Artikelværktøjer
der findes en bred omkostningsforskel blandt de i øjeblikket godkendte kemoterapeutiske regimer, der anvendes til nogle af de mest almindelige solide tumor maligniteter. Selvom der er gjort betydelige fremskridt inden for Kræftpleje i løbet af det sidste årti, den eksponentielle stigning i omkostninger med introduktionen af biologiske stoffer uden tilsvarende omkostningsbevidsthed har ført til stigende sundhedsomkostninger.
behandling af kræft er et hurtigt udviklende felt. NCCN har gjort en prisværdig indsats for at samle tværfaglige behandlingsteam og udvikle evidensbaserede retningslinjer for behandling af forskellige kræftformer. Imidlertid, disse retningslinjer er baseret på multicenter kliniske forsøg med kliniske overlevelsesendepunkter, og retningslinjerne overser det vigtige aspekt af økonomisk byrde, der tilskrives nye terapier. I det udviklende økonomiske klima har omkostningseffektivitet i kræftterapi vigtige konsekvenser for alle interessenter—den økonomiske toksicitet kan opveje de marginale forbedringer, der er opnået med hensyn til overlevelse eller sygdomsbekæmpelse. Hvert samfund lider af begrænsede ressourcer, og der skal træffes et vigtigt valg mellem at forbedre overlevelsen marginalt til enorme omkostninger i forhold til at investere i forskning for at udvikle terapier, der kan resultere i en mere radikal forbedring af resultaterne. Alternativt bør indsatsen fokusere på identifikation af årsagerne til ublu omkostninger for at reducere dem.
den aktuelle undersøgelse viser en betydelig omkostningsforskel i behandlingsregimer inden for de samme kategorier. Selvom NCCN skitserede de tilgængelige kemoterapiregimer sammen med beviser, der understøtter deres anvendelse, er anbefalinger til brug af hinanden ikke godt beskrevet. For eksempel i NCCN retningslinjer for adjuverende behandling af kolorektal cancer, skelnes der ikke mellem den traditionelle strategi for fluorouracil (FU) og leucovorin versus strategier, der tilføjer oksaliplatin. For eksempel er de anslåede omkostninger ved floks-2 (fluorouracil, leucovorin og oksaliplatin) og mfolfoks (modificeret FU, leucovorin og oksaliplatin) i den aktuelle undersøgelse (henholdsvis$10.247 og $16.084) meget højere sammenlignet med FU og leucovorin ($4.508). Selvom tilsætningen af oksaliplatin resulterede i forbedret sygdomsfri overlevelse, kunne de opdaterede resultater af Det Nationale kirurgiske adjuvans bryst-og Tarmprojekt c-07-forsøg ikke demonstrere forbedring i den samlede overlevelse (fareforhold, 0,88; 95% CI, 0,75 til 1,02).9
selvom læger overvejer patientens økonomiske status, når de vælger terapier, gør fraværet af retningslinjer for omkostningseffektivitet disse beslutninger vanskelige. Omkostningseffektivitetsanalyser er vigtige for at træffe et informeret valg såvel som for at afgøre, om fordelene ved en terapi opvejer de ressourcer, der investeres i tredjepartsopsætningen. Derudover er lægeuddannelse om disse valg og inkorporering af farmakogenomik i behandlingsalgoritmen vigtig.
en konkret indsats for at kontrollere prisstigningen er også afgørende for at forbedre kræftbehandlingen. Medicare har truffet flere foranstaltninger mod regulering af prisstigningen, såsom dækningsbegrænsninger, bestemmelse af lægemiddeludskiftelighed og oprettelse af købsmæglere (f.eks.10 bemærk, at lægemiddelpriserne i Det Forenede Kongerige og Canada, som har et nationalt betalingssystem, er billigere end dem i USA med dets tredjepartsbetalersystem.10 i modsætning til forventningerne er fraværet af bedre resultater trods øgede udgifter blevet påvist.11 USA bruger i øjeblikket 17.9% af bruttonationalproduktet på sundhedspleje, men halter de fleste udviklede lande i sundhedsindekser, herunder kræftresultater.12 Det er en vigtig beslutning, om refusionssystemet skulle have brug for en fuldstændig revision, eller om indsatsen skulle fokusere på omkostningsindeslutning inden for det eksisterende paradigme.
en årsag, der ofte nævnes for ukontrollabelt høje priser på kræftkemoterapi, er udviklings-og testomkostninger, især dem til store multicenter kliniske forsøg før lægemiddelgodkendelse.5,10 Adaptive eller berigelsesundersøgelsesdesign eller små randomiserede forsøg efterfulgt af store observationelle sammenlignende effektivitetsundersøgelser (eller randomiserede samarbejdsregister) kan være en løsning.13
i løbet af det sidste årti har Centers for Disease Control and Prevention rapporteret om forbedringen i fase-specifik overlevelse hos patienter med almindelige solide tumorer.14 selvom den trinvise overlevelsesfordel er set i alle solide tumorer og sandsynligvis er multifaktoriel, er den signifikant højere omkostningsforskel for behandling af tyktarms-og brystkræft sammenlignet med lunge-og blærekræft overraskende. Øget social bevidsthed og forskningsindsats på dette område kan forklare nogle af disse ændringer. Orale formuleringer af kemoterapimidler, der tidligere blev administreret intravenøst, er i stigende grad blevet tilgængelige. Dette ville hjælpe med at reducere økonomisk stress betydeligt ved at hjælpe med at kontrollere de indirekte omkostninger forbundet med rejser, pumpevedligeholdelse og mistet arbejdstid. De fleste forsikringsplaner dækker dog ikke alle orale formuleringer. Sammen med regler for at kontrollere prisstigningen er udviklingen af behandlingsstrategier for at reducere omkostningsbyrden for patienter (f.eks. Skatteincitamenter for arbejdsgivere til at yde supplerende forsikringer til patienter med kræft er en anden foranstaltning, der er værd at undersøge.
Cost versus benefit of novel therapeutics er også vigtigt at undersøge for at afgøre, om ressourcer kan afsættes til andre strategier, såsom sammenlignende effektivitetsforskning for kræft og støttende og palliativ pleje til patienter. Hver ny lægemiddelgodkendelse skal have en omkostningsanalyse af den inkrementelle økonomiske byrde sammenlignet med lægemidlets inkrementelle effektivitet. Diskussion af plejeomkostninger er en vigtig komponent i kræftpleje.15 en undersøgelse fra Johns Hopkins University viste, at størstedelen af medicinske onkologer anerkender omkostninger som vigtig information, der skal inkluderes i NCCN-retningslinjerne, og 80% af patienterne identificerede omkostninger som værdifuld information, der skal diskuteres under klinikbesøg.16 Selv om det som individuel praktiserende læge eller patient er vanskeligt ikke at anvende potentielt livsforlængende terapi, når man står over for kræft, er det lige så rimeligt at afveje fordelene ved terapien i forhold til den økonomiske byrde, som det ville være at afveje fordele mod bivirkninger.
værdien i Kræftplejeværktøjet, der for nylig blev introduceret af ASCO, er en prisværdig indsats for at vælge et passende regime.17 værktøjet indeholder tre vigtige elementer, nemlig klinisk fordel, toksicitet og omkostninger. Omkostningsberegningen er baseret på patientforsikring og kan give et mere realistisk skøn. Selvom værktøjets fremtrædende træk ikke kunne inkorporeres i den aktuelle undersøgelse, fremhæver værktøjet eksistensen af en betydelig omkostningsforskel inden for de terapeutisk ækvivalente regimer til kræftbehandling. Mere sammenlignende effektivitetsdata om de terapeutiske fordele sammen med bestræbelser på at mindske omkostningsforskellen ville gavne patienterne ved at vælge et passende regime.
den aktuelle undersøgelse er begrænset af en antagelse om en ensartet behandlingscyklus og ekstrapolering af data til en gennemsnitlig amerikansk voksen mand, mens den antropometriske fordeling af patienter med kræft kan være anderledes. Undersøgelsen er også forenklet i brugen af betalerperspektivet for lægemiddelomkostninger og refusion, hvilket måske ikke virkelig afspejler de faktiske omkostninger, som patienten, sundhedsorganisationen, betaleren eller samfundet har afholdt. Enkelheden styrker imidlertid slutninger, som er ret robuste på tværs af følsomhedsanalyserne.
afslutningsvis findes der en betydelig omkostningsforskel for ordinerede kemoterapeutiske regimer i NCCN-retningslinjerne. Bestræbelser fra ASCO for at levere cost-benefit-data kan være rettidige for at hjælpe udbyderen, patienten og betaleren med at skelne det passende behandlingsregime uden den tilknyttede økonomiske toksicitet.
