angiografi

CO2 anvendes bredt som et intravaskulært kontrastmiddel til billeddannelse af både arterielle og venøse cirkulationer, især til patienter med nyreinsufficiens og til patienter, der har en historie med overfølsomhed over for joderet kontrastmedium. CO2 kan anvendes som et kontrastmiddel til diagnostisk arteriografi, venografi og forskellige vaskulære indgreb, herunder renal stenting, overlegen mesenterisk arteriestentning og endovaskulær aneurismereparation (EVAR). En oversigt over de kliniske anvendelser af CO2 som kontrastmiddel til vaskulær diagnose og interventioner følger.

CO2 anvendes ofte som et alternativt kontrastmiddel til aortografi og afstrømning hos patienter med kontrastallergi og nyreinsufficiens (se billedet nedenfor). Hos de fleste patienter kan alle udstrømningsundersøgelser udføres med CO2. Små mængder joderet kontrastmedium anvendes om nødvendigt til yderligere vaskulær information.

dette frontale kulsyre digitale subtraktionsortogram viser en enkelt højre nyrearterie med en mild stenose ved oprindelsen og 2 venstre nyrearterier. De cøliaki og overlegne mesenteriske arterier fylder pænt på grund af deres forreste Oprindelse.

teknikken involverer perkutan retrograd kateterisering af lårarterien og introduktion af et 4-Fr endehullskateter, såsom en hyrdekrog eller et Kobraformet kateter. Et abdominal aortogram udføres med injektion af 30-40 cc CO2 injiceret med en hastighed på 15-20 cc per sekund i anteroposterior og laterale fremspring. Filmen er lavet med en hastighed på 4 billeder pr. Derefter injiceres CO2 i den distale aorta eller iliacarterien for at afbilde iliac og femorale arterier. De almindelige og ydre iliacarterier kan visualiseres godt ved tilbagesvaling fra en fælles eller overfladisk femoral arterieinjektion. Kateteret føres derefter ind i den kontralaterale overfladiske lårarterie til en afstrømningsundersøgelse.

hvis de infrapopliteale arterier er dårligt visualiseret med en proksimal injektion, føres et 3-Fr-mikrokateter koaksialt ind i poplitealarterien for at afbilde tibial-og peronealarterierne. Den retrograde tilgang konverteres derefter til den antegrade tilgang; CO2-angiografi udføres på samme måde som på den kontralaterale side. Til billeddannelse af iliac, femoral og popliteal arterier injiceres 20 cc CO2 selektivt.

forhøjelse af benene og den intra-arterielle injektion af nitroglycerin (100-150 liter) muliggør forbedret visualisering af tibial-og plantargrene. På grund af dets opdrift og lave viskositet kan CO2 give bedre påfyldning af kollaterale arterier og distale grene end ioderet kontrastmedium giver. I 92% af tilfældene er den vaskulære information, der leveres af CO2-angiografi, tilstrækkelig til en kirurgisk eller endovaskulær intervention.

CO2 anvendes hyppigst som kontrastmiddel til renal DSA hos patienter, der er allergiske over for kontrastmedium eller som har nyresvigt (se billederne nedenfor). CO2 tillader visualisering af de proksimale nyrearterier og nyrearteriestenoser. På grund af nyrens bageste position i forhold til aorta, hvor CO2 injiceres, fylder de distale nyrearterier ikke godt på grund af gasens opdrift.

dette kulsyre digitale subtraktionsangiogram viser patency af de ydre iliac og transplanterede nyrearterier.

dette kulsyre digitale subtraktionsangiogram (stablet billede) af venstre nedre ekstremitet viser popliteale, forreste tibiale, peroneale og bageste tibiale arterier.

dette mesenteriske kulsyre digitale subtraktionsangiogram hos en patient med tyndtarmsblødning viser ekstravasation af kulsyre gasbobler. Embolisering med spoler stoppede blødningen.

efter perkutan femoral arteriekateterisering føres et 4-Fr-eller 5-Fr-kateter, såsom shepherd hook-kateteret, ind i abdominal aorta; 30 Til 40 cc CO2 injiceres derefter i aorta med plastposeafgivelsessystemet i anteroposterior-projektionen. Hvis påfyldning af nyrearterien er suboptimal, kan patienten roteres for at orientere nyrearterien over aorta.

tværgående lateral billeddannelse med patienten i lateral decubitusposition giver normalt fremragende påfyldning af nyrearterien. Selektiv renal DSA udføres med injektion af CO2 (20 cc) i hovednyrearterien. Til visualisering af de segmentale nyrearterie grene er der brug for en mere distal injektion.

efter renal angioplastik og stentplacering styret af CO2 tillader CO2-injektion distalt til stenten visualisering af den vigtigste nyrearterie ved tilbagesvaling. CO2-angiografi kan muliggøre visualisering af vaskulært nyrecellekarcinom såvel som tumorinvasion af nyrevenen eller inferior vena cava. CO2 kan også tillade visualisering af den intrarenale arteriovenøse fistel, stenose og aneurisme.

Doppler-ultralyd og magnetisk resonans (MR) angiografi anvendes som den indledende diagnostiske modalitet til evaluering af mistænkt transplantation nyrearteriestenose. På grund af placeringen af nyrearterien anterior til injektionsstedet for iliacarterien fylder CO2-injektion normalt den transplanterede nyrearterie. Efter enten ipsilateral eller kontralateral femoral arteriekateterisering injiceres CO2 i den ydre iliacarterie ved hjælp af et endehullskateter i den anteroposterior og ipsilaterale skrå fremspring. En injektion af CO2 i nyrearterien fylder bedre nyrearterien og dens grene. Hvis der findes en hæmodynamisk signifikant nyrearteriestenose, kan ballonangioplastik og stenting udføres under anvendelse af CO2 som kontrastmiddel. Færdiggørelsesangiografi udføres med injektion af CO2 i nyrearterien eller i den ydre iliacarterie.

Kulstofangiografi har værdi i udvalgte situationer, der kræver visceral angiografi. CO2 aortografi og visceral arteriografi har vist sig at være nyttige i evalueringen af den arterielle anatomi såvel som i evalueringen af kronisk mesenterisk iskæmi, aneurismer, arteriovenøs fistel og blødning.

fra femoral arterie-tilgangen injiceres 30-40 cc CO2 1 til 2 cm over cøliaki-aksen ved hjælp af et endehullskateter med plastposeafgivelsessystemet; billeddannelse erhverves i anteroposterior og laterale fremspring (se billederne nedenfor). Lateral aortografi opnås under både fuld inspiration og udløb for at evaluere median bueformet ligamentkomprimering på cøliaki-arterien. Median bueformet ligamentkomprimering producerer et ydre, konkavt indtryk på det kraniale aspekt af cøliaki-aksen lige distalt til dets oprindelse ved det udåndende aortogram.

CO2 aortogram (cross-table lateral DSA) demonstrerer indsnævring af cøliaki-aksen med konkav indtryk (pil) sekundært til median bueformet ligamentkomprimering.

cøliaki stenose forårsaget af median bueformet ligamentkomprimering. CO2 overlegen mesenterisk DSA demonstrerer påfyldning af gastroduodenal (GDA), almindelig lever (CHA) og milt (SA) arterier fra den overordnede mesenteriske arterie (pil).

CO2 cøliaki DSA. CO2 tilbagesvales fra cøliaki-aksen tilbage i aorta og fylder de overlegne mesenteriske og bilaterale nyrearterier (RRA og LRA). Gastroduodenal (GDA), almindelig lever (HA), milt (SA), venstre gastrisk (LGA) og erstattet venstre lever (LHA) arterier visualiseres.

CO2 aortogram demonstrerer celicomesenterisk bagagerum, almindelig Oprindelse af cøliaki-aksen (CA) og overlegne mesenteriske arterier. Almindelige hepatiske (HA) og milt (SA) arterier visualiseres.

på grund af dets lave viskositet er CO2 DSA mere følsom end joderet kontrastmedium til påvisning af blødning fra mave-tarmkanalen, leveren og milten. Hvis ekstravasation ses på CO2-aortogrammet, udføres selektiv arteriografi med CO2. Gentag arteriografi er normalt nødvendig med joderet kontrastmedium for at tilvejebringe et vaskulært køreplan før superselektiv kateterisering af blødningsarterien til embolisering. Anvendelse af CO2 muliggør visualisering af de viscerale arterielle stenoser og collaterals. CO2 er nyttigt til visualisering af hepatocellulært carcinom og transcateterembolisering.

CO2 angiografi er nyttig i forskellige onkologiske interventioner. Den lave viskositet af CO2 tillader injektion af gassen gennem et 3-Fr mikrokateter til superselektiv angiografi (se billederne nedenfor). CO2 kan anvendes til at hjælpe selektiv embolisering af nyrecellekarcinom og dets knoglemetastaser og af hepatocellulært carcinom. Det er også nyttigt at placere hepatiske arterielle infusionskatetre; til embolisering af den gastroduodenale arterie; til evaluering af en funktionssvigt i leverarteriepumpen; og i leverarterielle omfordelingsprocedurer.

dette kulsyre digitale subtraktionsarteriogram hos en patient med okklusion af aorta (længere pil) og begge almindelige iliacarterier (kortere pile) blev opnået med injektion af 30 cc CO2 i den venstre ydre iliacarterie ved hjælp af en 3F dilatator. På grund af den lave viskositet strømmer gassen godt gennem kollateralerne til aorta og kontralaterale iliacarterier.

højre lever-DSA med CO2 demonstrerer en vaskulær tumor i højre Leverlap (pil). De kortere pilpunkter ved spidsen af mikrokateteret passerede koaksialt gennem 5-Fr-kateteret placeret i cøliaki-aksen. CO2 tilbagesvales, fylder venstre lever og fælles leverarterier.

på grund af den lave viskositet kan CO2 injiceres mellem styretråden og kateteret, hvilket muliggør billeddannelse før, under og efter angioplastik. CO2 kan også injiceres gennem kappen for at styre angioplastik og stentplacering. Plastposesystemet giver flere hurtige injektioner med styretråden på plads. CO2 har endelige fordele i forhold til joderet kontrastmedium, idet dets anvendelse ikke er forbundet med risici for nyretoksicitet eller allergiske reaktioner.

CO2 er meget nyttigt til renal angioplastik og stentplacering (se billedet nedenfor). Plastposesystemet tillader flere injektioner i forskellige skrå fremspring for nøjagtigt at placere stenten. Når CO2 injiceres i nyrearterien, fylder gassen altid nyrearterien med tilbagesvaling af gassen i aorta. Dette muliggør visualisering af åbningen i nyrearterien, hvilket er nyttigt til nøjagtigt at indsætte stenten.

Kulstofstyret stentplacering af højre nyrearteriestenose. A. CO2 DSA demonstrerer orificeal stenose af højre nyrearterie (pil). B. DSA med injektion af CO2 gennem kappen demonstrerer stenten i god position (pil). C. Efter implementering af stent er nyrearterien bredt patent.

efter at der er opnået et aortogram, kateteriseres nyrearterien med en 4-Fr eller 5-Fr hyrdekrog eller et Cobra-kateter, og der opnås en dobbelt trykregistrering i nyrearterien distalt til stenosen og aorta. Hvis der er en signifikant trykgradient, føres en 6-Fr-kappe ind i abdominal aorta over en 0,035-in Rosentråd. En ballonudvidende stent med passende diameter og længde føres derefter ind i nyrearteriestenosen. CO2 injiceres gennem kappen og afbildes i flere fremspring for nøjagtigt at placere stenten.

efter implementering af stent føres et 4-Fr-kateter (Glide Cobra-kateter) ind i nyrearterien, og trykgradienten mellem nyrearterien og aorta måles. Hvis der ikke er nogen signifikant gradient, injiceres CO2 gennem Cobra-kateteret i nyrearterien for at visualisere den stentede nyrearterie.

EVAR er en godt accepteret behandlingsmodalitet for AAA. Brug af CO2 som et alternativt kontrastmiddel under EVAR kan reducere risikoen for nyresvigt. På grund af dets lave viskositet kan CO2 injiceres gennem introducer, som er forudindlæst med et stenttransplantat, for at demonstrere nyre-og hypogastrisk arterie inden implementering af stenttransplantatet. Efter implementering udføres et færdiggørelsesortogram med CO2 ved hjælp af Cobra-kateteret for at demonstrere åbenheden af nyre-og hypogastriske arterier og for at identificere enhver endoleak (se billederne nedenfor).

dette aortogram opnået med injektion af CO2 gennem kappen under endovaskulær aortareparation demonstrerer højre (RRA) og venstre (LRA) nyrearterier. AAA=abdominal aortaaneurisme

CO2 cøliaki angiogram hos en patient med gastrointestinal blødning efter hepatisk tumorresektion viser en stor pseudoaneurysm (pil), der stammer fra den distale cøliaki-akse. Embolisering kontrollerede blødningen

CO2 digital subtraktion venografi er sikker og nyttig til evaluering af de centrale vener i de øvre ekstremiteter. På grund af dens lave viskositet og dens opdrift kan CO2 injiceres gennem en 21-gauge perifer IV-adgangsanordning til diagnostisk central venografi. Injektion af CO2 i en vene med lille diameter kan forårsage smerter på injektionsstedet. Det foretrækkes at opnå IV-adgang via den antecubitale vene.

når 20-30 cc CO2 injiceres i antecubital venen, bliver subclavian venen godt fyldt inden for 5 sekunder efter injektionen (se billedet nedenfor). Lejlighedsvis forekommer CO2-tilbagesvaling i den kontralaterale innominatven. CO2 bruges også til venografi i øvre ekstremiteter inden kirurgisk placering af en arteriovenøs fistel, før transvenøs pacerindsættelse og før placering af et centralt venekateter hos udvalgte patienter. Til visualisering af hele det venøse system i den øvre ekstremitet inden placering af en arteriovenøs fistel, skal der foretages en intravenøs adgang til en vene på dorsum af hånden til CO2-venografi af de cephaliske, basiliske, aksillære og subklaviske vener.

dette kulsyre digitale subtraktionsvenogram viser stenose af den højre subklave vene.

der er ingen absolutte kontraindikationer for brugen af CO2 i venografi i øvre ekstremitet. Relative kontraindikationer inkluderer svær emfysem, pulmonal hypertension og kendte intrakardiale septumdefekter eller pulmonale arteriovenøse misdannelser. Oprindeligt bør der anvendes små mængder CO2 (20 cc) for at evaluere effekten af CO2 på de vitale tegn.

injektionen af CO2 med patienten i venstre laterale decubitusposition Letter indfangningen af gas i højre atrium og forhindrer således passage af gassen i lungearterierne. Når CO2 er injiceret i en vene, passerer gassen hurtigt gennem de centrale vener og højre hjertekamre ind i lungearterierne. Gassen fanget i lungearterien absorberes inden for 15 til 30 sekunder i fravær af luftforurening (se billedet nedenfor).

kulsyre fanget i lungearterien (pil) efter intravenøs injektion (a). Den fangede gas er opløst inden for 30 sekunder (B)

den intravenøse injektion af CO2 i diagnostiske doser (20 Til 40 cc) har ingen effekt på vitale tegn. Hvis det systoliske blodtryk falder fra basisværdien med 10 til 20 mm Hg, bør luftforurening mistænkes, og leveringssystemet skal kontrolleres for en potentiel kilde til luftforurening. CO2-injektioner skal administreres med intervaller på 2 til 3 minutter for at muliggøre fuldstændig absorption af gassen.

CO2 kilet levervenografi og manometri er vigtige i oparbejdningen af patienter med cirrose og portalhypertension, ascites af ukendt etiologi, hepatisk venøs udstrømningsobstruktion, mistænkt portalveneokklusion og tip; det er også vigtigt for patienter, der har brug for transjugulær leverbiopsi (se billederne nedenfor).

dette kulsyre digitale subtraktionsangiogram blev opnået med en injektion af kulsyre i det kilede hepatiske venøse kateter. Både de intrahepatiske og ekstrahepatiske portalårer fylder pænt.

dette kulsyre venogram af venstre jugular ven (LIJ) blev taget under parathyroidea venøs prøveudtagning til lokalisering af kilden til parathyroidhormonoverskud. Venstre innominate (LI) og højre innominate vener visualiseres.

Kulstofkiltet hepatisk venogram demonstrerer stenose i portalvenen (pil).

et 5-Fr diagnostisk kateter klemmes ind i en perifer hepatisk vene ved hjælp af enten jugular venen eller femoral venen tilgang. Et okklusionsballonkateter kan også bruges til at okkludere levervenen. CO2 injiceres i en dosis på 30 Til 40 cc i en kilet leverven for at muliggøre visualisering af de intra – og ekstra-hepatiske portalårer. I fravær af presinosoidal obstruktion vil portalvenen også blive visualiseret, uanset retningen af den intrahepatiske portalblodstrøm.

kilet hepatisk venografi med ioderet kontrastmedium anvendes til at bestemme den intrahepatiske portalhemodynamik og til at vurdere leverens morfologi. Succesraten for portalvenevisualisering med CO2-kilet levervenografi er cirka 90%. For en TIPPROCEDURE kan der kræves mere end 1 injektion for at fylde den centrale portalven før portalvenepunktur.

hvis CO2-kilede leverinjektioner ikke viser portalvenen, injiceres CO2 i parenchymen ved hjælp af en 21-gauge nål. Vi har udført kilet hepatisk venografi med CO2 og kontrastmedium hos hundreder af patienter. Ved flere lejligheder er der forekommet ekstravasation af CO2 i det subkapsulære rum og peritoneale hulrum. I et af disse tilfælde var transfusion påkrævet på grund af blødning. Kombinationen af CO2-kilet levervenografi, levermanometri og transjugulær leverbiopsi kan give de diagnostiske oplysninger, der er nødvendige for at indføre passende behandling til patienter med leverdysfunktion.

CO2 er et sikkert og effektivt kontrastmiddel til inferior vena cavografi hos patienter med kontrastallergi og nyresvigt (se billedet nedenfor). CO2-angiografi kan give nøjagtig måling af vena caval diameter og vaskulær vejkortlægning før filterplacering og vena cavalinterventioner.

placering af filter med kulsyre. A. CO2 inferior vena cavogram. B. venstre renal venogram med CO2 (LRV). C. Inferior vena cavogram efter implementering af et G2-filter (pil).

vi bruger plastposeafgivelsessystemet til CO2-injektion til vena cavography. Teknikken, der anvendes til CO2-venografi før filterplacering, er som følger: et 5-Fr Cobra-kateter indføres fra højre femoral vene og føres ind i den kontralaterale iliac-vene til CO2 vena cavography for at udelukke tilstedeværelsen af en venstre-sidet inferior vena cava. Hvis tilbagesvaling af CO2 i den venstre nyrevene ikke har fundet sted, føres kateteret ind i den venstre nyrevene for et CO2 nyrevenogram.

kateteret bruges også til at kateterisere en retroaortisk venstre nyrevene. Et filter indsættes derefter i den ringere vena cava under den laveste nyrevene. Hvis caval duplikering er til stede, placeres filteret over nyrene. CO2 kan vise nonocclusive caval thrombus, stenose og okklusion. CO2 kan også anvendes som kontrastmiddel i rekanaliseringsproceduren for den okkluderede vena cava. Vitale tegn skal forblive stabile efter en bolusinjektion af CO2 i mængder på 30 Til 40 cc. CO2 bør anvendes med forsigtighed til patienter med pulmonal insufficiens, pulmonal hypertension og kendte intrakardiale septumdefekter.

splenoportografi med kontrastmedium er stort set blevet erstattet af ikke-invasive billeddannelsesmetoder (CTA og MRV) og arteriel portografi (også kaldet indirekte portografi) (se billederne nedenfor). På grund af den lave viskositet af CO2 kan diagnostiske mængder (15 til 30 cc CO2) af gassen injiceres i miltparenchymen ved hjælp af en 22 – Til 25-gauge nål. Både hos forsøgsdyr og hos patienter forårsager de intraspleniske injektioner af CO2 ingen milt laceration eller hæmatom. Milt – og portalvenerne er godt visualiseret med CO2. Denne teknik er især nyttig hos pædiatriske patienter, for hvilke billeddannelsesundersøgelser af portalvenens patency er ufattelige; det eliminerer behovet for femoral arteriekateterisering til arteriel portografi.

Splenoportogram med injektion af CO2 i milten (E) ved hjælp af en 22 gauge nål viser patent milt (SV) og diminutiv portalven (PV). Der er retrograd påfyldning af de ringere mesenteriske (IMV) og overlegne mesenteriske (SMV) vener. L = lever

cøliaki-angiogram hos en patient med miltskade viser flere små områder med gasopsamling i milten (pil) og påfyldning af milten (SV) og portal (PV) vener gennem intrasplenisk arteriovenøs fistel.

TIPS er et godt accepteret middel til behandling af patienter med variceal blødning, der ikke reagerer på scleroterapi; det bruges også i tilfælde af uhåndterlig ascites og cirrotisk hydrothoraks. Efter at den højre eller venstre indre jugular ven er åbnet, introduceres en 10-Fr kappe. Trykket måles i højre atrium og den ringere vena cava. Et 5-Fr Cobra-kateter eller et kateter med buet spids føres ind i højre leverven for at måle det frie levervenetryk.

et CO2 hepatisk venogram udføres derefter med injektion af 10-15 cc CO2 ved hjælp af DSA-billeddannelse af levervenen og lungearterien. CO2 fanget i den centrale lungearterie opløses inden for 30 sekunder efter injektionen. Persistens af gasboblen over 30 sekunder antyder luftforurening; i sådanne tilfælde skal proceduren afbrydes, og plastposesystemet skal kontrolleres for enhver kilde til luftforurening (se billedet nedenfor). Vitale tegn skal overvåges, og blodtrykket skal kontrolleres 1 minut efter den første CO2-injektion.

venstre øvre ekstremitetsvenogram med CO2 fylder pænt subclavian (SV), innominate (IV) og superior vena cava (SVC). CO2-bobler ses i højre atrium (RA) og højre ventrikel (LV).

kateteret føres derefter frem, indtil det bliver klemt fast. Når kateteret er kilet, producerer injektionen af 1 til 2 cc kontrastmedium en sinusformet rødme; det kilede levervenetryk måles derefter. Et CO2-kilet hepatisk venogram udføres med injektion af 30 Til 40 cc CO2 og afbildes ved hjælp af DSA-teknikken.

efter måling af portalvenetryk udføres et CO2 splenoportogram med injektion af 30 Til 40 cc CO2. På dette tidspunkt injiceres 20 cc CO2 eller 10 cc kontrastmedium i den hepatiske parenchymale kanal og afbildes med DSA-teknikken for at udelukke overtrædelse af leverarterien eller galdekanalen. CO2 kan injiceres gennem kappen for nøjagtigt at indsætte stenten fra portalvenen gennem parenchymen til den centrale leverven.

hvis gentagen trykmåling afslører en gradient på mindre end 12 mm Hg mellem højre atrium og portalvenen, opnås et færdiggørelses digitalt subtraktionsportogram med injektion af 30 cc CO2.

i CO2-finnålsproceduren kateteriseres den højre eller midterste leverven med et 5-Fr Cobra-kateter; 20 cc CO2 injiceres derefter ved hjælp af plastposesystemet. Den hepatiske vene og lungearterien afbildes derefter med DSA. CO2 fanget i lungearterien opløses normalt inden for 30 sekunder i fravær af luftforurening.

21-gauge nålen føres derefter frem fra den centrale leverven mod portalvenen, og 20 cc CO2 injiceres gennem 21-gauge nålen ved hjælp af plastposesystemet i anteroposterior fremspring. En gentagen injektion foretages i den venstre forreste skrå fremspring for at demonstrere nålens position i forhold til målportalvenen.

når 0,018-tommers ledetråd er ført frem mod portalvenen, injiceres CO2 mellem styretråden og nålen for at bekræfte ledningens position i portalvenen. Når portalvenen er kateteriseret, er de efterfølgende proceduremæssige trin til CO2-administration de samme som med proceduren med store nålespidser.