ATrain uddannelse

den menneskelige hjerne er ansvarlig for alle de funktioner, der definerer, hvem vi er, og hvordan vi forholder os til hinanden—vores talenter, vores intellekt, vores kreativitet, vores evne til at deltage i sport, til at kommunikere og til at forstå og dele i andres følelser. Stroke kan forstyrre nogen eller alle disse funktioner. Faktisk understøtter det meste af hjernen kognitive og integrerende processer, der ligger til grund for komplekse systemer, såsom opmærksomhed, arbejdshukommelse, kognitiv kontrol og sprog, der er kritiske for disse aktiviteter. Alligevel har forskning i slagtilfælde traditionelt fokuseret på genopretning af de grundlæggende aktiviteter i dagligdagen, såsom at fodre sig selv og gå (Hillis & Tippett, 2014).

undersøgelser, der har undersøgt livskvalitet eller sundhedsrelateret livskvalitet efter slagtilfælde, har fokuseret på motorisk funktion, kommunikation og ADLs. Disse undersøgelser har vist, at alder, ikke-hvid race, nedsat funktion i øvre ekstremiteter og større antal comorbiditeter alle er forbundet med nedsat sundhedsrelateret livskvalitet inden for det fysiske domæne. Et større antal comorbiditeter er også forbundet med dårligere sundhedsrelateret livskvalitet inden for hukommelse og tænkning, og slagtilfælde overlevende, hvis hemiparesis påvirkede den dominerende side eller havde iskæmisk (snarere end hæmoragisk) slagtilfælde rapporterede dårligere sundhedsrelateret livskvalitet inden for kommunikationsområdet (Hillis & Tippett, 2014).

på Stroke Cognitive Outcomes and Recovery (SCORE) Lab ved Johns Hopkins University School of Medicine har forskere bemærket, at slagtilfælde overlevende eller deres plejere ofte rapporterede problemer, der ikke typisk måles ved slagtilfælde skalaer—vanskeligheder i søvn eller køn, overvældende træthed, ændring i personlighed og så videre (Hillis & Tippett, 2014). I et forsøg på at afklare problemer og problemer, der ikke er fanget af traditionelle resultatmål såsom modificeret Rankin-skala, Barthel-indekset, og National Institutes of Health Stroke Scale, forskere udviklede et undersøgelsesværktøj med fokus på kognitive problemer.

den hyppigst rapporterede vigtige/moderate konsekvens af både overlevende af slagtilfælde i venstre halvkugle og deres plejere var vanskeligheder med at stave eller skrive. Ordhentning og humørproblemer blev også ofte rapporteret, ligesom højresidig svaghed (Hillis & Tippett, 2014).

overlevende fra højre hjernehalvdel rapporterede træthed, venstre sidet svaghed, problemer med humør, læsning, skrivning, hukommelse og seksuel funktion. Den hyppigst rapporterede vigtige / moderate konsekvens af plejere af overlevende fra højre hjernehalvdel var nedsat anerkendelse af andres følelser (tab af følelsesmæssig empati), identificeret af 50% af plejepersonalet, efterfulgt af “andre kognitive problemer”, “ændring i personlighed og adfærd” og “gå” (Hillis & Tippett, 2014).

disse resultater afslører, at underskud i stavning og skrivning efter slagtilfælde i venstre halvkugle og tab af empati efter slagtilfælde i højre halvkugle sandsynligvis undervurderes som resterende konsekvenser af slagtilfælde. Stavning har fået ny betydning i et samfund, der er afhængig af e-mail, SMS, og online shopping og bankvirksomhed. Betydningen af empati i kommunikation og socialt forhold er blevet forstået af samfundsvidenskabere i årtier, men der er kun lidt opmærksomhed på svækkelser af empati efter slagtilfælde. Bestræbelser på at forstå de variabler, der formidler disse underskud og interventioner for at afhjælpe disse problemer, er afgørende for at forbedre livskvaliteten efter slagtilfælde (Hillis & Tippett, 2014).

kognitiv svækkelse og demens

så mange som to tredjedele af patienter med slagtilfælde oplever kognitiv svækkelse eller kognitiv tilbagegang efter et slagtilfælde; cirka en tredjedel fortsætter med at udvikle demens. Risikoen for kognitiv svækkelse eller tilbagegang øges ved en historie med slagtilfælde. Risikoen for at udvikle demens kan være 10 gange større blandt personer med slagtilfælde end dem uden. Dødeligheden blandt patienter med slagtilfælde med demens er 2 til 6 gange større end blandt patienter med slagtilfælde uden demens (Teasell, McClure, Salter, Murie-Fernandes, 2014).

mens kognitiv tilbagegang kan fortsætte efter slagtilfælde, forbedres ca.en femtedel af patienter med kognitiv svækkelse. De fleste forbedringer sker i de første 3 måneder efter et slagtilfælde, selvom genopretningen kan fortsætte i op til et år (Teasell, McClure, Salter, Murie-Fernandes, 2014).

kognitiv svækkelse er forbundet med nedsat ADL og uafhængig ADL-funktion, og patienter med nedsat kognition kan kræve længerevarende, løbende rehabilitering. Reduceret kognition har været forbundet med en nedsat evne til at udføre ADL ‘ er med dårligere fysisk funktion ved udledning og med større sandsynlighed for dødelighed inden for 1 år efter udledning (Teasell, McClure, Salter, Murie-Fernandes, 2014).

tilstedeværelsen af kognitiv svækkelse er stærkt knyttet til resultater efter slagtilfælde. Estimater af kognitiv funktion vurderet 2 til 3 uger efter slagtilfælde forudsiger stærkt patienters praktiske funktion efter 13 måneders bedring efter slagtilfælde. Derudover har kognitiv svækkelse målt 3 måneder efter første slagtilfælde nogensinde været forbundet med øgede risici for død og handicap 4 år senere (Han et al., 2014).

kognitiv rehabilitering fokuserer på flere områder af kognition, såsom opmærksomhed, koncentration, opfattelse, hukommelse, forståelse, kommunikation, ræsonnement, problemløsning, dom, initiering, planlægning, selvovervågning og bevidsthed (Teasell, McClure, Salter, Murie-Fernandes, 2014).

kognitiv rehabilitering sigter mod:

• styrke, styrke eller genoprette tidligere lærte adfærdsmønstre
• etablere nye mønstre for kognitiv aktivitet gennem kompenserende kognitive mekanismer for svækkede neurologiske systemer
• etablere nye aktivitetsmønstre gennem eksterne kompenserende mekanismer såsom personlige ortoser eller miljøstrukturering og støtte
• gør det muligt for personer at tilpasse sig deres kognitive handicap (Teasell, McClure, Salter, Murie-Fernandes, 2014)

apraksi

som tidligere nævnt er apraksi tabet af evnen til at Organiser en bevægelse eller udfør en målrettet handling. Det er en forstyrrelse i udførelsen af bevægelse, der ikke kan tilskrives svaghed, inkoordination, sensorisk tab, dårlig sprogforståelse eller opmærksomhedsunderskud. Apraksi er en svækkelse af den ovenfra og ned formulering af en handling—manglende evne til at opretholde hensigten om at gennemføre en bevægelse. Som et resultat påvirkes nervesystemet let af irrelevant input-en slags patologisk fravær.

apraksi er almindelig hos patienter med venstre halvkugleformede slagtilfælde, især i læsioner, der involverer venstre frontale og parietale lapper. Det kan være spontant under hverdagens aktiviteter (vanskeligheder med at klæde sig, bruge redskaber, starte bilen, dreje nøgler for at åbne døre). I kan forårsage vanskeligheder ved udførelse af motoriske opgaver og bliver tydelig, når patienten bliver bedt om at gøre noget og synes ude af stand til at starte eller fuldføre opgaven (Teasell, McClure, Salter, Murie-Fernandes, 2014).

visuelle perceptuelle lidelser

ensidig rumlig forsømmelse er en visuel perceptuel lidelse, der kan være et af de mest deaktiverende træk ved et slagtilfælde. Forsømmelse er en sensorisk dysfunktion forårsaget af skade på parietallappen, hvor en person ikke er opmærksom på den kontralaterale (modsatte) side af kroppen, inklusive halvdelen af synsfeltet. Det forårsager en forstyrrelse af en persons kropsskema og rumlig orientering og påvirker en persons balance og sikkerhedsbevidsthed negativt. De, der lider af forsømmelse, er ofte uvidende om, at anden halvdel af kroppen eksisterer og vil benægte, at noget er galt.

Klinisk er tilstedeværelsen af alvorlig ensidig rumlig forsømmelse tydelig, når en patient kolliderer med sine omgivelser, ignorerer mad på den ene side af pladen og kun tager sig af den ene side af kroppen. Imidlertid skal symptomer på ensidig rumlig forsømmelse være ret alvorlige for at denne svækkelse let kan observeres under udførelsen af funktionelle aktiviteter. Mere subtile former for ensidig rumlig forsømmelse kan blive uopdaget i en hospitalsindstilling, men er en stor bekymring for klientfunktion og sikkerhed ved udskrivning. Milde symptomer på ensidig rumlig forsømmelse bliver tydelige under aktiviteter på højt niveau såsom kørsel, cykling, arbejde med værktøjer eller mens du interagerer med andre.

ensidig rumlig forsømmelse er rapporteret at have en negativ indvirkning på funktionel genopretning, længden af rehabiliteringsophold og behovet for hjælp efter udskrivning. Mens de fleste patienter, der er diagnosticeret med visuospatial uopmærksomhed efter slagtilfælde, kommer sig efter 3 måneder, har de med svær visuospatial uopmærksomhed ved indledende præsentation den værste prognose. Tilstedeværelsen af ensidig rumlig forsømmelse har været forbundet med dårligere funktionelt resultat, dårligere mobilitet, længere ophold i rehabilitering og en større chance for institutionalisering ved udskrivning fra rehabilitering.

der er i øjeblikket mere end tres standardiserede og ikke-standardiserede vurderingsværktøjer til rådighed for at vurdere ensidig forsømmelse. Line bisection test, Alberts test, enkelt bogstav annullering test, stjerne annullering test, og Bells test er alle eksempler på enkle, blyant-og-papir test bruges til at påvise tilstedeværelsen af ensidig rumlig forsømmelse. Alle kan administreres ved sengen på få minutter. Patienten skal dog være i stand til at følge instruktionerne samt holde og bruge en blyant med rimelig nøjagtighed for at gennemføre disse typer test pålideligt. I 2006 valgte Canadian Stroke Rehabilitation Outcomes Consensus Panel line bisection tool som dets foretrukne standard til identifikation af ensidig rumlig forsømmelse.

generelt kan rehabiliteringsinterventioner til forbedring af forsømmelse klassificeres i dem, der (1) forsøger at øge patientens bevidsthed om eller opmærksomhed på det forsømte rum og; (2) dem, der fokuserer på afhjælpning af underskud i positionssans eller kropsorientering.

eksempler på interventioner, der forsøger at forbedre bevidstheden om eller opmærksomheden på det forsømte rum, inkluderer brug af visuel scanning omskoling, ophidselse eller aktiveringsstrategier og feedback for at øge bevidstheden om forsømmelsesadfærd.

interventioner, der forsøger at forbedre forsømmelse ved at målrette underskud forbundet med positionssans og rumlig repræsentation, inkluderer brugen af prismer, øjenlappering og hemi-rumlige briller, kaloriestimulering1, optokinetisk stimulering2, TENS og nakkevibrationer.

1kalorisk stimulering: en procedure, hvor køligt eller varmt vand indføres i øregangen.

2optokinetisk stimulering: brugen af visuospatiale mønstre såsom bevægelige hvide lodrette striber, tilfældige sorte prikker eller andre bevægelige mønstre til at producere nystagmus.

afasi

afasi er en erhvervet sprogforstyrrelse, der påvirker en persons evne til at forstå og producere sprog. Den mest almindelige form for afasi opstår på grund af skade på venstre hjernehalvdel; den venstre halvkugle er dominerende for sprog hos 99% af højrehåndede (93% af befolkningen). Afasi kan forekomme hos venstrehåndede som følge af skader på højre halvkugle—omkring 30% af venstrehåndede mennesker med post-stroke afasi har højre halvkugleformede slagtilfælde (Teasell et al., 2014).

afasi påvirker omkring en tredjedel af slagtilfældepopulationen, og cirka 40% har fortsat betydelig sprognedsættelse halvandet år efter slagtilfælde (Bronken et al., 2013). Værdiforringelse spænder fra mild, der involverer vanskeligheder med at finde ord, til svær, der involverer alvorlig svækkelse af alle sprogmetoder (udtryk og forståelse af tale, læsning og skrivning og brug af sprog som et fleksibelt værktøj i hverdagen) (Bronken et al., 2013).

der er en stor mængde beviser, der tyder på, at hjernen gennemgår en enorm genopretning og omorganisering af struktur og funktion efter et slagtilfælde. Specifikke sproglige svækkelser, såsom fonologiske lidelser1, leksikalske semantiske svækkelser2 og syntaktiske svækkelser3, kan vise betydelig bedring i de første par måneder efter et slagtilfælde (Kiran, 2012).

1fonologiske lidelser: en type taleforstyrrelse, også kendt som en artikulationsforstyrrelse. Kan skyldes ændringer i strukturen eller formen af muskler og knogler, der bruges til at lave talelyde. Kan også relateres til skader på dele af hjernen eller nerverne, der styrer, hvordan musklerne og andre strukturer arbejder for at skabe tale.

2leksikalske semantiske svækkelser: en forstyrrelse i en persons evne til at genkende ordformer (lyd, stavning og ordegenskaber) og opfatte og forstå deres betydning. Traditionelt forbundet med Vernickes afasi.

3syntaktiske svækkelser: tale, der mangler struktur—traditionelt forbundet med Brocas afasi. Typisk involverer ord substitutioner og udeladelser, reduceret sætning længde, og reduceret sætning kompleksitet.

Gendannelse af sprogfunktion efter slagtilfælde menes at forekomme i tre overlappende faser, hver med et unikt sæt underliggende neurale fænomener:

• 2 uger efter læsionens begyndelse.
• anden fase—den subakutiske fase—varer normalt op til 6 måneder efter starten.
• kronisk fase begynder måneder til år efter slagtilfælde, og den kan fortsætte resten af personens liv (Kiran, 2012).

selvom hver af disse faser ledsages af en enorm mængde fysiologisk ændring, er meget ukendt om de nøjagtige mekanismer, der ligger til grund for sproggendannelse i post-stroke afasi. Der har været flere nylige anmeldelser, der undersøger fremskridt inden for neuroimaging af genopretning fra afasi, og alle understreger behovet for yderligere omhyggelig og systematisk forskning i dette emne. Selv i situationer, hvor sprog genvindes, vides det ikke, om de observerede aktiveringsregioner virkelig skyldes omorganisering af sproglige evner til andre funktionelt dygtige regioner eller på grund af udnyttelse af unormale kognitive strategier (Kiran, 2012).

den konventionelle behandling af afasi begynder normalt under indlæggelse i den intensive rehabiliteringsenhed. Den terapeutiske styring af afasi er en langsigtet proces, der ofte ikke slutter med en fuldstændig genopretning af sprog-og kommunikationsfunktioner. For mange patienter er fremskridtene mod funktionel kommunikation stabil, men langsom, mens andre patienter skal hjælpes til at lære kompenserende strategier for en effektiv kommunikation. Efter udskrivning reducerer de komplekse problemer forbundet med slagtilfælde ofte en patients autonomi og kan påvirke deres evne til at fortsætte med ambulant rehabilitering (Agostini et al., 2014).

i en stor undersøgelse af kronisk afasi-genopretning fandt forskerne, at den vigtigste determinant for genopretning af taleproduktion var tid siden begyndelsen af slagtilfælde, hvilket indikerer, at forbedringen fortsætter over tid, selv i det kroniske stadium. Hjernen genopretter sig fra en fokal læsion som slagtilfælde gennem en række mekanismer, der finder sted på forskellige tidspunkter efter indtræden (Hillis & Tippett, 2014).

tosproget afasi

den tosprogede befolkning er stor og vokser over hele verden, og tosproget afasi bliver mere og mere hyppig. De adfærdsmønstre, der observeres i tosproget afasi, er komplekse og involverer to (eller flere) sprog, hvis bedring ikke altid følger ensprogede mønstre. I betragtning af de næsten uendelige mulige kombinationer af sprogpar er spørgsmålet om tosproget afasi-terapi en stor udfordring. Selv de mest avantgarde uddannelsespolitikker, der sigter mod at uddanne tosprogede talesprogpatologer, vil sandsynligvis kun give delvise løsninger på den kliniske styring af denne befolkning.

tosprogethed pålægger udfordringer med hensyn til vurdering og intervention til tosprogede kliniske populationer, især dem, der lider af kognitiv svækkelse. Kompleksiteten af dette problem strækker sig langt ud over den sproglige viden, der kræves for at interagere med patienten. Ud over sprog er der Kommunikation, som er afgørende for forståelsen—hvad der er normalt og hvad der ikke er—i sammenhæng med en given kultur.

spørgsmålet om sprogforringelse hos tosprogede mennesker har interesseret kognitive neurovidenskabere i mere end et århundrede. Dette har ført til udviklingen af tosprogede afasi—test for en række sprogpar, blandt hvilke den tosprogede afasi—Test (BAT) – udviklet til mere end 59 sprog-og den flersprogede afasi-undersøgelse udviklet på seks sprog. Derudover er der tests normaliseret på flere sprog, såsom Aachen afasi, og Boston diagnostisk afasi undersøgelse. Disse tests giver en sprogligt gyldig vurdering af tosproget afasi.

for nylig har forskere fokuseret på det komplekse spørgsmål om tosproget afasi-sprogterapi med det formål at udvikle de mest effektive procedurer til at udløse sproggendannelse i denne befolkning. Dette er et relativt nyt felt og et komplekst felt, da det kræver jonglering af kompleksiteten ved tosproget sprogbehandling, hvilket svarer til mere end blot additiv behandling af to sprog.