ATrain uddannelse

iskæmi af CAD kan føre til alvorlig hjerteskade. Akut iskæmi kan få hjertemusklen til at dø og derved svække hjertet og reducere dets effektivitet. Akut iskæmi kan også indlede en dødelig arytmi og pludselig hjertedød. Kronisk iskæmi, med akkumulerende skade fra selv små iskæmiske episoder, kan føre til hjertesvigt.

akutte Koronarsyndromer

akutte koronarsyndromer er iskæmiske episoder forårsaget af en pludselig forværring af aterosklerose i koronararterier. Alle akutte koronarsyndromer skal evalueres i en akutafdeling.

de akutte koronarsyndromer fylder et spektrum fra selvbegrænsende iskæmiske episoder, der forårsager lidt muskeldød til myokardieinfarkt, som forårsager områder med hjertemuskelnekrose.

nogle myokardieinfarkter truer så meget hjerteskade, at patienten muligvis har brug for øjeblikkelig reperfusionsterapi. Behovet for øjeblikkelig reperfusion diagnosticeres bedst i en forberedt akutafdeling, der er knyttet til en hjertereperfusionsfacilitet.

send altid patienter med akut ubehag i brystet til en ED!

sundhedspersonale modtager ofte telefonopkald fra patienter eller familiemedlemmer, venner eller plejere, der er bekymrede for, at deres symptomer kan skyldes et hjerteanfald.

i stedet for at afvise sådanne symptomer over telefonen, bør sundhedsudbydere, EMS-afsendere og personale, der er placeret til at modtage disse opkald, råde patienter til at komme ind til en evaluering og test. Kun gennem en fuld fysisk undersøgelse, EKG og passende blodprøver til måling af hjertebiomarkører kan den korrekte diagnose stilles og passende indgreb gives (Andersen et al., 2007).

i løbet af de sidste 25 år har behandlingen af patienter med akut MI gennemgået mange transformationer. Indtil 1984 var behandlingen begrænset til at give symptomatisk lindring plus håndtering af komplikationer såsom arytmier, akut hjertesvigt eller angina efter infarkt. I 1980 ‘ erne resulterede introduktionen af antitrombotisk behandling med aspirin og intravenøs (eller intrakoronær) fibrinolyse i signifikante dødelighedsreduktioner hos patienter med STEMI. I 1990 ‘ erne introducerede klinikere i nogle indstillinger øjeblikkelig (præhospital) initiering af trombolytisk behandling efter præhospitalt triage af patienter med en akut MI og en indikation for reperfusionsterapi (Nauta et al., 2011).

selvom mere effektive trombolytiske midler blev tilgængelige, mislykkedes reperfusion af det infarkterede kar ofte, og blødningskomplikationer var en begrænsende faktor. Gradvist blev mekaniske perkutane teknikker forbedret, og i de sidste to årtier blev PCI den valgte behandling hos patienter, der præsenterede med en STEMI (Nauta et al., 2011).

i samme tidsperiode havde patienter med NSTEMI fordel af forbedret antitrombotisk og antikoagulant terapi, bedre risikostratificering og skræddersyet behandling med selektiv koronar revaskularisering hos højrisikopatienter. Derudover blev effektiv sekundær forebyggelse introduceret med aspirin, betablokkere, statiner og ACE-hæmmere hos personer med venstre ventrikulær dysfunktion og efterfølgende hos MI-overlevende med høj risiko. I kombination omformede alle disse udviklinger patientens behandlingskort med en MI (Nauta et al., 2011).

mens de evalueres, skal patienter, der kan have ustabil angina eller NSTEMI, have deres EKG ‘ er overvåget kontinuerligt. De skal også være i nærheden af genoplivningsudstyr, herunder en defibrillator, fordi pludselig hjertedød er mulig (Andersen et al., 2007). Disse patienter får normalt blodpladebehandling / antikoagulationsbehandling (aspirin, clopidogrel eller prasugrel med eller uden heparin), ilt efter behov, nitroglycerin, yderligere smertelindring (f.eks., 2008; Hirsh et al., 2008; Bashore et al., 2009; Smith, 2012). Koronar angiografi inden for 24 timer anbefales til nogle ustabile angina-eller NSTEMI-patienter.

2012 NSTEMI-retningslinjerne fra American Heart Association og American College of Cardiology Foundation anbefaler antiplatelet-lægemidlet ticagrelor som et alternativ til prasugrel og clopidogrel. Ticagrelor “reducerede signifikant dødsfrekvensen fra vaskulære årsager, myokardieinfarkt eller slagtilfælde sammenlignet med clopidogrel, selvom ticagrelor var forbundet med en højere risiko for blødning” (Smith, 2012).

STEMIs

når et akut koronarsyndrom ledsages af forhøjede hjertebiomarkører og forhøjelser i ST-segmentet af EKG-bølgeformen, kaldes begivenheden et ST-elevation myokardieinfarkt (STEMI). STEMIs er myokardieinfarkt, der påvirker store områder af hjertemusklen, og som forårsager transmural iskæmi, hvilket resulterer i nedsat iltning gennem hele tykkelsen af hjertevæggen. Patienter med STEMIs skal identificeres tidligt i brystsmertetriagen, fordi de er kandidater til øjeblikkelig reperfusionsterapi.

de to typer akut reperfusionsterapi er perkutan koronar intervention og IV fibrinolyse. Generelt er perkutane interventioner mere effektive end fibrinolytisk terapi. Men hvis der ikke er noget kateterlaboratorium, der er i stand til at udføre perkutan koronar intervention, er “passende og rettidig anvendelse af en eller anden form for reperfusionsterapi sandsynligvis vigtigere end valget af terapi” (Levine, 2012).

hastighed er vigtig. For perkutane koronarinterventioner er tidsmålet at få den blokerede arterie rekanaliseret på mindre end 90 minutter efter, at patienten er kommet ind i ED. For trombolyse er tidsmålet at have injiceret fibrinolytiske midler senest 30 minutter efter, at patienten er kommet ind i ED.

de mest almindeligt anvendte fibrinolytiske midler er reteplase, alteplase og tenecteplase. At give disse lægemidler hurtigt er kritisk, fordi de er mest effektive, når de bruges på nye blodpropper. Intravenøse injektioner af et fibrinolytisk middel opnår de bedste resultater, når de administreres inden for 1 til 2 timer efter symptomdebut. Fordelen ved denne terapi falder markant 6 timer efter symptomdebut, og der er næppe nogen fordel ved trombolytika efter 12 timer (AHRK, 2012).

fibrinolytisk terapi har risiko for at inducere blødning. Intrakraniel blødning er en alvorlig komplikation, der forekommer i omkring 1% til 2% af tilfældene (AHRK, 2012).

STEMI-retningslinjer

perkutan koronar intervention, ofte med stenting, udføres emergently hos patienter, der har en STEMI. Trombolytika bruges også til STEMIs, når PCI ikke er tilgængelig.

i henhold til 2013 American Heart Association STEMI retningslinjer, PCI er den bedste behandling for patienter, der har en STEMI, hvis den kan udføres rettidigt og af erfarne klinikere. Tidligere retningslinjer anbefalede “dør-til-ballon-tid” eller “dør-til-nål-tid” på 90 minutter eller mindre. Dette betyder, at en patient, der kvalificerer sig til PCI, skal have en hjertekateterisering inden for 90 minutter efter ankomst til ED (Husten, 2012).

retningslinjerne fra 2013 anbefaler nu” første medicinske kontakt (FMC) til enhedstid ” på 120 minutter eller mindre (Levine, 2012). Mange EMS-udbydere har evnen til at underrette et hospital med et hjertekateterlaboratorium ved at sende EKG elektronisk til ED. Hvis EKG identificeres som en STEMI eller ny venstre bundtgrenblok (LBBB) af ED-diagnostikeren, får kateterlaboratoriet besked om at være klar til en procedure. Ved ankomsten forberedes patienten hurtigt i ED og sendes til PCI. Målet er at få patienten til angiografi så hurtigt som muligt, fordi der med hvert øjeblik uden ilt dør mere hjertemuskel.

forskning tyder på, at de fleste patienter med LBBB ikke har en okkluderet arterie ved hjertekateterisering og derfor unødigt udsættes for risikoen ved fibrinolytisk terapi (NIH, 2016A).

terapeutisk hypotermi

2013 American Heart Association STEMI retningslinjer understreger vigtigheden af terapeutisk hypotermi for ubevidste overlevende fra hjertestop. Under hjertestop er hjernen berøvet ilt med resulterende irreversibel hjerneskade. Hvis blodgennemstrømningen genoprettes, kan cerebralt ødem forårsaget af vævsskade eller blod–hjerne-barriereforstyrrelser forårsage endnu mere hjerneskade. Det har vist sig, at disse patienter sandsynligvis vil have et bedre neurologisk resultat, hvis mild hypotermi induceres.

for hjertestop uden for hospitalet forårsaget af ventrikelflimmer er American Heart Association klasse I-anbefaling induktion af hypotermi til temperaturer på 32 liter C Til 34 liter C i en periode på 12 til 24 timer hos en bevidstløs patient, der har haft tilbagevenden af spontan cirkulation (ROSC). Hypotermi induktion er en klasse IIB anbefaling til andre tilfælde af hjertestop, hvor ROSC hos en bevidstløs patient forekommer både ind og ud af hospitalet (Erb & Hravnak, 2012).

koronararterie Bypass Graft (CABG)

i en nylig undersøgelse sponsoreret af National Heart Lung and Blood Institute blev PCI-resultater sammenlignet med cardiac bypass hos diabetespatienter. Der var en betydelig fordel ved koronar bypass-podning (CABG) over PCI hos diabetikere med koronararteriesygdom (Journalur, 2012).

en ny undersøgelse støttet af National Institutes of Health (NIH) fandt ældre voksne med stabil koronar hjertesygdom, der gennemgik bypass-operation, havde bedre langsigtede overlevelsesrater end dem, der gennemgik PCI for at forbedre blodgennemstrømningen til hjertemusklen. Mens der ikke var nogen overlevelsesforskelle mellem de to grupper efter et år, havde CABG-gruppen efter fire år en 21% lavere dødelighed (NHLBI, 2016g).

svar: C

pludselig hjertestop

hvert år dør så mange som 400.000 amerikanere uventet af en akut hjertehændelse. Typisk skyldes disse pludselige hjertedødsfald (SCD) en dødelig arytmi, såsom ventrikelflimmer. Risikoen for pludselig hjertestop (SCA) stiger med alderen eller en historie med underliggende hjertesygdom. Mænd er 2 til 3 gange mere tilbøjelige til at have SCA end kvinder (NHLBI, 2016c).

arvæv erstatter døde hjertemuskelceller efter et hjerteanfald. Arvævet kan forstyrre og beskadige hjertets elektriske system og få de elektriske signaler til at sprede sig unormalt i hele hjertet. Disse ændringer i hjertet øger risikoen for farlige arytmier og SCA (NHLBI, 2016c).

et akut koronarsyndrom synes at forårsage de fleste tilfælde af SCA hos voksne. Mange af disse voksne har dog ingen tegn eller symptomer på CAD, før de har SCA. Den højeste risiko for SCA er i løbet af de første 6 måneder efter et hjerteanfald (NHLBI, 2016c).

cirka 65% af dødsfald forårsaget af MI forekommer i den første time. Pludselig hjertedød kan ramme en person uden tidligere hjertesymptomer, men 80% til 90% af ofrene for pludselig hjertedød viser sig at have signifikant stenose af mindst en større gren af koronararterierne (Schoen & Mitchell, 2009; Safari, 2013).

iskæmisk hjertesvigt

et hjerte er i svigt, når det ikke kan pumpe tilstrækkeligt blod til iltning af kroppen. Koronararteriesygdom forårsager hjertesvigt gennem myokardieinfarkt. En patient kan have et enkelt infarkt, der beskadiger et stort område af hjertemusklen, eller der kan være en række små infarkter, der kumulativt beskadiger en betydelig mængde hjertemuskel.

den iskæmiske hjertesvigt produceret af CAD er kendetegnet ved en udvidet, hypertrofisk venstre ventrikel og ved ar og fibrose i hjertemuskelen. Iskæmisk hjertesvigt er den mest almindelige form for kongestiv hjertesvigt, og det tegner sig for omkring halvdelen af alle hjerter, der erstattes af transplantationer (Schoen & Mitchell, 2009).

hjertesvigt øger iltbehovet i hjertet. Lægemidler ordineres baseret på hvor alvorlig hjertesvigt er, typen af hjertesvigt og patientens respons på medicin (NHLBI, 2016h). Patienter med både CAD og hjertesvigt får normalt en ACE-hæmmer, et diuretikum og digoksin. Sammen reducerer disse lægemidler størrelsen, vægspændingen og iltbehovet i hjertet. Hvis ACE-hæmmeren ikke reducerer vedvarende hypertension, tilsættes et diuretikum (Rosendorff et al., 2007). Lejlighedsvis kan betablokkere gives, men calciumkanalblokkere er kontraindiceret.

følgende medicin bruges ofte til behandling af hjertesvigt:

• diuretika (vand-eller væskepiller) hjælper med at reducere væskeopbygning i lungerne og hævelse i fødder og ankler.
• ACE-hæmmere sænker blodtrykket og reducerer belastningen på hjertet. De kan også reducere risikoen for et fremtidigt hjerteanfald.
• aldosteronantagonister udløser kroppen for at slippe af med salt og vand gennem urinen. Dette sænker mængden af blod, som hjertet skal pumpe, hvilket reducerer hjertets arbejdsbyrde.
• Angiotensin-receptorblokkere slapper af blodkar og sænker blodtrykket for at mindske hjertets arbejdsbyrde.
• betablokkere sænker hjertefrekvensen og sænker blodtrykket for at mindske hjertets arbejdsbyrde.
• isosorbiddinitrat/hydral hydrochlorid hjælper med at slappe af blodkar, så hjertet ikke virker så hårdt for at pumpe blod.
• Digoksin gør hjertet slå stærkere og pumpe mere blod. (NHLBI, 2016H)

patienter med både CAD og hjertesvigt har en relativt dårlig prognose. Selv når CAD har form af stabil angina, betragtes reperfusionsterapier i et forsøg på at forbedre iltning af et svigtende hjerte (Antman et al., 2008).