At bringe klarhed til CLARE

den kliniske enhed kendt som kontaktlinseinduceret akut rødt øje, eller CLARE, er en inflammatorisk reaktion af hornhinden og bindehinden forbundet med slid på kontaktlinser natten over. Det kaldes også almindeligvis akut røde øjne eller stramt linssyndrom. Ofte vil patienten præsentere for din praksis iført mørke solbriller eller klemme en kasse med væv i et forsøg på at klare deres symptomer. Mens behandlingen er relativt ligetil, episoder af denne tilstand kan gentage sig; således er vores job som klinikere ikke kun at behandle tilstanden i sin akutte fase, men også at uddanne patienten og give dem værktøjerne til at vende tilbage til linseslitage på den sundest mulige måde.

tegn og symptomer
CLARE er typisk karakteriseret ved pludselig indtræden af ensidig øjensmerter, fotofobi, epiphora og øjenirritation. Ledsagende slidslampetegn inkluderer diffus konjunktival og limbal hyperæmi såvel som tilstedeværelsen af flere hornhindeepitel-og subepiteliale infiltrater. Den infiltrative reaktion er generelt placeret i hornhindeperiferien og midtperiferien; når natriumfluorescein-plet indsprøjtes i øjet, udviser de infiltrative områder typisk ikke overliggende punkteringsfarvning, hvilket indikerer minimal epitelinddragelse.3,4 i mere alvorlige tilfælde af CLARE kan hornhindeødem eller anterior uveitis også være til stede, selvom disse tegn ikke er almindelige.1,2 synsstyrke er normalt upåvirket.

det er klogt at spørge patienter med CLARE-symptomer om eventuelle nylige sygdomme, herunder symptomer på forkølelse som hovedpine, træthed og løbende næse. Ofte er øvre luftvejsinfektioner forbundet med gramnegative organismer som f.eks.1,2 En undersøgelse viste, at patienter, der blev koloniseret med H. influensa, var mere end 100 gange så sandsynlige at have haft en CLARE eller infiltrativ respons end de personer, der ikke blev koloniseret med denne bakterie.5

akut kontaktlinse-associeret røde øjne præsentation i en 28-årig indisk mand. Han bemærkede forbundet sløret syn, fremmedlegemsfornemmelse og fotofobi. Efter et 10-dages forløb med tobramycin / deksamethasonsuspension og konserveringsfrie kunstige tårer hver time til lindring, rapporterede han en signifikant forbedring af symptomerne. (Sag og Foto Venligst udlånt af Kelli Theisen, OD.)

sagshistorie og evaluering
typisk er den mest pålidelige måde at nøjagtigt diagnosticere CLARE på med en komplet sagshistorie og vurdering af de ovennævnte symptomer. Per definition er CLARE forbundet med at sove, mens du bærer kontaktlinser.2,3 dette kan være alt fra en kort eftermiddagslur til en hel nat med forlænget slid—det faktum, at øjet er lukket i en længere periode, er nøglen til vores diagnose. Så overvej at spørge alle dine kontaktlinsepatienter, hvor mange gange om ugen de sover eller lur i deres linser som en del af din rutinemæssige historiesekvens.

kendskab til patientens sædvanlige linsetype og slidplan kan også have en vis værdi i vores diagnostiske overvejelser. Konventionelt er CLARE forbundet med tæt pasform eller dårlig bevægelse af forlænget slid, lav iltpermeabilitet, hydrogellinser med højt vandindhold. Bemærk dog, at CLARE også kan være forårsaget af udvidet slid på silikonehydrogellinser, som er steget markant i markedsandelen i USA i det sidste årti.1,6 CLARE er rapporteret at forekomme hos 34% af patienter med kontinuerligt slidhydrogellinser og mindre end 1% af patienter med udvidet slid af silikonehydrogler.7-9 rapporter har også knyttet CLARE til udvidede slidgasgennemtrængelige (GP) linser, silikone elastomerlinser med høj iltgennemtrængelighed og overtøj af daglige bløde kontaktlinser til engangsbrug.10

i mangel af en linsepasningsevaluering kan historiespørgsmål vedrørende timer om dagen med linseslitage og vanskeligheder med linsefjernelse i slutningen af dagen hjælpe med diagnosen. Hvis du er i stand til at vurdere linsen på øjet, skal du være særlig opmærksom på linsens bevægelse og push-up testresultater. Bemærk dog, at der er rapporteret tilfælde af CLARE, der forekommer med velegnede kontaktlinser, der viser tilstrækkelig bevægelse.10,11

etiologi
mens etiologien af CLARE ikke forstås fuldstændigt, klassificeres den generelt som en inflammatorisk begivenhed i hornhinden og bindehinden. Generelle risikofaktorer inkluderer slid på linser med højt vandindhold, slid på tætsiddende linser og historie med en nylig infektion i øvre luftveje.2

en almindeligt citeret årsag til CLARE er kolonisering af linseoverfladen med gramnegative bakterier, specifikt H. influensae, Pseudomonas aeruginosa og Serratia marcescens.12 en inflammatorisk respons udløses af endotoksiner frigivet ved nedbrydning af bakteriecellevægge. Tilstanden forværres i det stramme linsemiljø på grund af linsedehydrering, minimal linsebevægelse, nedsat tåreudveksling og hypoksi.1,7,10,12,13

i den inflammatoriske proces forekommer limbal vasodilation efterfulgt af frigivelse af hvide blodlegemer og derefter infiltration af det skadede væv af polymorfonukleære leukocytter og andre celler. Denne samling af inflammatoriske celler i hornhinden danner det, vi kalder et infiltrat. Resultatet er CLARE og dets tilknyttede tegn på konjunktival hyperæmi og hornhindeepiteliale og subepiteliale infiltrater.7

differentialdiagnose
i et tilfælde, der kan være CLARE eller en anden hornhindeinfiltrativ begivenhed (CIE), er det vigtigste element at overveje, om den præsenterende tilstand er infektiøs eller ikke-infektiøs.

på grund af dets synstruende potentiale, hvis det ikke behandles, bør mikrobiel keratitis (MK) være højt på listen over forskelle i enhver kontaktlinsebærer, der præsenterer med røde øjne. For at differentiere MK fra andre CIEs skal du kigge efter et diskret område med fluoresceinfarvning, typisk større end 1 mm diameter og ofte placeret i den centrale hornhinde. Der kan også være låg ødem, en reaktiv ptosis og mere moderate til svære smerte symptomer, der forværres med linsefjernelse. Forreste kammerceller og flare og mucopurulent udledning er mere almindelige i MK end CLARE og CLPU.3 en positiv bakteriekultur eller tilstedeværelsen af tårefilmekssudat kan også hjælpe med at stille en MK-diagnose.

CLARE kan også ligne tilstande som kontaktlinse-induceret perifert sår (CLPU) og infiltrativ keratitis (ik).3 mens CLARE typisk præsenterer med flere små fokale og diffuse infiltrater, der ikke pletter med fluorescein, er CLPUs imidlertid karakteriseret som enkelt cirkulære fokale infiltrater op til 2 mm i diameter, der opsamler fluoresceinfarvning. IK er forbundet med stafylokok overfølsomhed og kan forekomme i det ene eller begge øjne, der viser flere små infiltrater med eller uden hornhindefarvning. En omhyggelig historie og spaltelampeundersøgelse kan hjælpe med at guide din diagnose.

de resterende CIEs er kategoriseret som asymptomatiske og klinisk ubetydelige.3 asymptomatisk infiltrativ keratitis (AIK) og asymptomatiske infiltrater (AI) er simpelthen differentieret fra CLARE, idet de ses ved fysisk eksamen, men har ingen indkommende klager. Andre forskelle, der skal overvejes, inkluderer: chlamydial konjunktivitis, trachom, adenoviral infektion, epidemisk keratokonjunktivitis, stafylokok marginal keratitis, thygesons overfladiske punkterede keratitis og herpes simpleks keratitis.14

behandling og håndtering
håndtering af CLARE begynder altid med seponering af slid på kontaktlinser. Derudover er tilstanden ofte selvbegrænsende og kræver muligvis ikke terapeutisk intervention—i mange tilfælde er palliativ behandling med kunstige tårer tilstrækkelig. Vi ordinerer dog ofte yderligere terapeutiske muligheder for at fremme heling og forbedre patientens komfort. Afhængig af sværhedsgraden kan infiltraterne tage dage til uger efter ophør af linseslitage at heles.

da mange af tegn og symptomer på CLARE efterligner dem af mikrobiel keratitis, er det klogt at indgyde natriumfluorescein og vurdere hornhindeintegriteten for enhver epitelforstyrrelse. Typisk er der minimal eller ingen epitelforstyrrelse med CLARE; men hvis der er hornhindefarvning til stede i forbindelse med et infiltrat, er diagnosen ikke længere klar, og læsionen bliver mistænksom for MK. I sådanne tilfælde garanterer konservativ behandling at bruge et topisk antibiotikum i mindst de første 48 timers behandling. Nogle praktiserende læger foretrækker måske at adressere både betændelse og risiko for infektion så hurtigt som muligt ved at ordinere en kombination topisk antibiotikum/steroid fra starten. Anbefalet opfølgning er dagligt, indtil tegn på forbedring er vist.

i tilfælde, hvor fotofobi er særlig symptomatisk, eller hvor der er en ledsagende anterior uveitis-komponent, er påføring af et topisk cycloplegisk middel berettiget i mindst de første 24 timer. Aktuelle og orale NSAID ‘ er er også effektive supplerende behandlingsmuligheder for at dæmpe ubehaget. Hvis celler og flare fortsætter, overveje tilsætning af en topisk steroid til regimen.

efter fuldstændig heling kan patienter genoptage slid på linsen ved hjælp af en frisk linse lige ud af hætteglasset eller blisterpakningen. Overvej at ændre objektivpasning, materiale, modalitet og/eller udskiftningsplan inden genoptagelse af linseslitage for at reducere potentialet for gentagelse. For eksempel, hvis den sædvanlige linse var en tæt pasform, kan du prøve at vælge en anden basiskurve eller diameter for at forbedre bevægelse og centrering. Hvis patienten har en historie med linsemisbrug eller overtøj, skal du skifte dem til et dagligt engangslinsedesign i stedet. Overvej også at ombygge patienter i GP—linser-patienter med en historie med bløde linsekomplikationer tilpasser sig ofte godt til GP-linser og sætter pris på de fordele, de giver.

det er vigtigt at bemærke, at gentagelse af inflammatoriske komplikationer kan forekomme hos 50% til 70% af bærerne, der genoptager hydrogel forlænget slid efter opløsning af deres første episode af CLARE.15 derudover beholder patienter, der har haft en CLARE-episode, højere niveauer af limbal injektion, bulbar injektion og konjunktivalfarvning bagefter sammenlignet med kontroller.9 omhyggelige undersøgelser af spaltelampe og kortere intervaller mellem kontaktlinseaftaler efter en CLARE-episode kan være den bedste praksis at følge baseret på din kliniske vurdering.

frem for alt spiller patientuddannelse en vigtig rolle i forebyggelsen af hornhindeinfiltrative hændelser som CLARE. At understrege vigtigheden af passende linseudskiftning, slid og plejeplaner for alle dine kontaktlinsepatienter kan fremme bedre patientoverholdelse af vores anbefalinger.

patienter bør rådes til at stoppe med at bære deres linser, mens de er syge, og når linseslitage er ubehageligt eller smertefuldt, især mens deres øjne er lukkede. For patienter, der har haft en CLARE-episode, kan det også være nyttigt at understrege risikoen for gentagelse samt en gennemgang af symptomer at passe på. Sørg for også at give en nem måde for patienter at kontakte dit kontor i tilfælde af et emergent problem, så de ender i de bedst mulige hænder, hvis der opstår en anden komplikation.

Dr. Sicks er adjunkt ved Illinois College of Optometry i Chicago. Hun er involveret i den didaktiske læseplan for kontaktlinser og fungerer også som klinisk behandlende læge i Illinois Eye Institute ‘ s Cornea Center for klinisk ekspertise.

1. Dumbleton K, Jones L. udvidet og kontinuerlig slid. i klinisk Manual for kontaktlinser. E. Bennett og V. Henry, Eds. Thomas og Thomas. 2008:410-443.
2. Stapleton F, Keay L, Jalbert i og Cole N. epidemiologien af kontaktlinserelaterede infiltrater. Optom Vis Sci. 2007;84(4):257-272.
3. Jalbert I, Covey M, et al. Klinisk karakterisering af hornhindeinfiltrative hændelser observeret med blødt slid på kontaktlinser. Hornhinde. 2003;22(5):435-442.
4. Sankaridurg PM, Holden BA, Jalbert I. bivirkninger og infektioner: hvilke og hvor mange? I E. søde D, Silikonehydrogeler: kontaktlinser med kontinuerlig slid (s.217-274). – Heinemann.
5. MD, MD, et al. Vedhængende til kontaktlinser forbundet med produktion af akut okulær inflammation. J Clin Microbiol. 1996;34(10):2426-2431.
6. Nichols JJ. Årsrapport: Kontaktlinser 2013. Kontaktlinsespektrum; 29 (Januar 2014): 22-28.
7. SG, Holden BA. Okulære ændringer forbundet med kontinuerligt slid på kontaktlinser. Australian Journal of Optometry. 1978;61(12):418-26.
8. Nilsson, S. syv-dages udvidet slid og 30-dages kontinuerligt slid på bløde silikone hydrogel kontaktlinser med høj ilttransmissibilitet: en randomiseret 1-årig undersøgelse af 504 patienter. CLAO J. 2001; 27 (3): 125-36.
9. Stapleton F, Keay L, Jalbert I, Cole N. Ændret Konjunktival Respons Efter Kontaktlinserelateret Hornhindebetændelse. Hornhinde. 2003;22(5):443-7.
10. Sankaridurg PM, Vuppala N, Sreedharan A, et al. Gramnegative bakterier og kontaktlinse induceret akut røde øjne. Indisk J Ophthalmol, 1996;44(1):29-32.
11. Crook, T. hornhinde infiltrerer med røde øjne relateret til varigheden af forlænget slid. J Am Optom Assoc. 1985;56(9):698-700.
12. Holden BA, La Hood D, Grant T, et al. Gram-negative bakterier kan fremkalde kontaktlinserelaterede akutte røde øjne (CLARE) reaktioner. CLAO J. 1996; 22 (1): 47-52.
13. Binder PS. De fysiologiske virkninger af udvidede slid bløde kontaktlinser. Oftalmologi. 1980;87(8):745-9.
14. Robby mv, Comstock TL, Kalso CM. Kontaktlinseassocieret Hornhinde Infiltrerer. CLAO J 2003;29 (3): 146-54.
15. DF, Grant T, Chong MS, et al. Gentagelse af akutte inflammatoriske tilstande med hydrogel forlænget slid. Invester Opthalmol Vis Sc 34: S1008.