Zlomeniny zápěstí u dětí: jak se nejlépe léčí?

v tomto blogu se Lynda Ware, náš vedoucí pracovník v obecné praxi, dívá na nejnovější Cochrane evidenceCochrane recenze jsou systematické recenze. V systematických přehledech hledáme a shrnujeme studie, které odpovídají na konkrétní výzkumnou otázku(např.). Studie jsou identifikovány, hodnoceny a shrnuty pomocí systematického a předdefinovaného přístupu. Informují doporučení pro zdravotní péči a výzkum. Více o různých způsobech léčby zlomenin zápěstí u dětí.

nedávný rozhovor v kanceláři odhalil rozmanitost dětských zlomenin zápěstí a různé způsoby jejich léčby. Vyhrál jsem ocenění za to, že nejvíce úrazovost dítěte, který, na dvou oddělených příležitostech, utrpěl zlomeninu zápěstí, zatímco na kolečkových bruslích : nalomenou poprvé a kompletní přestávce druhý. Pokaždé dostala po dobu šesti týdnů tuhé obsazení (žluté a červené). Kolega to dítě si zlomila obě kosti vřetenní a loketní (viz obrázky níže) a po manipulaci pod narkózu, byla umístěna v plně ruku sklolaminát obsazení, ohnuté v lokti. Ještě další dítě se zlomeninou spony dostalo měkkou dlahu, která byla odstraněna doma po pouhých třech týdnech.

různé léčby různých druhů zlomenin zápěstí-co je nejlepší v každém případě?

AU! Ošklivá zlomenina zápěstí s poloměrem i ulnou zlomenou.

velikost problému

Zápěstí zlomeniny zahrnující poloměr (jedna z kostí předloktí) jsou nejčastější zlomeniny u dětí a obvykle se stane po pádu na nataženou ruku. Představují odhadovanou účast na pohotovostním oddělení ve Velké Británii 500,000 ročně, přičemž přibližně 3% potřebuje hospitalizaci (Shah et al., 2015). Většina těchto zlomenin jsou spony “nebo” torus zlomeniny, kde není čisté přestávku v kostní ale komprese nebo zborcení’ kůra (vnější vrstva kosti) (Randsborg a Siversten, 2012; Thimmaiah and Bass, 2012). Tyto zlomeniny mají tendenci být stabilní, ale způsobují deformitu a bolest. Dalším typem radiální zlomeniny u dětí je zlomenina “greenstick”, kde se kost zlomí pouze na jedné straně a ohýbá se směrem k opačné straně. Zlomeniny Spony a greenstick jsou častější u mladších dětí. Další zranění mohou vést k úplné přestávce. Tyto zlomeniny mohou způsobit významnou deformitu a jsou nestabilní. Zlomeniny mohou zahrnovat růstovou destičku kosti, což je u starších dětí častější. Závažná klinická situace nastává ,pokud je zlomenina “otevřená”, což znamená, že kost je vystavena přes překrývající se kůži a tkáně. Méně často může dojít ke zlomenině distálního konce obou kostí předloktí (poloměr a ulna), ale zlomeniny samotné ulny jsou vzácné.

jak se léčí zlomeniny zápěstí?

většina zlomenin zápěstí u dětí nepotřebuje chirurgickou intervenciléčba, postup nebo program zdravotní péče, který může změnit průběh příhod zdravotního stavu. Příklady zahrnují lék, chirurgický zákrok, cvičení nebo poradenství. Mnoho. V závislosti na typu zlomeniny, léčběněco, co bylo provedeno s cílem zlepšit zdraví nebo zmírnit utrpení. Například léky, chirurgie, psychologické a fyzikální terapie, změny stravy a cvičení. Více sahá od úplné imobilizace pomocí tuhého odlitku až po jednoduché dlahy s měkkým nebo elastickým obvazem. Pevné odlitky jsou obvykle vyrobeny ze sádry z Paříže nebo ze skelného vlákna a jsou přizpůsobeny tak, aby vyhovovaly jednotlivému dítěti. Mohou zcela obklíčit ruku, nebo někdy nad loktem nebo mohou být neúplné (backslab) umožnit otok ustupovat. Potřebují odbornou aplikaci a odstranění po 4-6 týdnech. Stabilní zlomeniny jsou obvykle léčeny dlahou a dlaha je obvykle odstraněna po 3 týdnech, často doma rodiči.

může být nutné manipulovat se zlomeninami pod anestetikem, aby se fragmenty kostí vyrovnaly. Někdy je zapotřebí zapojení, aby se zajistilo, že fragmenty zůstanou na svém místě.

co tedy potřebujeme vědět?

neexistuje shoda o tom, jak nejlépe léčit zlomeniny zápěstí u dětí, a proto značné rozdíly v praxi. NICE (National Institute for Health and Care Excellence) vydal v roce 2016 pokyny pro zvládání zlomenin spony u dětí (NICE, 2016). Kvalita důkazůjistota (nebo kvalita) důkazů je míra, do jaké si můžeme být jisti, že to, co nám výzkum říká o konkrétním léčebném účinku, bude pravděpodobně přesné. Obavy z faktorů, jako je zaujatost, mohou snížit jistotu důkazů. Důkazem může být vysoká jistota; mírná jistota; nízká jistota nebo velmi nízká jistota. Cochrane přijala TŘÍDY přístupu (Třídění Doporučení, Hodnocení, Rozvoj a Hodnocení) pro posouzení jistoty (nebo kvalita) důkaz. Zjistěte více zde: https://training.cochrane.org/grade-approach více k dispozici poradit jejich doporučení byla nízká (což znamená, že další výzkum je velmi pravděpodobné, že změní závěry) nebo velmi nízká (což znamená velmi nespolehlivé). NICE dospěl k závěru, že ” měkké odlitky a bandážování byly pravděpodobně optimálními přístupy ze čtyř zvažovaných (obvaz, měkké obsazení, odnímatelná dlaha a tuhé obsazení)”. Ve Velké Británii se nejčastěji používají měkké odnímatelné dlahy.

je důležité mít spolehlivé důkazy na podporu osvědčených postupů, jak znehybnit zlomeninu a na jak dlouho. Dopady těchto rozhodnutí jsou dalekosáhlé a ovlivňují nejen dítě a rodinu, ale také zdravotní zdroje potřebné k jejich realizaci.

nejnovější důkazy

recenze Cochrane ReviewCochrane jsou systematické recenze. V systematických přehledech hledáme a shrnujeme studie, které odpovídají na konkrétní výzkumnou otázku(např.). Studie jsou identifikovány, hodnoceny a shrnuty pomocí systematického a předdefinovaného přístupu. Informují doporučení pro zdravotní péči a výzkum. Více: intervence pro léčbu zlomenin zápěstí u dětí, zveřejněné v prosinci 2018, je aktualizací původního přehledu z roku 2008 (Handoll et al ., 2018). Hledal dataData jsou informace shromážděné prostřednictvím výzkumu. Více z trialsClinical studie jsou výzkumné studie zahrnující lidi, kteří využívají zdravotnické služby. Často porovnávají novou nebo odlišnou léčbu s nejlepší léčbou, která je v současné době k dispozici. To má otestovat, zda je nová nebo odlišná léčba bezpečná, účinná a lepší než to, co se v současné době používá. Bez ohledu na to, jak slibná se nová léčba může objevit během testů v laboratoři, musí projít klinickými zkouškami, než budou její přínosy a rizika skutečně známy. Více porovnání intervencí pro léčbu distálních (třetí nejbližší palec) zlomenin poloměru u dětí, aby se zjistilo, která je nejúčinnější a nejbezpečnější. Autoři se podíval na údaje o tom, jak dobře normální zápěstí funkce byla zřízena po léčbě, jak dlouho trvalo úplné uzdravení, která léčba je nejlepší na minimalizaci bolesti, jak mnoho problémů, výsledkem léčby, jako je selhání léčit nebo refracturing, a jak je spokojené dítě a rodič byli s léčbou.

autoři zahrnuli údaje z 30 studií. Průměrný věk dětí přijatých do studií byl mezi 8 a 10 lety a bylo zde více chlapců než dívek. Není divu, že bylo vysoké rizikozpůsob vyjádření šance na událost, vyjádřený jako počet událostí dělený celkovým počtem pozorování nebo lidí. To může být uvedeno jako “šance na pokles byl jeden ze čtyř” (1/4 = 25%). Toto opatření je dobré bez ohledu na výskyt příhod, tj. Více biasany faktoru, uznaný nebo ne, který zkresluje závěry studie. Například zkreslení hlášení je typ zkreslení, ke kterému dochází, když výzkumní pracovníci nebo jiní (např. farmaceutické společnosti) nezveřejňují ani nezveřejňují výsledky studie, ani neposkytují úplné informace o studii. Více celé, protože to bylo nemožné pro participantA osoba, která se účastní procesu, často, ale ne nutně pacienta. Více a lékařský poradce neví, který zásah byl použit! Studie zkoumaly různé druhy zlomenin zápěstí a porovnávaly různé způsoby léčby.

jaké byly výsledky a jaké závěry lze vyvodit?

Bohužel kvalita důkazů pro všechna srovnání byla nízká nebo velmi nízká, což znamená, že nám stále chybí definitivní vysoce kvalitní důkazy pro řešení nejistoty na řízení těchto zlomenin.

šest studií porovnávalo použití odnímatelné dlahy s odlitkem pod loktem pro zlomeniny spony. Jedna malá studiezkoumání problému zdravotní péče. Existují různé typy studií používaných k zodpovězení výzkumných otázek, například randomizované kontrolované studie nebo observační studie. Více (66 dětí) ukázalo, že po čtyřech týdnech nemusí být žádný rozdíl v dosažení návratu k plné funkci zápěstí. Další studie s 87 děti nehlásily žádné závažné nežádoucí účinky, stejně jako jiné studie porovnávající obvaz versus obsazení a domácí versus nemocniční odstranění odlitků.

Další srovnání zahrnuty měkké, nebo elastické bandáže proti níže-loket obsazení pro spony zlomeniny, odstranění odlitků doma ve srovnání s odstranění v nemocnici zlomeniny klinice, pod loket oproti výše loket odlitky pro vysídlené nebo nestabilní double zápěstí zlomeniny (tj obě vřetenní a loketní kost zlomená); chirurgická fixace s perkutánní (přes kůži) zapojení s obsazení immobilistaion proti obsazení imobilizace sám po vnitřní chirurgické fixaci zlomeniny. Kvalita důkazů pro všechny outcomesOutcomes jsou opatření v oblasti ochrany zdraví (např. kvalita života, bolest, krev cukru v krvi), který může být použit k posouzení účinnosti a bezpečnosti léčby nebo jiné intervence (například na léky, operaci, nebo cvičení). Ve výzkumu jsou výsledky považované za nejdůležitější “primární výsledky” a ty, které jsou považovány za méně důležité, “sekundární výsledky”. Více v těchto srovnáních bylo velmi nízké, takže jsme nebyli schopni vyvodit žádné pevné závěry.

existuje potřeba vysoce kvalitních důkazů, které by pomohly vyřešit vynikající nejistoty při léčbě zlomenin zápěstí v dětství.

výsledky studie FORCE (Forearm Fracture Recovery in Children Evaluation) jsou velmi očekávány (Perry, 2018). Jedná se o velký multicentrický pokuszkum provedený na několika geografických místech. Zkoušky se někdy provádějí mezi několika spolupracujícími institucemi, spíše než v jedné instituci-zejména pokud je zapotřebí velmi velkého počtu účastníků. Více se snaží poskytnout definitivní odpověď na otázku, co je nejlepší a nákladově nejefektivnější léčba zlomenin spony u dětí. Pokus bude porovnávat měkké obvazování a okamžité propuštění domů s tuhou imobilizací.

další studie se zabývá zlomeninami distálního poloměru, které jsou úhlové (tj. Bez formální manipulace) plus tuhé obsazení k manipulaci, perkutánní zapojení a tuhé obsazení.

takže …

prozatím se léčba bude i nadále lišit. Doufejme, že brzy budou založeny na důkazech. Naštěstí, dětské kosti mají schopnost léčit rychle a efektivně předělat, což naštěstí znamená, že drtivá většina dětí s zlomenin distálního radia se úplně uzdraví.