aksillær tilgang til skulderen

– indikationer:
– oftest brugt til forreste skulderrekonstruktioner

– positionering:
– strandstol m/ fuld adgang til det bageste aspekt af skulderen;
– holder skulder i bøjning, vil slappe af skulder & lette eksponering;
– overvej Mconnel skulder Positioner;
– referencer:
– forebyggelse af skader på brachialpleksen sekundært til forkert placering af patienten under operationen.
– snit:
– snit er markeret m / nål i større aksillær hudfold m / armen adduceret;
– afhængigt af patientens størrelse vil snittet passere op mod coracoid proces;
– hudinsnit begynder i armhulen og er centreret over pectoralis major senen;

– hvis der kræves et større snit, skal du strække det mod coracoid;
– huden skal mobiliseres ved at underminere et lag i fuld tykkelse af undervæv, der ligger over fascien;
– Identificer coracoid, der fungerer som et vartegn for brachialpleksus (liggende medialt) og cephalic venen
(liggende ringere);

– Delto-Pectoral Interval:
– hud og det subkutane væv undergraves op til niveauet af coracoidprocessen;
– cephalic venen: markerer placeringen af deltopectoral intervallet;
– cephalic venen fortsætter overordnet over coracoid på vej til subclavian venen;
– hvis cephalic venen ikke er synlig, skal du kigge efter en fedtstrimmel, der kan ligge over venen; – cephalic venen;
– i de fleste tilfælde trækkes venen lateralt (langs med deltoiden), fordi den normalt er mere klæbende til
deltoiden (bevarer deltoidens venøse dræning), og fordi deltoidgren af thoracoacromial arterie
ligger parallelt og lateralt med cephalisk vene og leverer blod til deltoid;
– den nemmeste måde at udvikle deltopectoralintervallet på er at dissekere nedad bare medialt til cephalisk vene;
– undgå fristelsen til at definere intervallet mellem de overfladiske muskelfibre;
– ofte ligger det sande interval mere lateralt end forventet;
– deltopectoral interval kan udvikles helt op til clavicle, men i de fleste tilfælde er der ikke behov for at løsne deltoid fra clavicle;
– i øvre 1/3 af deltopectoral interval, gren af thoracoacromial arterie & lateral pectoral nerve dette bundt er cauteriseret og transekteret;
– subdeltoid og subpectoral rum:
– disse rum skal udvikles ved stump dissektion ned til deres muskulære indsættelser;
– til tider er den mediale kant af deltoiden dækket af clavi-pectoral fascia, i hvilket tilfælde Det skal være skarpt transekteret for at tillade adgang til sub-deltoid rum;
– i øvre 1/3 af deltopectoral interval, gren af thoracoacromial arterie & lateral pectoral nerve dette bundt er cauteriseret og transekteret;
– på dette tidspunkt kan en selvbevarende tilbagetrækning indsættes under hver muskel;
– ekstensile foranstaltninger:
– generelt åbnes deltopectoral rillen distalt, indtil indsættelsen af pectoralis er nået;
– deltoidmuskel:
– anterior 1/3 af deltoidindsættelsen kan hæves til yderligere posterolateral eksponering;
– ved lejlighed kan en lille del af deltoiden dissekeres fra clavicle, hvilket gør det muligt at reflektere muskelklappen mere lateralt;
– pectoralis muskel:
– incise cephalad 1-3 cm af pectoralis major senen for at opnå bedre eksponering af den ringere del af subscapularis senen
(og bedre beskyttelse af den aksillære nerve);
– afmontering af den øverste 1-2 cm af pectoralis vil også bedre visualisere den ringere kapsel & aksillær nerve, som passerer lige ringere end kapslen;
– hvis skulderen har en alvorlig intern rotationskontraktur, skal du overveje frigivelse af hele senen;
– bemærk, at de resterende interne rotatorer er intakte (latissimus, teres major og subscapularis);
– brug det lange hoved af biceps til at hjælpe med at lokalisere indsættelsen af senen; pectoralis (placering af arm i bortførelse og intern rotation kan også hjælpe med eksponering);
– langt hoved af biceps kommer ud af bicipital rillen på et punkt lige over indsættelsen af pectoralis og kan blive såret, når
pectoralis – indsættelsen er delvist indskåret;

– Clavipectoral Fascial Incision:
– når deltopectoral interval er fuldt udviklet, udsættes clavipectoral fascia (som er mest fremtrædende lateral til coracoid muskler);
– clavipectoral fascia er differentieret fra de dybere væv, der er, fordi det ikke bevæger sig med intern og ekstern rotation;
– spidsen af coracoid og den sammenføjede sene (kort hoved af biceps og coraco-brachialis) er identificeret;
– clavipectoral fascia deles derefter lodret lige lateralt til den sammenføjede sene, op til coracoacromial ligament, der udsætter subscapularis senen & mindre tuberøsitet.
– proksimalt er fascia opdelt på et punkt lige lateralt til coracoid;
– snittet bæres distalt til niveauet for den forreste omkreds;
– disse kar markerer niveauet for subscapularis – senen;
– identifikation af muskulokutan senen;:
– muskulokutan nerve kan normalt palperes på den dybe overflade af coracobrachialis;
– nerve kommer ind posterior af coracobrachialis omkring 5 cm distalt til coracoid tip, men kan være så tæt som 1 til 2 cm;
– tilbagetrækning:
– ofte indsættes en “Charnley – type” af selvbevarende retraktor under deltoiden medialt og coracobrachialis lateralt;
-coraco – retraktor, der er acromial ligament:
– hos patienter med traumatisk arthritis eller DJD kan skuldrene være stramme, og derfor kan ledbåndet delvist skæres til bedre
eksponering af den øverste del af abapularis;
– hos patienter m/ rheumatoid arthritis eller manchet tåre artropati, udskæring af CA ligament kan destabilisere skulder artroplastik;

– pectoralis senen:
– i nogle tilfælde er det nødvendigt at løsne den øverste 1-2 cm af pectoralis major senen iFor bedre at visualisere kapslen;
– dette giver bedre visualisering af ringere kapsel & aksillær nerve, som passerer lige ringere end kapslen;

– sub-detoid rum:
– løft dyb overflade af deltoid (sub-deltoid Bursa);
– lateralt dette vil indgå subacromial Bursa;
– biceps-senen skal nu eksponeres (internt drejearm);
– til tider er deltoidens mediale kant dækket af clavi-pectoral fascia, i hvilket tilfælde den skal være skarpt transekteret for at tillade adgang til sub-deltoidrummet;

– sammenføjet sene:
– når deltopectoral intervallet er fuldt udviklet, udsættes clavipectoral fascia (som er mest fremtrædende lateral til coracoid muskler);
– spidsen af coracoid og den sammenføjede sene (kort hoved af biceps og coraco-brachialis) identificeres (fascia – kanten er ofte mere lateral end man ofte tror);
– den laterale kant af clavipectoral fascia er differentieret fra de dybere væv, fordi den ikke vil bevæge sig med intern og ekstern rotation;
– clavipectoral fascia deles derefter lodret lige lateralt til den sammenføjede sene, op til coracoacromial ligament, udsætter subscapularis senen & mindre tuberøsitet.

– Dyb Tilbagetrækning:
– Identificer coraco-acromiale og coraco-humerale ledbånd;
– coraco-humeral ligamentet identificeres bedst m/ armen i ekstern rotation, når ligamentet passerer videre til tuberositeterne;
– CA – ligamentet kan frigives, men mange kirurger vil bevare coracohumeral ligamentet, så det kan tjene som et overlegen anker til lodret kapselskift;
– før placering af retraktorer er det nødvendigt at identificere muskulokutan nerve, der som normalt ligger lige medialt til den sammenføjede sene og muskel;
– i rapporten fra EG McFarland et al. undersøgte forfatterne forholdet mellem brachialpleksen og glenoid og subscapularis – muskelen og vurderede nærheden af retraktorer, der blev brugt i kirurgiske indgreb i den forreste skulder til brachialpleksen;
-8 friskfrosne kadaveriske skuldre blev udsat ved en deltopectoral tilgang;
– subscapularis – muskel blev delt i midten og dissekeret for at afsløre kapslen under den;
– kapsel blev delt ved midtlinjen, og en Steinmann-Stift blev anbragt i ækvator af glenoidkanten under direkte visualisering;
– brachialpleksus og aksillær arterie var inden for 2 cm fra glenoidkanten, med brachialpleksen så tæt som 5 mm i nogle tilfælde;
– der var ingen statistisk signifikant ændring i afstanden fra glenoidkanten til den muskulokutane nerve,
aksillær arterie, medial ledning eller bageste ledning med armen i forskellige grader af bortførelse;
– retraktorer placeret overfladisk til subscapularis – muskelen eller brugt langs den scapulære hals gør det muligt at kontakt med brachialpleksen i alle testede positioner
– ref: Det anatomiske forhold mellem Brachialpleksen og Aksillærarterien til Glenoid implikationer for Anterior Shoulder Surgery

– derefter indsættes Balfour Charnley-retraktorer;
– klinger placeres dybt i deltoiden og den sammenføjede sene;
– indre lem af Balfour skal være lige kaudal til coracoidspidsen;
– overlegen eksponering, hvis det lettes med en Chandler-Spade i subakromialt rum;
– alternativt overveje brug af Mallon Retractor:

– Subscapularis Bursa:
– subscapularis bursa dissekeres ud af subscapularis senen, med omhu for at undgå at beskadige den underliggende anterior humerale omkreds
arteryeller dens grene;

– identifikation af den muskulokutane nerve
– identifikation af den aksillære nerve
– transektion af Subscapularis

– Caspsular transektion:
– ekstern rotation af humerus giver bedre kapseleksponering og slapper af nerven;
– indsæt en stump retraktor inferiorly for at beskytte den aksillære nerve, indsæt to enkeltstrengede hudkroge for at hæve kapslen superiorly og
placer den under spænding;
– transect kapslen lodret på et punkt midt imellem den mindre trochanter og glenoidens kant;
– bær dette lodrette kapsulære snit overordnet ind i rotatorintervallet, som omdanner kapsels snit til en T
(da rotatorintervallet ligger i vandret retning);
– i slutningen af sagen lukkes de overlegne og underordnede kapselkapselklapper (og forkortes) for at skifte
den ringere kapsel i en overlegen retning;
– den lodrette del af snittet lukkes anatomisk (så der ikke vil være noget tab af ekstern rotation)