagnostika a Přístup k Řízení

Autoři: Roger Farney, (Přechodná Rok Bydliště, San Antonio, TX) a Gillian Schmitz, MD (@GillianMD1, JE Ošetřující Lékař, San Antonio, TX) // Edited: Alex Koyfman, MD (@EMHighAK) a Brit Dlouho, MD (@long_brit)

Úvod

Zácpa je častým šéf stížnost na oddělení pohotovosti (ED). Mezi lety 2006 a 2011 se četnost návštěv souvisejících se zácpou zvýšila o 41,5% z 497 034 návštěv na 703 391 návštěv (1). Zácpa sama o sobě není život ohrožující; může však být spojena s život ohrožujícím onemocněním nebo k němu může vést. S nárůstem akutních návštěv ED pro zácpu, lékaři mohou být uvedeni v omyl při nesprávné diagnostice život ohrožujícího onemocnění, které se jeví jako benigní. Pohotovostní lékaři proto musí provádět dobře zaoblenou historii a fyzickou a udržovat široký rozdíl ve svých hodnoceních.

zácpa může být způsobena četnými etiologiemi; příklady jsou uvedeny níže v tabulce:

Případ,

60-rok-stará žena představuje pro ED se stížností, že žádné střevní pohyby za posledních 5 dní a bolest břicha. Má chronické problémy se zácpou, ale nikdy nejde tak dlouho, aniž by měla pohyb střev. Popisuje bolest jako nudnou, umístěnou difuzně po celém břiše. Má také nový nástup nevolnosti, ale popírá jakékoli zvracení. Popírá horečku, hematochezii, hematemézu nebo dysurii. Poslední dva dny se pokusila užívat Miralax 1 capful denně doma bez rozlišení. Další hodnocení odhaluje vzdálenou chirurgickou historii celkové hysterektomie a cholecystektomie. V současné době užívá Vicodin 5mg-325mg 1 kartu každých 6 hodin pro artroskopii levého kolena před 7 dny.

její vitální funkce jsou: Temp 98, BP 135/87, HR 110, RR 16, Sp02 98% na vzduchu v místnosti.

Její břišní zkouška odhaluje mírné roztažení s dobře-uzdravil chirurgické jizvy, vysoko posazený střevní zvuky ve všech kvadrantech, a mírné difuzní bolestivost bez hlídání nebo odskočit. Zbytek zkoušky je normální.

zpočátku máte podezření na zácpu kvůli její minulé historii podobných epizod a užívá Vicodin. Na základě osobní anamnézy pacienta a jejího abnormálního vyšetření břicha však máte zvýšené podezření na závažnější příčinu. Provádíte ultrazvuk u postele, který odhaluje dilatované střevní smyčky naplněné tekutinou s obousměrnou peristaltikou. Poté se provede CT S IV kontrastem, což potvrzuje diagnózu obstrukce tenkého střeva. Chirurgický zákrok je konzultován a pacient je přijat k nechirurgické léčbě obstrukce tenkého střeva.

Diskuse

Zácpa byla tradičně definována v lékařství jako méně než tři stolice za týden, ale pacienti obecně definovat zácpa s pojmy, jako je bolest břicha, nadýmání, a napínal během stolice (2). Užitečným nástrojem pro sloučení lékařského lexikonu a porozumění pacientovi pro funkční zácpu jsou Římská kritéria, která umožňuje lékaři nespoléhat se pouze na frekvenci stolice. Římská kritéria pro zácpa zahrnuje řídkou stolici, zřídka se vyskytují bez projímadlo použití, a dva nebo více z následujících příznaků (3):

Kromě výše uvedených příznaků v Římě kritéria, mohou pacienti dárek s nižší migrational bolest břicha, křeče, ztráta chuti k jídlu, nevolnost a zvracení, krvácení z konečníku, bolesti konečníku, intermitentní průjem, neschopnost předat dechu, a nevysvětlený úbytek hmotnosti. Bolest břicha je nejčastější stížností u 66% pacientů se zácpou a absolvování tvrdé / občasné stolice je druhou nejčastější stížností u 46% (4).

stejně jako mnoho stavů je nejdůležitějším aspektem pro hodnocení zácpy sloučení historie pacienta a fyzické zkoušky. Často charakter a trvání příznaků spolu s osobní a rodinnou anamnézou může výrazně zúžit diferenciální diagnózu. Správná historie pomůže vyhnout se chybějícím červeným vlajkám, jako je nedávná ztráta hmotnosti, rektální krvácení, peritoneální příznaky, horečka nebo neurologické příznaky (5). Součástí fyzické zkoušky je také rektální vyšetření s pečlivou kontrolou a palpací pro masy, hemoroidy, trhliny a anální a perianální zánět. Je třeba poznamenat barvu a konzistenci stolice (6). Rektální vyšetření by mělo také zahrnovat hodnocení fekální impakce a rektální tón k posouzení možných neurologických poruch (7). V případech, kdy neexistují žádné obavy z organických příčin nebo překážek, jsou laboratoře a zobrazování zřídka potřebné. Pokud však nelze vyloučit organické příčiny nebo pokud existuje obava z obstrukce, je nutné další testování a zobrazování.

proč by si to měl být vědom pohotovostní lékař?

začali jsme krátkou diskusí o zácpě. Jak bylo uvedeno, několik nebezpečných onemocnění může způsobit zácpu. Nouzové lékař musí být pilný a mít vždy dobře-zaoblené diferenciální diagnostika, když pacient se zácpou ED, zvláště pokud tam jsou červené vlajky pro organické příčiny nebo obstrukce. S důkladným hodnocením lze odhalit další nemoci z neorganických a neobstrukčních příčin zácpy.

apendicitida

apendicitida je jednou z nejčastějších příčin akutní bolesti břicha vyžadující chirurgickou léčbu (9). Ve Spojených státech se každoročně provádí přibližně 300 000 apendektomií pro akutní apendicitidu (2). Apendicitida je nejčastější ve druhé dekádě života, s převahou mužů 1,4: 1 (10). Prezentace učebnice je periumbilická bolest, která migruje do RLQ břicha. Tato prezentace se však vyskytuje pouze u asi 50% pacientů a faktory jako věk a anatomická poloha mohou vytvářet variabilní prezentace. Mezi běžné přidružené příznaky patří anorexie, zácpa a subjektivní nebo objektivní horečka (10).

Divertikulitida

Divertikulitida může být spojeno s střev změny v 37%, s nejčastější změnou je zácpa na 14% (11). Nejčastější stížností divertikulitidy je dolní levá strana abdominálubolesti. Mezi další související příznaky patří nevolnost, zvracení, horečka, leukocytóza a průjem. Testem volby je CT břicha a pánve s intravenózním kontrastem (2). CT spolu s anamnézou a fyzickým vyšetřením určí, zda má pacient komplikovanou nebo nekomplikovanou divertikulitidu. Komplikovaná divertikulitida nalezená na CT zahrnuje perforaci, absces, obstrukci a fistulizaci a měla by být hospitalizována (12).

• horečka, zácpa a fokální citlivost LLQ by měly zvýšit podezření na divertikulitidu.

obstrukce střev

nejčastější příčinou obstrukce tenkého střeva jsou adheze z předchozích operací břicha, následované kýly a malignitou. Obstrukce tenkého střeva se obvykle projevuje nevolností, žlučovým zvracením, bolestí břicha a distenzí. Může dojít k obstipaci, což je neschopnost projít plynem nebo stolicí (13). Bohužel, obstrukce nemá 100% citlivost na obstrukci. Při fyzickém vyšetření může být břicho tympanické na perkuse a při auskultaci mohou být slyšeny vysoké zvuky střev. Velké střevní obstrukce jsou běžně způsobeny rakovinou tlustého střeva, volvulem a divertikulárním onemocněním (14). Velké střevní obstrukce se nejčastěji vyskytují s bolestí břicha a distenzí, spolu s překážkou, ale zřídka se vyskytují s nevolností a zvracením.

• Top 3 příčiny SBO: Adheze, uvězněné kýly a malignita.
• Top 3 příčiny LBO: malignita, divertikulitida a Volvulus.

Cauda Equina Syndrom

erotických mícha končí v úrovni L1-L2, a terminál bederní a sakrální nervové kořeny tvoří cauda equina (15). Cauda equina syndrom je vzácný nouzový neurologický stav, který je způsoben kompresí kořenů lumbosakrálního nervu. Nejčastějšími příčinami jsou herniace disku, spinální stenóza, infekce nebo trauma. Pacienti s cauda equina syndrom obvykle přítomen jeden nebo více z těchto červených vlajek: 1) silná bolest zad, 2) sedlo parestézie 3), močového měchýře, střev a sexuální dysfunkce, nebo 4) dolní končetiny slabost. Pacienti mohou mít atonické střevo a vyvinout těžkou zácpu, která je považována za výsledek parasympatické denervace sigmoidu a konečníku (17). U pacienta s těmito příznaky je nutná vznikající MRI s neurochirurgickou konzultací pro možnou dekompresi (16). Dexamethason 10 mg IV může pomoci zmírnit bolest a zlepšit neurologickou funkci snížením edému (2, 15). V ED získání vyšetření močového měchýře / ultrazvuku k posouzení objemu močového měchýře je zaručeno k posouzení objemu močového měchýře. Jednoduchá zácpa by se neměla projevovat slabostí, sedlovou parestézií nebo retencí moči.

• slabost nebo necitlivost dolních končetin a parestézie sedla by měly vyvolat podezření na CES.

megakolon

megakolon nebo dilatace tlustého střeva může způsobit sníženou peristaltiku nebo paralýzu střev. To může být způsobeno řadou různých chorobných procesů. Průměrné průměry céka a sigmoidního tlustého střeva jsou 8,7 cm a 5,7 cm. Megakolon označuje dilataci céka větší než 12 cm a sigmoidní dilataci větší než 6,5 cm (18). Megacolon lze rozdělit do 2 kategorií: agangliové a idiopatické.

Agangliový megakolon je obvykle způsoben základní Hirschsprungovou chorobou nebo Chagasovou chorobou. Hirschsprung je způsoben selháním migrace gangliových buněk tlustého střeva během těhotenství. Obvykle je diagnostikována při narození; může se však projevit později v dospívání, přičemž hlavními příznaky jsou přetrvávající zácpa a bolest břicha (19). Novorozenci se mohou projevit břišní distenzí, špatným krmením a selháním mekonia do 48 hodin po narození. Běžným nálezem na fyzické zkoušce je výbušná stolice po rektální zkoušce. U dospívajících, nejčastější prezentace bude dítě, které má chronické zácpy, běžně má použít klystýry nebo čípky, a ukazuje, pomalý růst a břišní distenze. Definitivní diagnóza se provádí pomocí rektální sací biopsie, která ukáže nepřítomnost gangliových buněk v submukóze. Léčba zahrnuje odstranění postižené části tlustého střeva. Při včasné léčbě může většina pacientů žít dlouhý a normální život bez nežádoucích účinků (19).

Chagasova choroba je způsobena prvokem Trypanosoma cruzi. Obvykle postihuje srdce, nervový systém a trávicí systém. Chagasova choroba způsobí degeneraci enterického nervového systému, ale na rozdíl od Hirschsprungovy choroby ovlivní celý GI trakt (21).

idiopatický nebo získaný megakolon obvykle postihuje dospělé a starší osoby. Zahrnuje trvalé prodloužení a dilataci tlustého střeva v nepřítomnosti organického onemocnění. Patofyziologie je u idiopatického megakolonu špatně pochopena. Nicméně, to bylo navrhl, že psychiatrických pacientů, seniorů, některé léky, a pacienti s propouštěním v jejich střeva jsou spojeny se zvýšeným rizikem. V přehledu 23 článků byla vytvořena následující diagnostická kritéria pro získaný megakolon: 1) vyloučení organických příčin; 2) průměr sigmoidu 10 cm; 3) příznaky včetně zácpy, distenze, bolesti břicha a žaludeční potíže (20). Zpočátku se pokouší konzervativní léčba, ale pokud se u pacienta vyvine volvulus tlustého střeva nebo má neřešitelné příznaky, které ovlivňují kvalitu života, je obvykle nutná operace.

• Lékaři by měli být podezřelé megakolon se stížností zácpy a sigmatu >6,5 cm.

Těhotenství

Těhotenství způsobuje významné anatomické a fyziologické změny v ženském těle. Zácpa se vyskytuje u přibližně 11% až 38% těhotných žen (22). Tyto anatomické a fyziologické změny mohou ovlivnit motilitu střev a konzistenci stolice. Zvýšené hladiny progesteronu a snížené hladiny motilinu zvyšují reabsorpci vody ze střev. Velikost zvětšující se dělohy může způsobit snížený pohyb stolice (22). Primární léčba je zvýšení vlákniny, příjem vody a denní cvičení.

perforace střev

perforace střev se vyskytuje buď v důsledku poškození střeva v plné tloušťce nebo v částečné tloušťce. Perforace se obvykle projevuje náhlou silnou bolestí břicha; pacient často zná přesný čas nástupu. Zácpa obecně není stížností na perforaci střev; chronická zácpa a její napodobeniny, jako je apendicitida, divertikulitida, překážky a kýly, však mohou být rizikovými faktory perforace střev (26). Existuje vzácná situace, která je způsobena fekalomem u pacientů s chronickou zácpou, která vede k ischemické nekróze střevní stěny. Obvykle to ovlivňuje rektosigmoidní tlusté střevo, známé jako idiopatická nebo stercorální perforace (25). Střevní perforace jsou život ohrožující situace, které vyžadují urgentní chirurgický zákrok, protože úniku střevního obsahu do břišní dutiny, může vést k zánětu pobřišnice, absces, nebo rozvojem sepse (24).

• pokud je podezření na perforaci, je třeba provést svislý CXR.

Kýl

Kýly jsou definovány jako výstupek, výběžek, nebo výstupek orgánu nebo části orgánu myslel, že tělo zeď, která obvykle obsahuje. Jsou klasifikovány podle jejich umístění, obsahu a stavu jejich obsahu (2). Redukovatelné kýly jsou měkké a snadno se dají vrátit defektem. Uvězněná kýla je pevná, bolestivá a nesnížitelná. Pokud se u uvězněné kýly vyvine zhoršený průtok krve, známý jako uškrcená kýla, stává se chirurgickou pohotovostí. Ty jsou silně bolestivé a obvykle se pacient špatně objevuje (27).

prevalence tříselných kýl v USA je 5-10%, přičemž nejčastějším typem jsou nepřímé tříselné kýly. Nepřímé inguinální kýly vyčnívají přes vnitřní inguinální kroužek, kde spermatická šňůra nebo kulaté vazy vystupují z břicha (28). Původ vaku leží laterálně k dolní epigastrické tepně. Obvykle se vnitřní inguinální kroužek během vývoje uzavře, ale patentový proces vaginalis může zvýšit riziko vzniku kýly. Přímé inguinální kýly vyčnívají mediálně k dolní epigastrické tepně přes hesselbachův trojúhelník. Často je to kvůli slabosti transversalis fascie a slabosti svalů břišní stěny (28). Femorální kýly vyčnívají femorálním prstencem, jedná se o nejméně časté, má však nejvyšší souvislost s komplikacemi. Femorální kýla je přítomna jako nouzové situace s uvězněním nebo uškrcením asi 40% času (23).

diagnóza může být obvykle pouze z historie a fyzické. Častou stížností je bezbolestná nebo bolestivá boule v břišní oblasti, která je patrnější při kašli nebo namáhání. Tupá bolest nebo těžkost v genitální oblasti může být také běžnou prezentací s kýly. Zácpa může být jak rizikovým faktorem, tak příznakem kýly. Ultrazvuk u postele může pomoci rozlišit mezi uvězněnou a uškrcenou kýlou. Pokud na ultrazvuku nejsou žádné známky uškrcení, lze provést pokusy o snížení kýly (2).

• uškrcená kýla je chirurgická nouzová situace, protože je narušen průtok krve do tkáně.
• ačkoli se vyskytují méně často, femorální kýly mají vyšší výskyt chirurgické nouze.
• Noční ultrazvuk je cenný nástroj, který může rychle pomoci nouzový lékař u lůžka rozlišování mezi uvězněním a škrcení.

Rektální Cizích Těles

Rektální cizí těleso diagnóza může být náročný úkol pro nouzové lékaře. Pacienti jsou často v rozpacích a mohou se pokusit skrýt skutečný důvod, proč se předkládají ED. Pacienti obvykle budou mít stížnosti na bolest břicha, anorektální bolest, krvácení nebo neschopnost projít plynem nebo stolicí (2).

až ve 20% případů nebudou pacienti iniciovat obavy z rektálního cizího tělesa (29). Nejčastěji nalezené předměty jsou obvykle předměty pro domácnost, ale mohou zahrnovat širokou škálu předmětů, jako je jídlo, nože,sportovní vybavení, sexuální hračky, nebo balíčky s drogami. Prostý rentgenový snímek břicha bude často stačit k zobrazení objektu a umístění, nicméně CT vyšetření je užitečné pro radiolucentní objekty a detekci volného vzduchu. Před pokusem o odstranění se doporučuje zobrazování, aby se zajistilo, že nejsou přítomny žádné ostré předměty. Odstranění objektu závisí na umístění a samotném objektu. Pokud objekt je vyroben ze skla, má ostré hrany, pacient vykazuje známky zánětu pobřišnice, nebo objekt nelze nahmatat s digitální rektální vyšetření, pacient bude obvykle potřebovat operaci (2,30). Transanální extrakce v ED by měla být pokusena, pokud byla výše uvedená vyloučena (2,30). Pacient může být umístěn do litotomické polohy s reverzní trendelenburgovou angulací. Mírné sedace a správné mazání umožní větší úspěch extrakce. Mezi běžně používané nástroje pro uchopení předmětů patří porodnické kleště, svorky Kocher a sací zařízení (2,30). Jakmile je objekt odstraněn, měl by být získán následný plán břišní rentgen, aby se přehodnotila možná perforace (2,30).

Elektrolyty

Tři hlavní poruchy elektrolytů může vést k chronické organické zácpy: hypomagnezémie, hypokalémie a hyperkalcémie (31). Hypomagnezémie a hypokalémie se obvykle vyskytují společně, protože hořčík hraje roli při reabsorpci draslíku v ledvinách (32). Ed lékaři nesmí zapomenout na získání EKG s těžkou hypokalémií, hypomagnezémií a hyperkalcémií, protože všechny mohou vést k fatálním srdečním arytmiím. Hledejte zploštění T-vlny, zkrácení a prodloužení QT, u vlny a St depresi na EKG (2). Pokud je asymptomatická a >2, 5, může být draslík znovu podáván perorálně. Pokud je to symptomatické nebo <2, 5, má být podán IV draslík (s perorálním doplněním, pokud je pacient schopen). U asymptomatického pacienta s hladinou hořčíku >1.6, může být podán hořčík PO, protože by to mělo pomoci zmírnit zácpu pacienta, jinak může být podán IV hořčík. U pacientů, u kterých se zjistí, že jsou symptomatičtí s hyperkalcémií, nezapomeňte na kámen, kost, sténání a sténání. Pacientovi by měl být agresivně podán normální fyziologický roztok (2).

• Nezapomeňte objednat EKG se závažnými abnormalitami elektrolytů.

hypotyreóza

hypotyreóza je způsobena nedostatečným hormonem štítné žlázy; to může být sekundární k dysfunkční štítné žláze, nepřítomnosti štítné žlázy při léčbě Gravesovy choroby nebo centrální příčiny hypofýzy nebo hypotalamu. Ženy mají vyšší míru rozvoje hypotyreózy (33). Hypotyreóza může být snadno diagnostikována sérem TSH a volnou hladinou T4. Mezi příznaky a příznaky běžné u hypotyreózy patří únava, nesnášenlivost za studena, suchá kůže, přírůstek hmotnosti, zácpa, vypadávání vlasů, periorbitální edém obličeje, mentální poškození a bradykardie (33).

U pacienta, který představuje pro ED s známo, že hypotyreóza nebo s klinický obraz hypotyreózy s nástupem nové změněný duševní stav a/nebo podchlazení, nouzové lékař musí zvážit, myxedém coma. U pacientů s komatózou by měla být diagnóza zvážena s následující triádou: hypotermie, hyponatrémie a hyperkapnie (34). Léčba se skládá z následujících: náhrada hormonů štítné žlázy (IV levothyroxin 4 mcg/kg), glukokortikoidy (hydrokortizon 100 mg i. v. každých 8 hodin), a podpůrná péče (elektrolyty, pasivní zahřívání, antibiotická terapie, tekutiny a vazopresory pro hypotenze) (2,33,34).

• hypotermie je běžná u myxedémové krize, že normální teplota vysoce naznačuje základní infekci (2).

Zánětlivé Onemocnění Střev

Zánětlivé onemocnění střev, který zahrnuje crohnovu nemoc a Ulcerózní Kolitida, jsou idiopatické onemocnění GI traktu označeny relabující a remitentní průběh (35). Rozdíl mezi těmito dvěma nemocemi vychází z jejich definic. UC je definována jako difúzní zánětlivé onemocnění neznámé příčiny, které nepřetržitě ovlivňuje sliznici tlustého střeva proximálně od konečníku (36). Crohnova choroba je chronické zánětlivé onemocnění neznámé příčiny, charakterizované diskontinuálním transmurálním granulomatózním zánětem (2,36). Na rozdíl od UC může Crohnova choroba ovlivnit kdekoli od úst po konečník, ačkoli terminální ileum je charakteristickým znakem umístění. Zatímco onemocnění jsou obvykle spojeny s průjmem a non-život ohrožující mimořádné události, jejich komplikace mohou stát život ohrožující.

jak UC, tak Crohnova choroba se mohou vyvinout striktury, sekundární z opakovaných epizod zánětu a edému ve střevní stěně (37). I když jsou striktury obvykle benigní, mohou postupovat a způsobit těžké střevní překážky jako komplikaci. Další hlavní komplikací, která se může projevit jako zácpa u obou onemocnění, je malignita. Pacienti s Crohnovou chorobou mají 3krát vyšší výskyt rozvoje malignity, zatímco pacienti s UC mají 10 až 30krát vyšší výskyt malignity (2). Obecně, když onemocnění způsobují komplikace, jako je obstrukce střev, kromě podpůrné péče se doporučuje včasná konzultace k chirurgickému zákroku.

• u pacientů s bolestí břicha a zácpou se známou anamnézou UC nebo Crohnovy choroby musí být střevní obstrukce na diferenciálu.

shrnutí

– pacient se zácpou bude mít často hlavní stížnost na bolest břicha.

– zácpa sama o sobě není život ohrožující; může však vést nebo představovat život ohrožující onemocnění. Pohotovostní lékař musí mít širokou diferenciální diagnózu, aby se zabránilo nesprávné diagnóze nebo přisuzování příznaků funkčním příčinám.

– je na pohotovostním lékaři, aby hledal červené vlajky. Ztráta hmotnosti, rektální krvácení, peritoneální příznaky, horečka, neurologické příznaky a anamnéza zácpy, která vyžaduje pravidelné užívání klystýrů, jsou některé z červených vlajek, které lze získat v dobré historii a fyzickém vyšetření.

–Non-organické zácpy by měla být léčitelná s dietní změny, zvýšení vlákniny a příjem vody, a krátké kurzy léků, jako je například polyethylenglykol po jiné příčiny byly vyloučeny.

reference / další čtení:

1. Sommers T, Corban C, Sengupta N, et al. Pohotovostní oddělení zátěž zácpy ve Spojených státech od roku 2006 do roku 2011. Am J Gastroenterol. 2015;110(4): 572-579. doi: 10.1038 / ajg.2015.64.
2. Stapczynski JS, Tintinalli JE. Tintinalli ‘ s Emergency Medicine: komplexní studijní průvodce, 8. vydání. New York: McGraw-Hill Vzdělávání; 2016.
3. Shih DQ, Kwan LY. Všechny cesty vedou do Říma: aktualizace kritérií Řím III a nové možnosti léčby. Gastroenterol Rep. 2007;1 (2): 56-65.
4. Miller MK, Dowd MD, fraker m. řízení pohotovostního oddělení a krátkodobý výsledek dětí se zácpou. Pediatr Emerg Care. 2007 leden, 23 (1): 1-4. diváci: 1097/01.pec.0000248690.19305.a5.
5. Beck DE. Hodnocení a řízení zácpy. Ochsner J. 2008; 8 (1): 25-31.
6. Arce DA, Ermocilla CA, Costa h. hodnocení zácpy. Jsem Fam Lékař. 2002 Června 1; 65 (11): 2283-90.
7. McAninch S, Smithson III CC. Gastrointestinální Nouze. In: kámen C, Humphries RL. EDA. Současná diagnóza & léčba: Urgentní medicína, 8e New York, NY: McGraw-Hill; http://accessemergencymedicine.mhmedical.com/content.aspx?bookid=2172&sectionid=165065027. Přístup K 19. Srpnu 2018.
8. Shih DQ, Kwan LY. Všechny cesty vedou do Říma: Aktualizace kritérií Říma III a nových možností léčby. Gastroenterol Rep. 2007 Zima; 1 (2): 56-65.
9. Cole MA, M. N. (2011). Řízení podezření na apendicitidu na pohotovostním oddělení založené na důkazech. Emerg Med Pract. 2011 říjen; 13 (10): 1-32.
10. Humes DJ, Simpson J. akutní apendicitida. 2006 Září 9; 333 (7567): 530-534. doi:10.1136/bmj.38940.664363.AE.
11. Učebnice Gastroenterologie, Yamada T., Alpersi DH, Kaplowitz N, et al (Eds), Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, PA 2003.
12. Janes SE, Meagher A, Frizelle FA. Léčba divertikulitidy. BMJ. 2006;332(7536):271-5.
13. Baiu I, Hawn MT. Obstrukce Tenkého Střeva. Jamo. 2018;319(20):2146. doi: 10.1001 / jama.2018.5834
14. Sule, Az, A Ajibade. “Obstrukce tlustého střeva u dospělých: přehled klinických zkušeností.”Ann Afr Med, 2011 Jan-Mar; 10 (1): 45-50. doi: 10.4103 / 1596-3519. 76586.
15. Levis JT. Cauda Equina syndrom. West J Emerg Med. 2009 února; 10 (1): 20.
16. Gardner A, Gardner E, Morley T. Cauda equina syndrom: přehled současného klinického a lékařsko-právního postavení. Eur Spine J. 2011 Smět; 20 (5): 690-697. doi: 10.1007 / s00586-010-1668-3.
17. Winge K, Rasmussen D, Werdelin LM. Zácpa u neurologických onemocnění. J Neurol, Neurochirurgická Psychiatrie 2003 Jan; 74: 13-19.
18. Bharucha AE, Phillips SF. Megakolon: akutní, toxický a chronický. Curr Léčit Možnosti Gastroenterol.1999 prosinec; 2 (6): 517-523.
19. kessmann J. Hirschsprungova choroba: diagnostika a léčba. Jsem Fam Lékař. 2006 Říjen 15; 74 (8): 1319-1322.
20. Cuda T, Gunnarssonová R, de Costa A Příznaků a diagnostická kritéria získané Megakolon – systematický přehled literatury. BMC Gastroenterol. 2018 leden 31; 18 (1): 25. doi: 10.1186 / s12876-018-0753-7.
21. Ferreira-Santos R, Carril C. získal megakolon u Chagasovy choroby. Dis Tlustého Střeva Konečníku. 1964 Září-Říjen; 7: 353-364. doi: 10.1007 / BF02616842.
22. Trottier M, Erebara A, Bozzo P. léčba zácpy během těhotenství. Může Fam Lékař. 2012 srpnu; 58 (8): 836-838.
23. Ruhl, C. E., J. E. Everhart. Rizikové faktory pro inguinální kýlu u dospělých v americké populaci. Jsem J Epidemiol. 2007 May15; 165 (10): 1154-61. Doi 10.1093/aje / kwm011.
24. Moore LJ, Moore F. a. včasná diagnostika a péče o chirurgickou sepse založená na důkazech. J Intenzivní Péče Med. 2013 Mar; 28 (2): 107-17. Doi 10.1177/0885066611408690.
25. Celayir MF, Köksal HM, Uludag m. Stercoral perforace rektosigmoidního tlustého střeva v důsledku chronické zácpy: kazuistika. Int J Surg Případ Rep. 2017; 40: 39-42. doi: 10.1016 / j. ijscr.2017.09.002.
26. Re GL, Mantia FL, Picone D, Salerno S, Vernuccio F, Midiri M. Malé Střevní Perforace: Co Radiolog Potřebuje Vědět. Semináře z ultrazvuku, CT a MRI. 2016;37(1):23-30. Doi: 10.1053 / j. sult.2015.11.001.
27. Jenkins JT, O ‘ Dwyer PJ. Tříselné kýly. BMJ. 2008;336(7638):269-72.
28. Öberg S, Andresen K, Rosenberg J. Etiologie inguinálních kýly: komplexní přehled. Přední Surg 2017; 4: 52. Zveřejněno 2017 Září 22. doi: 10.3389 / fsurg.2017.00052
29. Kolín nad Rýnem KG, Ault GT. Rektální cizí tělesa: jaký je současný Standard? Clin Colon Rektální Surg. 2012 Prosinec; 25 (4): 214-218. doi: 10.1055 / s-0032-1329392.
30. Kasotakis G, Roediger L, Mittal s. rektální cizí tělesa: kazuistika a přehled literatury. Int J Surg případ Rep. doi: 2011;3(3):111-5.
31. Dětská zácpa: hodnocení a řízení. Clin Colon Rektální Surg. 2005; 18 (2): 120-7.
32. Huang CL, Kuo e. Mechanismus hypokalémie při nedostatku hořčíku. J Am Soc Nephrol. 2007 Říjen; 18 (10): 2649-52. Epub 2007 Září 5. Doi: 10.1681 / ASN.2007070792.
33. Kostoglou-Athanassiou I, Ntalles k. hypotyreóza-nové aspekty staré nemoci. Hippokratia. 2010;14(2):82-7.
34. Kwaku MP, Burman KD. Myxedémové Kóma. J Intenzivní Péče Med. 2007:22(4):224-231. Doi: 10.1177 / 0885066607301361.
35. Nimmons D, Limdi JK. Starší pacienti a zánětlivé onemocnění střev. World J Gastrointest Pharmacol Ther. 2016;7(1):51-65.
36. Matsuoka K, Kobayashi T, Ueno F, et al. Pokyny pro klinickou praxi založené na důkazech pro zánětlivé onemocnění střev. J Gastroenterol. 2018;53(3):305-353.
37. De Dombal FT, Watts JM, Watkinson G, Goligher JC. Lokální komplikace ulcerózní kolitidy: striktura, pseudopolyposis a karcinom tlustého střeva a konečníku. Br Med J. 1966; 1 (5501): 1442-7.