Zamezení celkové anestezii pro obřízka u kojenců mladších 6 měsíců s použitím modifikovaného Plastibell technika
To byla naše zkušenost, že několik dětí opustit novorozence školky, aniž by byli obřezáni, a to navzdory rodičovské touhy. V metropolitní oblasti New Yorku tento trend roste, protože stále více porodníků již neprovádí obřízky. U těchto pacientů často přítomny na dětské všeobecných lékařů nebo dětských urologů, kteří se pak často zpoždění obřízky až po 6. měsíci věku a tento postup provést v celkové anestezii. Ačkoli rizika apnoe a bradykardie jsou v tomto věku nízká, riziko laryngospasmu není zanedbatelné. Navíc 14. prosince 2016 USA. Food and Drug Administration varoval, že ” opakované nebo zdlouhavé užívání obecných anestetik a sedativních léků během operací nebo procedur u dětí mladších 3 let…může ovlivnit vývoj dětských mozků.”.
využíváme dorzální penilní blok, prsten blok a 40 mg/kg rektální úvodní dávka Tylenol, kromě selektivní používání ústní sacharóza přes dudlík pro několik dětí, kteří nemají přestat plakat do 3 min po injekci naše penilní blok, což je minimální doba, budeme čekat na blok, aby se projevily před zahájením obřízka. Náš výběr analgezie je založen na rozsáhlém zkoumání literatury týkající se analgetických strategií pro novorozeneckou obřízku. Konkrétně bylo prokázáno, že blokáda dorzálního penisu a prstencový blok poskytují účinnější analgezii než lokální analgetický krém nebo perorální sacharóza v několika studiích . Naše technika se vyhýbá rizikům celkové anestézie, aniž by byla obětována pohodlí pacienta. Klíčem k této technice je injekce dostatečného množství lokálního anestetika a poté čekání nejméně 3 minuty, než se blok projeví před provedením obřízky. Jsme také testovat každého pacienta upnutí předkožky s hemostat, a nebudeme pokračovat, dokud nebudeme mít potvrzeno, analgezie přes naprostý nedostatek reakci na žádost o šití. Obvykle injektujeme 1 cc na kilogram naší směsi 50: 50 1% lidokainu a 0,25% bupivakainu, přičemž většina se používá na prstencový blok, nikoli na dorzální blok.
i když přítomnost nebo nepřítomnost bolesti nebo pláč nebyl zaznamenán v naší operativní zprávy, a proto nemohou být předloženy vědecky, rádi bychom neoficiálně diskutovat o stupeň bolesti u našich pacientů, a to jak uvnitř operaci a po operaci, s využitím této techniky, jako že je důležité znepokojení, pokud jde o použití této techniky u dětí nad 1 měsíc věku. Pokud jde o intraoperační bolest, 100% kojenců pláče během injekce lokální anestézie, která trvá přibližně 5 s, ale není bolestivější než rutinní očkování. Mladší děti (0-3 měsíce) obvykle usadit během několika sekund při vstřikování uzavřela, zatímco starší děti (4-6 měsíců), může trvat 3-5 min se usadit. Anekdoticky jsme zjistili, že přibližně polovina našich dětí je schopna spát samotnou obřízkou, zatímco přibližně 5% z nich bude plakat po celou dobu procedury. Kromě vstřikování adekvátní objem lokální anestezii, a čekat alespoň 3 min na to, aby se efekt, zjistili jsme, že nejdůležitější faktory, pokud jde o prevenci dítě od pláče v průběhu řízení, ujistěte se, že dítě bylo přemístěno před postup, a zároveň umožňuje 5-10 min pro říhání dítě po krmení a udržování teplé pokojové teplotě (ideálně 72 stupňů). Význam těchto opatření nelze přeceňovat, jak jsme viděli procento pláč miminka postupně snižovat v průběhu let, jak jsme se stali více o pečlivé dodržení těchto pokynů.
Navíc, každý rodič byl požádán o pooperační bolesti, trvání a nutnost Tylenol během follow-up návštěvy v kanceláři, a přibližně 50% rodičů uvedlo, žádné pooperační bolesti, nebo je potřeba pro Tylenol, zatímco přibližně 50% uvedlo 24 h post-operativní úzkostlivost, zejména během plenky změn, který byl řízen s Tylenol.
Existuje několik přijatelné obřízka techniky, s tří nejpopulárnějších technik je konvenční Plastibell technika, Gomco svorky technika, a sladké víno upínací technika. Všechny tyto techniky lze provádět s příznivými rizikovými profily ve zkušených rukou, nicméně, cítíme, že náš přístup nabízí určité výhody. Konkrétně jsme přesvědčeni, že naše modifikace tradiční Plastibell technika nám umožňuje získat více kompletní hemostázy, než tradiční upínací techniky, jako máme možnost individuálně vypálit jakékoliv krvácení plavidel před umístěním našich stehy. Toto je dále podpořeno skutečností, že zažili jsme žádné re-operace pro krvácení ve více než 500 případech, ve srovnání s 0.5–1% u většiny ostatních metod , a 1.1% riziko pooperačního krvácení v jedné průřezové studii, kde byla konvenční technika Plastibell provedena u více než 2000 kojenců podobného věku jako pacienti v naší studii . Další historické kohorty, které můžeme využít jako kontrolní skupina pro účely srovnání zahrnuje skupinu 4500 dětí v Egyptě, kteří podstoupili obřízku s konvenční Plastibell zařízení, s hlášeny krvácení riziko 1,5% .
a konečně náš přístup minimalizuje potřebu revize obřízky pro přebytečnou předkožku, protože máme možnost v případě potřeby odstranit další předkožku po odstranění Plastibellu. I když jsme neměli zaznamenat třeba zkrátit další předkožky v naší dána operativní zprávy, neoficiálně jsme zjistili, že se to být třeba až v 5% případů, a to další ořezávání není možnost s tradiční Plastibell technika, potenciálně vedoucích k častější nutnosti obřízky revize v těchto případech. Tradiční Plastibell technika může také vést k neúplnému oddělení nebo sklouznutí kroužku, což vede k penilní zranění, odumření tkáně a znetvoření . A konečně, pooperační péče s naší technikou je pro rodiče minimální, protože jim umožňujeme využívat dětské ubrousky hned v den operace.
Zatímco jsme si vědomi, že naše studie je limitována relativně malé velikosti vzorku, velmi krátkodobé follow-up a skutečnost, že jeho jeden chirurg design brání nás před ukvapené závěry o jeho široké použitelnosti, máme pocit, že jsme prokázali, že naše technika je více komplexní než tradiční obřízka techniky, a poskytuje srovnatelné výsledky, bez nutnosti celkové anestezie. Jak již bylo zmíněno, významným omezením této studie je krátké období sledování a možnost pacientů prezentovat jiným poskytovatelům problémy, které mohou vzniknout po jejich pooperační návštěvě v kanceláři. Cítíme však, že tato technika je vysoce reprodukovatelná, s nízkou mírou komplikací a esteticky příznivými chirurgickými výsledky.
