Zdravotní Komplikace Po Mrtvici

Zdravotní komplikace jsou věřil být důležitý problém po akutní cévní mozkové příhody a prezentovat potenciální překážky pro optimální využití. Několik předchozích studií naznačují, že komplikace jsou nejen časté, s odhady frekvence v rozmezí od 40% do 96% pacientů,123456, ale také souvisí se špatnou výsledek.6 mnoho z popsaných komplikací je potenciálně možné předcházet nebo léčit, pokud jsou rozpoznány.

Ačkoli mnoho studií uvádí frekvence poststroke komplikace, všechny byly předmětem důležitá metodologická omezení. Většina z nich byla retrospektivní série, a k dnešnímu dni, žádný nesplnil základní kritéria pro spolehlivou kohortovou studii.7 zejména studoval definované reprezentativní vzorek (vzniku kohorty) pacientů sestaven brzy v průběhu jejich onemocnění, pravidelné a úplné follow-up pomocí předem stanoveného cíle výsledek kritéria. Předchozí studie buď zahrnovaly retrospektivní návrh případu12345 nebo prospektivní analýzu pacientů vybraných pro akutní intervenční studii.6 provedli Jsme prospektivní multicentrické studie obnovy u hospitalizovaných pacientů po mrtvici podařilo v rutinní klinické praxi. To zahrnovalo identifikaci potenciálních překážek zotavení (komplikace po mrtvici), které jsou zde popsány.

Témata a Metody

najali Jsme mrtvice u pacientů, přijatých během 7 měsíců do 3 nemocnice míst v Západním Skotsku (Glasgow Royal Infirmary, Drumchapel Nemocnice, a Stirling Royal Infirmary). Dvě nemocnice míst (Glasgow Royal Infirmary a Stirling Royal Infirmary), za předpokladu, akutní cévní mozkové příhody péči o pacienta (koordinuje mobilní mrtvice tým) v obecné lékařské oddělení následné rehabilitace v tahu rehabilitační oddělení. Třetí místo (Drumchapel Hospital) je rehabilitační zařízení přijímající pacienty z jednotky akutní mrtvice ≈1 týden po mrtvici.

přijali jsme po sobě jdoucí přijetí, kteří splnili klinickou definici cévní mozkové příhody Světové zdravotnické organizace, s výjimkou Glasgow Royal Infirmary, kde kvůli většímu počtu pacientů byly přijímány akutní mrtvice v alternativní dny přijetí. Na všech 3 místech byla rehabilitační filozofie péče, s cílem optimalizovat funkci pacienta; péče byla poskytována v případě potřeby několik týdnů až do propuštění z domova nebo vhodného umístění do ústavní péče, a pacienti nebyli převedeni do jiných rehabilitačních prostředí. Průměrná délka pobytu byla ≈5 týdnů.

pacienti byli přijati do 7 dnů od nástupu cévní mozkové příhody a jejich průběh byl kontrolován každý týden až do propuštění z nemocnice. Počáteční hodnocení zahrnovalo demografické údaje, poruchy mrtvice a funkční závislost (Barthelův index a opatření funkční nezávislosti 8). Týdenní hodnocení funkčního stavu a výskytu předem stanoveného komplikace byly provedeny 3 výzkumné sestry (1 na stránku) ve spojení s místní klinické pracovníky. Výzkumné sestry pořádaly pravidelná setkání s cílem zajistit srovnatelnost sběru dat, metody hodnocení, a definice komplikací. Po propuštění z nemocnice sledovala 1 z výzkumných sester všechny pacienty v ≈6, 18 a 30 měsících po mrtvici. Tato hodnocení byla provedena na nejvhodnějším místě (např. doma, v pečovatelském domě nebo v denní nemocnici) a zahrnovala dotazník o komplikacích mrtvice.

Definice Komplikace

, Protože náš primární zájem byl četnost všechny komplikace v kohortě pacientů po cévní mozkové příhodě, jsme neměli rozlišovat mezi těmi, spojené s přežitím nebo smrtí. Pro sledování v nemocnici jsme použili jednoduché klinické definice komplikací (Tabulka 1), které byly upraveny od definic Davenport et al.1 následná opatření Společenství vyžadovala další úpravu otázek, které by mohly být položeny pacientům a/nebo pečovatelům (Tabulka 1).

Výsledky

celkem 311 po sobě jdoucích mrtvici, kteří byli přijati do 3 nemocnice míst: Glasgow Royal Infirmary, 129 pacientů; Drumchapel Nemocnice, 111 pacientů; a Stirling Royal Infirmary, 71 pacientů. Střední prodleva mezi nástupem symptomů a náborem do studie byla 4 dny (mezikvartilní rozmezí 2 až 7 dní), s mediánem sledování 7 týdnů. Z celkových možných 2383 týdenních hodnocení v nemocnici bylo dokončeno 2280 (96%), což představuje ≈15 960 nemocničních dnů pozorování. Z možných 554 komunitních následných návštěv přeživších bylo dokončeno celkem 546 (99%), z toho 478 (88%) bylo pohovorem a 68 (12%) telefonicky.

Pacient Kohorty

311 pacientů, jejich průměrný věk 76 let (rozmezí 70 až 82 let); 161 (52%) byli muži, 229 (74%) byly nezávislé (modified Rankin skóre 0 až 2) před mrtvicí, a 248 (80%) podstoupilo brzy CT skenování; z nich 220 (89%) vykazovalo infarkt nebo žádnou viditelnou lézi a 28 (11%) vykazovalo primární intracerebrální krvácení. Klinické mrtvice podtypy byly následující: celková přední oběhu, mrtvice, 108 (35%); parciální přední cirkulační mrtvice, 105 (34%); lakunární mrtvice, 56 (18%); zadní oběhu, mrtvice, 9 (3%); a krvácení nebo nezařaditelné, 32 (10%). Celkem 60 pacientů (19%) zemřelo v nemocnici, 91 (29%) do 6měsíčního sledování, 130 (42%) do 18 měsíců a 156 (50%) do 30 měsíců. Zdá se tedy, že jsme přijali relativně starší, zdravotně postiženou kohortu pacientů, s vyloučením těch, kteří se v prvních dnech rychle zotavili.

Komplikace v Nemocnici

celkem 265 pacientů (85%) se vyskytl alespoň 1 předem specifikovanou komplikace během jejich pobytu v nemocnici. Výsledky jednotlivých lokalit se pohybovaly od 76% do 91%. Sedm (2%) pacientů mělo včasné převzetí v nemocnici a jejich komplikace při zpětném přebírání jsou zahrnuty do nemocničních údajů. Hlavní komplikace jsou uvedeny v tabulce 2 (spolu se souhrnnými výsledky z předchozích retrospektivních studií a selektivních prospektivních studií pacientů s akutní cévní mozkovou příhodou). Je zřejmé, že četnost mnoha komplikací zjištěných v této studii je srovnatelná s četností předchozích zpráv. Zejména recidivující mrtvice, epileptický záchvat, infekce, tlakové vředy, pády, tromboembolie a celková míra komplikací jsou srovnatelné s předchozími studiemi. Zdá se však, že v této studii jsme zaznamenali vyšší úrovně bolesti a psychologických symptomů, než bylo dříve hlášeno. Tabulka 2 ukazuje, že rozsah frekvencí, v rámci jednotlivých lokalit bylo velmi podobné, s výjimkou opakující se mrtvice, spadá, úzkosti, a různé komplikace. Není jasné, zda jsou tyto drobné odchylky způsobeny rozdíly v kombinaci případů pacientů nebo jemnými rozdíly v definici komplikací.

údaje uvedené v tabulce 2 jsou vyjádřeny z hlediska míry výskytu v nemocnici, tj. V těchto odhadech mohla být konkrétní komplikace zaznamenána pouze jednou na pacienta. Tato analýza může zkreslit zátěž komplikace, protože nemusí brát v úvahu dobu pozorování (čas v nemocnici) a může podceňovat zátěž chronických komplikací, které přetrvávají po dlouhou dobu. Proto jsme přepočítána komplikace z hlediska celkového počtu týdenních pozorování, ve kterém komplikace, byl zaznamenán (týdenní point prevalence). Podle očekávání byly tyto odhady bodové prevalence (Tabulka 3) obecně menší než výsledky nemocničního výskytu, ale relativní četnost komplikací zůstala velmi podobná.

komplikace po propuštění z nemocnice

komplikace hlášené pacienty a/nebo pečovateli v různých časech sčítání během sledování jsou uvedeny v tabulce 4. Míra komplikací v nemocnici je uvedena pro srovnání, i když byly použity mírně odlišné metody. Pacienti hlášeny vysoké frekvence infekcí, pádů, bolesti, a symptomů deprese a úzkosti (i když menší počet pacientů užívalo antidepresiva). Různé nemoci, nevysvětlitelné “výpadky” a “vtipné obraty,” a zpětné přebírání v nemocnici byly také běžné.

Vztah S Mrtvicí Závažnost

V zkoumající vztah mezi závažnosti mrtvice a komplikací, jsme se zaměřili naše analýza na Glasgow Royal Infirmary dat, který včlenil nevybraném řada pacientů po cévní mozkové příhodě, po němž následuje jeden pozorovatel během akutní a rehabilitační fází své nemoci. Tyto výsledky jsou shrnuty v Tabulce 5, která ukazuje podíl pacientů zažívá komplikace rozdělit podle jejich počáteční úrovně závislosti; závislost byla klasifikována podle skóre FIM při prvním hodnocení (medián 3 dny, mezikvartilní rozmezí 1 až 4 dny po cévní mozkové příhodě). Tyto výsledky byly rozděleny do 3 kategorií: (1) mírná—počáteční FIM >100 bodů (n=14); (2) středně—počáteční FIM 50 až 100 (n=42); a (3) těžká—počáteční FIM <50 (n=74). Existovaly trendy pro více závislé pacienty, kteří měli vyšší riziko infekcí, pádů, tlakových vředů, bolesti, úzkosti a deprese. Při testu χ2 na trend však byly statisticky významné výsledky pozorovány pouze u infekcí (P<0,05), tlakových vředů (P<0.01) a úzkost (P<0,05).

načasování komplikací po cévní mozkové příhodě

chtěli jsme zjistit zpoždění mezi indexovou mrtvicí a nástupem jednotlivých komplikací. To bylo analyzováno jako kumulativní počet pacientů, u nichž došlo ke komplikacím v po sobě jdoucích obdobích po indexové mrtvici (obrázek). Bylo jasné, že většina komplikací vyvinut během prvních 6 týdnů po cévní mozkové příhodě, s časným nástupem je vidět zejména u dekubitů, bolestí a infekcí. Zdálo se, že pády a deprese se vyvíjejí postupně, což by mohlo odrážet pokrok v rehabilitaci (pády) nebo neochotu provést včasnou diagnózu deprese.

Diskuse

, Aby to nejlepší z našich znalostí, tento je první studie, poststroke komplikace, které se používá prospektivní design pozorovat relativně nevybrané skupiny pacientů po delší dobu s předem specifikovanou klinická kritéria pro komplikace. Snažili jsme se maximalizovat spolehlivost studie tím, že máme jasně definovanou počáteční kohortu, předem specifikované definice komplikací a standardizované pravidelné sledování všech pacientů.7 ačkoli naše počáteční sledování bylo provedeno pozorovateli 3, snažili jsme se zajistit srovnatelnost záznamu dat standardizovanými definicemi komplikací a pravidelnými schůzkami, abychom zajistili srovnatelnost záznamu dat. Protože většina pacientů zůstalo v nemocnici, dokud byli dostatečně nezávislí na to, aby se vrátil domů nebo souzen být schopen těžit z další rehabilitace, věříme, že jsme dosáhli dobré zjištění komplikací během hlavní období zotavení po mrtvici. Jakékoli zkreslení v našich odhadech komplikací v nemocnici bude směřovat k podcenění frekvence komplikací. Odhady komplikací při pozdějším sledování závisely na informacích od pacientů a pečovatelů, které mohly podceňovat nebo nadhodnocovat míru komplikací.

omezení naší studie zahrnují zaměřit na symptomatická komplikace; spíše jednoduché, pragmatické povaze některé definice komplikací; a rozdílné case mix v 3 nemocnice stránek. Použili jsme jednoduché klinické definice, protože jsme věřili by to být nejvíce praktické a přesné zastoupení klinické příznaky u pacientů po cévní mozkové příhodě. Ačkoli se kombinace případů pacientů mohla mezi nemocnicemi lišit, chtěli jsme tuto kombinaci zahrnout, protože je reprezentativní pro rozsah akutních a rehabilitačních služeb dostupných ve Spojeném království. Tlaková bolest definovaná jako jakákoli podezřelá kožní léze), což mohlo vést k naší vysoké prevalenci některých komplikací. Domníváme se však, že tyto údaje jsou užitečné jako indikátor všech možných symptomatických komplikací.

Naše zjištění potvrzují předchozí studies123456101112131415161718192021222324252627, která ukázala, že tam jsou relativně nízké frekvence komplikací symptomatické recidivy cévní mozkové příhody, poststroke záchvaty, klinické hluboké žilní trombózy, a klinické plicní embolie. Potvrdili jsme také relativně vysoké frekvence infekce močových cest, infekce hrudníku a dalších typů pyrexiálních onemocnění. Zdá se však, že mnoho komplikací, které je obtížnější specifikovat, jako je bolest, deprese, úzkost a zmatenost, bylo v naší studii relativně časté a častější než v předchozích sériích. To by mohlo odrážet perspektivní povahu našeho sběru dat, ve kterém se výzkumné sestry snažily identifikovat všechny potenciální překážky zotavení pacienta. Rozpor může být také způsoben různými (a spíše subjektivními) definicemi použitými ve srovnání s předchozími studiemi. To je zejména případ příznaků deprese nebo úzkosti, které byly běžné (prevalence 34% až 54%), pokud byly založeny na screeningové otázce, ale mnohem méně časté, pokud byly založeny na předpisech léků. Alternativní vysvětlení je, že deprese a úzkost byly dříve underrecognized, a to je zajímavé, nedávné studie pomocí psychiatra sledovat-up27 uvádí prevalenci deprese z 53% na 3 měsíce a 42% na 12 měsíců.

Předchozí authors6 zaznamenali silná asociace mezi poststroke komplikace a špatné výsledky a naznačují, že komplikace mohou působit jako překážky k uzdravení. To zvyšuje možnost, že důsledná pozornost věnovaná detailům v prevenci a včasné léčbě komplikací by mohla zlepšit výsledek mrtvice. Opravdu, data z randomizovaných studií mrtvice jednotka care28 naznačují, že příčiny smrti, které jsou nejvíce pravděpodobné, že bude zabráněno zdvih jednotka péči jsou ty, classified29 jako komplikace imobility (zejména trombózy a infekce). Při delším sledování je zřejmé, že tato skupina pacientů má významnou morbiditu a riziko zpětného převzetí do nemocnice. Intervence k detekci a léčbě častějších komplikací se zdají být hodné dalšího studia.

Poznámky pod čarou