AMA Journal of Ethics

sundhedsmesser er paragoner af god vilje: generelt Gratis leveres de normalt af velmenende enkeltpersoner og organisationer med det formål at forbedre et samfunds sundhed, ofte en, der er undervurderet. For eksempel screener en gruppe af sundhedsfaglige studerende for højt blodtryk på et hjemløst husly, der har til hensigt at forbedre sundheden og livet for en undervurderet og frataget gruppe. Denne sundhedsmesse udføres af frivillige, gratis for deltagerne, og afholdes i huslyets fællesrum, efter at klienter har tjekket ind om natten; de er fri til at deltage eller ignorere de studerende.

på overfladen ser sundhedsmesser som denne ud til at være ideelle folkesundhedsinterventioner, alle fordele og ringe eller ingen skade. Som sådan garanterer de imidlertid en vis grad af kontrol for at sikre, at de er etiske—det vil sige, at de forventede fordele opvejer eventuelle forventede skader. Havde de studerende, der gennemførte messen, til hensigt at forbedre sundheden for huslyets klienter—det vil sige, hvis de havde til hensigt, at begivenheden skulle være en folkesundhedsintervention—skulle de have taget fat på de etiske konsekvenser af messen, før de holdt den.

dette hjemløse lysscenarie rejser spørgsmålet om, hvorvidt disse messer faktisk burde betragtes som folkesundhedsprogrammer eller interventioner snarere end som studerendes uddannelses-eller rekrutteringsaktiviteter, begivenheder i samfundsforhold, lokale forretningsfremme eller et hvilket som helst antal aktiviteter med en række andre motiver og mål. Der er flere overbevisende argumenter for at se dem som folkesundhedsinterventioner. For det første havde de pågældende studerende klart til hensigt at bruge deres færdigheder til at forbedre de hjemløse deltagers sundhed på en eller anden måde. Dette gælder for de fleste messer; de er rettet mod et samfund med det formål at forbedre dets sundhed gennem interventioner som uddannelse og screening.

en anden grund til at se messer som folkesundhedsprogrammer er, at de ofte udfylder dette behov for mange grupper af mennesker; sundhedsmessen på krisecentret kan for eksempel være den eneste kontakt med sundhedspersonale for nogle af de mennesker, der sover der, og måske endda første gang de har fået målt deres blodtryk. Måske er den vigtigste grund til at behandle sundhedsmesser som folkesundhedsinterventioner, at de, der deltager i dem, ser dem som sådan. Nogle af deltagerne i Krisecentret kan komme forbi, fordi de er nysgerrige eller keder sig eller bruger tid, men mange deltager, fordi de tror, det vil give noget af værdi for deres helbred.

hvis elevernes begivenhed på krisecentret er en folkesundhedsintervention, der har til formål at forbedre beboernes sundhed, bør standarder som dem, Nancy Kass foreslår i “en etisk ramme for Folkesundhed”, styre dens udvikling . Og hvis disse studerende er velmenende og meget ønsker at forbedre deres målpopulation, kan de overveje at levere tjenester, der vil øge virkningen af sundhedsmessen.

en sådan tjeneste er opfølgning efter begivenheden er afsluttet. Kass hævder desuden, at etisk kontrol af en folkesundhedsintervention burde være proportional—jo større de mulige fordele og byrder ved interventionen er, desto større er den berettigede kontrol . Dermed, tilføjelse af opfølgning på denne sundhedsmesse for at forbedre effektiviteten af begivenheden kræver også større opmærksomhed på de etiske bekymringer, som de ekstra tjenester rejser.

vi vil undersøge, hvad disse bekymringer kan være, og hvordan vi bedst kan afbalancere de fordele og potentielle skader, som opfølgning på en sundhedsmesse i samfundet kan omfatte.

potentielle fordele og skader ved opfølgning på sundhedsmesser

en potentiel fordel ved opfølgning fra en sundhedsmesse er simpelthen handlingen med at minde en deltager om, hvad han eller hun så og lærte på messen. Adfærdsændring er vanskelig og sandsynligvis ikke vellykket med en engangseksponering for anbefalingerne på en sundhedsmesse . En nylig prospektiv undersøgelse analyserede kort, personlig opfølgningsrådgivning i 15 måneder efter en sundhedsmesse . Rådgivningen involverede fire opkald over 3 måneder for at diskutere og sætte sundhedsmål, kontrollere fremskridt og yde hjælp og evaluere fremskridt. Disse korte opfølgningsopkald reducerede procentdelen af deltagere, der var overvægtige eller overvægtige, og forbedrede selvrapporteret sundhedsstatus, diætvalg og træningsvaner . Undersøgelsen bemærkede også, at disse forbedringer fandt sted efter de indledende opfølgende telefonopkald, hvilket tyder på, at engangs sundhedsmessen ikke havde været effektiv til at producere de ønskede ændringer.

ud over at minde deltagerne om sund adfærd introduceret på messen giver opfølgning dem individualiseret opmærksomhed, der er særlig vigtig, hvis deltageren ikke har adgang til regelmæssig sundhedspleje og forebyggende sundhedsressourcer eller en betroet sundhedsudbyder. Begivenhedsdeltagere kan markere et felt eller tilmelde sig, hvis de er interesserede i at modtage opfølgning, hvilket er, hvad der blev gjort i denne undersøgelse, så opfølgning er en frivillig mulighed og ikke en uønsket indtrængen.

en tredje fordel ved opfølgning er at forbinde fair deltagere med ressourcer og information. Hvis en deltager havde brug for en sundhedsressource, som sundhedsmessen ikke havde oplysninger om, kunne nogen fra messen komme tilbage i kontakt med den deltager for at give ham eller hende detaljerne. Dette sker ofte ved screeninger på hjemløse krisecentre i Minneapolis, som den tidligere nævnte.

mere end en undersøgelse har vist, at opfølgning efter sundhedsmesser forbedrede sygdomsresultater ved at give henvisninger til passende pleje. Lucky et al. fandt, at et engangsopfølgende telefonopkald til deltagere med højt blodtryk (HBP) øgede den procentdel, der lavede aftaler med deres primærplejelæger (PCP ‘ er) . Af dem, der så deres primære læger, 30 procent krævede BP-medicin eller ændringer i deres nuværende BP-medicin, hvilket antyder, at selv deltagere, der allerede ser en PCP, drager fordel af screeningen og tilskyndelsen . En anden undersøgelse viste, at sundhedsmesser var integreret i at henvise deltagere med forhøjet BP til primære læger . Disse deltagere, der så en PCP efter sundhedsmessen, var i gennemsnit et femten-punkts fald i deres blodtryk.

mulige ulemper ved opfølgning efter sundhedsmesser inkluderer tid og penge brugt på en lille procentdel af messedeltagere, der angiver, at de ønsker yderligere kontakt, da disse ressourcer kunne bruges til screening af et stort antal på en anden Messe. Ovennævnte undersøgelser kræver langt flere ressourcer end en 1-dages sundhedsmesse. For eksempel involverede opfølgningen i undersøgelsen af Dong-Chul Seo fire opfordringer til individualiseret rådgivning fra en folkesundhedssygeplejerske til hver deltager over en 15-måneders periode . Dette er en betydelig forpligtelse af tid og ressourcer. Tilsvarende, i undersøgelsen af Lucky et al., alle deltagere med højt blodtryksmålinger modtog et opfølgende opkald med tolke efter behov for at bede dem om at se deres PCP .

efterhånden som niveauet for sundheds-fair-tjenester stiger, bekymrer det sig også, at deltagerne ser sundhedsmessen som en erstatning for regelmæssig sundhedspleje. Deltagerne føler måske, at det at have deres blodtryk taget på en sundhedsmesse betyder, at de ikke behøver at fortsætte besøg på deres PCP ‘ er. Denne bekymring kan øges, hvis sundhedsmessen involverede opfølgning, der gav en falsk følelse af fuldt individualiseret pleje og omfattende pleje.

vigtigst, opfølgning tilføjer et andet niveau af pleje og dermed deltagerrisiko, herunder mange af de risici, der følger med enhver form for sundhedspleje og spænder fra spørgsmål som unøjagtige resultater og målinger til tab af privatliv eller fortrolighed. (Hvor for eksempel modtager en hjemløs person fortrolige sundhedsoplysninger?) Indførelse af disse risici medfører et større behov for beskyttelse af deltagerens autonomi og rettigheder. Denne beskyttelse ydes bedst gennem informeret samtykke, som, vi mener, burde være en del af en sundhedsmesse, hvis der gives opfølgning. Fordele og risici bør diskuteres som i enhver sundhedspleje møde, og samtykke opnået.

at gennemgå den informerede samtykkeproces under en sundhedsmesse virker dog særlig besværlig og noget upraktisk i betragtning af antallet af deltagere ved mange af disse begivenheder. Informeret samtykke introducerer også krav til frivillig træning, problemer med læsefærdigheder og beslutningskapacitet, og utallige ressourceproblemer.

det ser derfor ud til, at en af de centrale påstande i Kasss ‘ afhandling—proportionalitetsprincippet—er passende til at nærme sig sundhedsmesser. Tilføjelse af opfølgning tilføjer stor fordel for messens effektivitet, men rejser tilsvarende bekymringer, der skal løses ved evaluering af det fulde program. Den vigtigste bekymring, der rejses, er, at levering af denne ekstra service medfører patientrisici og dermed kræver en samtykkeprocedure.