asymptomatisk Cholecystokolonisk fistel: et diagnostisk og terapeutisk Dilemma
abstrakt
Cholecystokoloniske fistler (CCF) er sjældne komplikationer af galdesten med en variabel klinisk præsentation. På trods af moderne diagnostiske værktøjer er cholecystokoloniske fistler ofte asymptomatiske, og det er svært at diagnosticere dem præoperativt. Galde-enteriske fistler er fundet hos 0,9% af patienterne, der gennemgår galdevejskirurgi. Det mest almindelige sted for kommunikation af fistelen er cholecystoduodenal (70%) efterfulgt af cholecystocolic (10-20%), og den mindst almindelige er den cholecystogastriske fistel. Heri rapporterer vi et tilfælde af kvindelig patient med flere episoder af akut tilbagevendende cholangitis på grund af fælles galdegang og galdeblæresten, hvor præoperative billeddannelsesundersøgelser var negative for cholecystokolonisk fistel, der i øvrigt blev opdaget og behandlet under operationen og blev behandlet passende. En gennemgang af litteraturen rapporteres også.
1. Introduktion
Cholecystocolonic fistel er en sen komplikation af gallsten sygdom og findes i 1/1000 cholecystektomier. Det tilfældige fund af cholecystokolonisk fistel under cholecystektomi rapporteres sjældent og spænder fra 0,06% til 0,14% . Ikke desto mindre er CCF den næst mest almindelige cholecystoenteriske fistel efter cholecystoduodenal .
2. Case Report
en 55-årig kvinde med historie af galdesten kom til skadestuen med diffus højre-øvre mavesmerter uden feber. Ved fysisk undersøgelse var hendes vitale tegn stabile, og hun var afebril. Hun var sygeligt overvægtig (BMI = 36) og havde en ikke-forstyrret mave. Blodprøver var alle inden for normale værdier undtagen et alat på 400 (normal værdi <31 U/L) og en ASAT på 139 (normal værdi <32 U/L) og en stigning serum gamma-GT (116 U/L; normal værdi 5-36 U/L) og direkte bilirubin (3, 44 mg/dL; normal værdi 0, 00-0, 30 mg/dL). Abdominal ultrasonografi afslørede flere skyggefulde galdesten med en udvidet fælles galdekanal uden intraluminal galdeblæreluft og pericholecystisk væske.
for tilstedeværelsen af en dilateret fælles galdekanal inkluderede hendes oparbejdning en magnetisk resonans (MRI), der viste fælles galdekanal (CBD) lithiasis i præpapillærkanalen i den fælles galdekanal, 4 cm over papillen af Vater forbundet med intrahepatisk kanaludvidelse af leverens venstre lap (Figur 1(A) og 1(b)).
(a)
(b)
(a)
(b)
(a) MR, der viser en sclero-atrofisk cholecystitis med en endoluminal sten. (B) Kolangiografisk rekonstruktion viste et fravær af signal i CBD ‘ s præ-papillære kanal med intrahepatisk kanaludvidelse af leverens venstre lap.
derefter gennemgik patienten en endoskopisk retrograd cholangiopancreatography (ERCP) til behandling af CBD lithiasis gennem sphincterotomi og stenekstraktion.
efter denne procedure blev patientens kliniske og laboratoriistiske aspekter normale. Patienten gennemgik laparoskopisk cholecystektomi, men under operationen blev en cholecystokolonisk fistel mistænkt på grund af en tæt forbindelse mellem galdeblæren og den tværgående tyktarm. Således blev en laparotomi udført, og den cholecystokoloniske fistel blev påvist (figur 2(a)) og behandlet med cholecystektomi og resektion af colonfistlen med TA 45 hæftemaskine (figur 2(b)). Postoperativt forløb var begivenhedsløs, og patienten blev udskrevet uden komplikationer på postoperativ dag 6. Den patologiske undersøgelse af prøven viste kronisk beregnet cholecystitis med en fistulous forbindelse med kolonprøve.
(a)
(b)
(a)
(b)
(a) tværgående kolonsløjfe (blå pil) tæt klæbende til cystisk kanal (gul pil) galdeblære (Lyseblå pil). (B) makroskopisk udseende af fjernelse cholecystocolonic fistel.
3. Diskussion
en omfattende gennemgang af 160 artikler udgivet fra 1950 til 2006 af Costi et al. afsløret kun 231 tilfælde af CCF med en fordeling over de forskellige årtier steg fra 1950 til i dag.
på trods af at CCF ofte repræsenterer en sen komplikation af gallsten sygdom, kan det også forekomme som følge af mavesår, Crohns sygdom, malignitet eller traume . Den nøjagtige ætiologi af CCF sekundær til gallsten sygdom er uklar. Glenn et al. foreslået, at akut betændelse i galdeblæren med obstruktion af cystisk kanal tillader vedhæftning af galdeblæren til de tilstødende organer, oftest tolvfingertarmen. Tilbagevendende akut cholecystitis fremmer sårdannelse og iskæmi i galdeblærens væg og de tilstødende organer, hvilket resulterer i yderligere erosion og i sidste ende fistulation.
patienter med CCF har ofte symptomer på cholecystitis, og præoperative diagnostiske værktøjer viser ofte ikke fistlen.
nogle gange kan komplikationerne af bilioenteriske fistler såvel som stigende cholangitis, gallsten ileus, vægttab, malabsorptionssyndrom, gastrointestinal blødning og malignitet foreslå en diagnose af CCF. De mest almindelige symptomer på nonobstructing galde-enteriske fistler er mavesmerter, kvalme og diarre. Dette kan føre til en stigning i udskillelsen af vand og elektrolytter fra tyktarmen. Galdetab kan delvist kompenseres med en øget hepatisk galdesyresyntese. Men når tabet er større end hvad leveren kan kompensere, kompromitteres fedtopløseliggørelse i kosten, hvilket fører til steatorrhea . En kolecystokolonisk fistel kan forårsage en stor tarmobstruktion med stenpåvirkning ved rectosigmoid diverticula . Præoperative undersøgelser kan omfatte ultralyd, CT-scanning, MR, ERCP og barium-klyster, men en korrekt diagnose opnås ofte intraoperativt . Pneumobilia er blevet anset for at være forbundet med CCF, især hvis galdeblæren er atrofisk og anatomisk støder op til et andet organ på computertomografi eller ultralyd. Imidlertid, Yamashita et al. rapporterede, at ERCP var den mest nøjagtige diagnostiske modalitet af CCF. Et al. var i stand til at illustrere CCF ved hjælp af ultralyd, ERCP og magnetisk resonansbilleddannelsesteknikker i 50% af tilfældene.
imidlertid er præoperativ diagnose af CCF meget vanskelig, og en fejldiagnose kan resultere i en udfordrende situation for kirurgen, der er tvunget til at skifte fra en valgfri cholecystektomi til en kompleks procedure, der normalt involverer adhæsiolyse og kolonresektion.
af disse grunde bør guldstandardbehandlingen for nonobstructing galde-enteriske fistler være en åben cholecystektomi med lukning af fistlen.
nogle aspekter af nyligt foreslåede kirurgiske behandlinger for ukompliceret CCF er blevet analyseret, nemlig effektiviteten af den laparoskopiske procedure, sekvensen af resektioner (cholecystektomi og kolonresektion), modaliteten af kolonsuturering og det potentielle behov for en omdirigering. Siden 1994 har et meget lille antal artikler rapporteret en laparoskopisk behandling af CCF. Selvom disse forfattere støttede gennemførligheden af hele proceduren ved den laparoskopiske tilgang, rapporterede nogle af dem en lang driftstid og på trods af den lille række patienter et betydeligt antal konverteringer på grund af iatrogen kolonperforering . På trods af en nylig tendens mod laparoskopisk gennemførelse af proceduren for cholecystoenterisk fistel rapporterede en multicenterundersøgelse en meget høj grad af tidlig konvertering (55%). Faktisk er avulsionen af cholecystoenteriske fistler under laparoskopisk stump dissektion ikke en sjælden begivenhed , og dens intraoperative styring (intrakorporeal “manuel” sutur) kan være en krævende færdighed for gennemsnitlige laparoskopiske kirurger at udføre på en malacisk kolonvæg. Af disse grunde, når en CCF opdages tilfældigt under en rutinemæssig laparoskopisk kolecystektomi, kunne den kontaktes med en laparotomi, der undgår lang driftstid og alvorlige intraoperative komplikationer.
vores sag var særlig, fordi patienten var en ung kvinde, symptomerne var ret fraværende, og der var ingen tidligere episoder med akut cholecystitis. Desuden kunne alle billeddannelsesteknikker ikke vise en CCF. Preoperativt kan CCF ikke mistænkes. Således blev sygdommen nærmet sig laparoskopisk. Intraoperativt skyldtes den mistænkte for en CCF den tæt klæbende tværgående kolonsløjfe til cystisk kanal og galdeblære, og dette fund antydede omdannelsen til laparotomi.
afslutningsvis tillod de data, der blev rapporteret i litteraturen, at genkende nogle særlige aspekter af CCF. I nærvær af gentagne episoder af cholecystitis, der især er forbundet med CBD-sten, og også i fravær af specifikke symptomer som diarre og uden tilstedeværelse af aerobilia, skal den mistænkte for en CCF overvejes.
i disse tilfælde såvel som i de tilfælde, der opdages intraoperativt, vil kirurgen finde et “kirurgisk dilemma” på grund af en meget kompleks patologi til behandling af laparoskopisk, for hvilken det næsten vil være nødvendigt at udføre en vanskelig laparotomisk cholecystektomi og kolonresektion med deraf følgende forøgelse af driftstiden og postoperative komplikationer.
