Zpráva o Incidentu: Ztracen v Jeskyni,

Gareth Zámek

Záhlaví fotografie podle Kirill Egorov

tým čtyř potápěčů, z nichž všechny byly alespoň plné jeskyni trénoval, byli prozkoumávat jeskynní systém v Chorvatsku. Tým již položil značné množství linky v předchozím roce, a plán pro tento Ponor byl opravit a rozšířit současnou linii a provést některé základní mapování. Plánovali také použít nový držák kamery k výrobě 360stupňových snímků pomocí více kamer GoPro namontovaných na speciální “selfie stick”.”Ačkoli maximální hloubka byla 100 ft / 30 m, vzhledem k délce ponoru by používali dvojité 18s (18 litrové nádrže) a jeviště a koloběžky. Jeskyně měla malé množství toku, ale nic zásadního.

ponor začal podle plánu a asi po 30 minutách se potápěči dostali na konec linky a viděli konečné tie-off z předchozích průzkumných a průzkumných týmů. Vedoucí potápěč ukázal na jednoho z dalších tří, aby uvázal průzkumný naviják, aby byli připraveni prozkoumat, jakmile zbytek týmu vyřeší vybavení kamery. Vzhledem ke složité povaze kamery a osvětlovací plošiny byl během dlouhého průjezdu do tohoto bodu uložen. Za předpokladu, že linka byla svázána, ostatní tři se zaneprázdnili tříděním video zařízení. Tento proces jim trval přibližně tři až pět minut.

jakmile bylo video zařízení připraveno k provozu, vedoucí potápěč signalizoval týmu, že začnou zkoumat jeskyni a natáčet video. V tomto okamžiku si vůdce všiml, že hlavní naviják, který měl být svázán, byl stále připnut k prvnímu potápěčskému postroji! A protože tam bylo malé množství průtoku v jeskyni, a většina týmu byla fixována na třídění video rig, že se proudil z konec řádku a jsou nyní v jeskyni bez pevné linky na povrch.

byli nyní 40 minut do ponoru, 100 ft/30 m hluboké, a neměl tušení, kudy je cesta ven. Není to skvělé místo! Vedoucí potápěč pak začal ztratil linku protokoly, a to jim to trvalo 15 minut, než našli konci linky se spojí a začít jejich odchodu.

Analýzy

stejně Jako u mnoha incidentů, je snadné připojit tečky a uvidíte, proč tým skončil v situaci udělali. Zpětný pohled nám poskytuje vizi, která říká: “bylo zřejmé, že to skončí takhle.”V tomto konkrétním případě, můžeme snadno předpokládat, že členové týmu byli úkolu – soustředěný, oni prohráli” situační povědomí, byli spokojení, předpoklady, a ne v blízkosti své komunikační smyčky. Všechny tyto negativní akce se však pravidelně dějí na jiných ponorech, ale obvykle nevedou k negativním důsledkům. To znamená, že chyby jsou obvykle rozpoznány až poté, co se něco pokazí!

mnohokrát ani nevidíme chyby, protože je nehledáme; navíc nevytvářejí negativní výsledek. Pokud nebudeme hledat blízké chyby kontrolou situace (např. pomocí strukturovaného přehledu), neuvidíme, jak proces měl chyby nebo porušení v něm. V důsledku toho se musíme zaměřit na podmínky vytvářející chyby, nikoli na (pozitivní nebo negativní) výsledek. Ztráta linie je výsledek; proč potápěči pozornost byla ukázal na něco, co je vnímáno více důležité či důležité je, kde bychom měli hledat, pokud chceme zlepšit bezpečnost a výkon.

kromě toho jen všiml, výsledek, jsme hard-wired se zaměřit na závažnosti výsledek. Čím více se závažnost zvyšuje, tím přísněji posuzujeme zúčastněné. Například, byly by naše pocity z této události stejné, kdyby tým pracoval na otevřené vodě a nepamatoval si, že by se připojil a mohl vystoupat přímo na povrch? A co kdyby někdo zemřel, protože nemohl najít původní kravatu?

tak proč se to stalo? V tomto případě, úkol byl nový a náročný a zabíral velké procento mentální kapacity potápěčů. Potápěč, který se měl spojit, se pravděpodobně více zajímal o kameru, osvětlovací zařízení, a tým spíše než primární úkol vázání. Ačkoli vázací úkol byl důležitý, výzkum mozkové aktivity ukázal, že když aktivně neřídí pozornost, lidé přesouvají zaměření mezi čtyři klíčové kategorie informací: nebezpečné, zajímavé, příjemné a důležité (DIPI). V tomto příkladu, fotoaparát úkol/rig byl zajímavý (román činnost, která je součástí projektu, který byl tlačí průzkum) a příjemné (průzkum nové jeskyně, natáčení 360 video); tedy “důležité” a “nebezpečné” zmizel dolů v seznamu věcí, které byly považovány za hodné potápěči pozornost.

tým osvětlení by se zaměřil na konfiguraci své soupravy, čímž by se snížilo jejich periferní vidění. Být v jeskyni s jasnými světly a být uprostřed vody by to dále snížilo. Periferní vidění se používá k detekci pohybu, a to by mohlo vysvětlit, proč zmeškali unášení dále do jeskyně, a tak bylo nebezpečí vynecháno. I kdyby si všimli pohybu, fungujícím mentálním modelem by bylo, že první potápěč byl svázán v řadě, a když znovu viděli toho prvního potápěče, nebyl důvod k obavám.

předpoklady a nedorozumění jsou v moderním životě samozřejmostí. Ve skutečnosti jsou předpoklady nezbytné pro fungování tempem, které děláme, protože nejsme schopni vědomě zpracovat obrovské množství informací, které dostáváme prostřednictvím našich smyslových systémů. Kromě předpokladů byla předána kritická instrukce (tj. tie in the line), ale komunikační smyčka nebyla dokončena. Vedoucí měl zajistit, aby tie-in začal dříve, než tým začal pracovat na video plošině.

použití těchto lekcí na potápění

omezení situačního povědomí. Pokud nechceme být rozptýleni ve špatném nebo kritickém čase, musíme pochopit, jak funguje náš systém pozornosti. Máme konečnou kapacitu v naší pracovní paměti, ukázalo se, že je sedm + / – dva prvky informací najednou. Všimněte si, že se jedná o “prvky” a ne “kousky” informací, což je kritický rozdíl, pokud jde o zlepšení situačního povědomí a mentální kapacity.

jak se stáváme více kvalifikovaní v činnosti, začneme společně oddělovat informace (např., když se poprvé začneme potápět, musíme aktivně přemýšlet o sledu činností, které se stabilizují na zastávce). Tyto mohou být: podívej se na počítač/časovač, vědomí, že jsme 3-5 ft/1-2 m pod zastávkou hloubky, dostat se zpátky a chytit OPV výpis kabel (nebo inflátorová hadice), vytáhněte kabel (stiskněte vyfouknout tlačítko), sledovat, kolik plynu listy křídlo (nebo když je stisknuto tlačítko/kabel vytáhl), a dívat se na počítač, abyste zjistili, kde jsme. Bohužel, často to nechápu, buď zastavit příliš brzy nebo příliš pozdě, a pak začít oscilovat kolem stop hloubky.

když jsme však zkušenější, aktivita příjezdu na zastávku kombinuje všechny tyto akce do jednoho “prvku”, o kterém aktivně nepřemýšlíme, a poprvé to napravíme. To znamená, že máme větší kapacitu vidět, co se kolem nás děje, a předvídat, co se může stát dál. Totéž platí pro další technické dovednosti, které je třeba rozvíjet.

definice chyby. Potápěči mají zájem na tom, aby se ujistili, že učiní rozhodnutí, které zajistí, že oni (nebo někdo jiný) nezemřou nebo se nezraní. Pokud tedy potápěč se 100% jistotou ví, jaký bude výsledek, a je to negativní výsledek, toto rozhodnutí nevykoná. Chyby se dějí po celou dobu, ale ne každá chyba skončí jako incident nebo nehoda. Pokud chceme zlepšit naši bezpečnost, musíme investovat čas, aby přezkoumala, co jsme právě udělali, a ne jen výsledek. Nakonec musíme pochopit, jak to mělo smysl pro zúčastněné.

jako hlášení incidentů? Přečtěte si další.

záhlaví fotografie Kirill Egorov.

Gareth Lock je OC a CCR technický potápěč s osobní cíl zlepšit divingsafety a potápěč výkon tím, že zvyšuje znalosti, dovednosti a postoje k lidské faktory v potápění. I když se sídlem ve velké BRITÁNII, provozuje vzdělávací a rozvojové kurzy po celém světě, stejně jako prostřednictvím jeho on-line portál https://www.thehumandiver.com.He je Ředitelem Řízení Rizik pro GUE a podílel se na organizaci od roku 2006, kdy ukončil své Základy třídy.