cæsium-131 brachyterapi til tilbagevendende hjernemetastaser: holdbar bjærgningsbehandling for tidligere bestrålet metastatisk sygdom

Diskussion

denne undersøgelse viser, at intraoperativ brachyterapi med Cs-131 kan leveres som vellykket bjærgningsterapi til tilbagevendende hjernemetastaser. Mens en frøaktivitet på 2.4 U bruges generelt til behandling af nydiagnosticerede hjernemetastaser, vi brugte et lavere medianaktivitetsniveau på 2,25 U i bjærgningsindstillingen for at tage hensyn til tidligere bestråling og undgå komplikationer forbundet med kumulativ toksicitet. Imidlertid blev vores første patient behandlet med 3,01 u aktivitet pr. frø og udviklede mild asymptomatisk RN, tydelig på MR 5 måneder efter operationen og blev behandlet med deksamethason. ADC omkring hulrummet i denne patient var 1,43 mm2/sek sammenlignet med et kontralateralt hvidt stof ADC på 0,84 mm2/sek. Da han var tabt til opfølgning 7 måneder efter operationen, hans steroid dosering blev tilspidset og han forblev asymptomatisk. Ved at lære af denne oplevelse sænkede vi frøaktiviteten, og dermed blev patienter senere behandlet med lavere frøaktivitetsniveauer. Vi fandt ud af, at denne tilgang undgik signifikant postoperativt ødem eller RN og gav stadig fremragende lokal kontrol.

forbedret overlevelse hos patienter med metastatisk hjernesygdom kan ledsages af hyppigere lokalt tilbagefald, der kræver behandling og håndtering af tilbagevendende hjernemetastaser. Bjærgningsterapimuligheder inkluderer resektion alene eller resektion efterfulgt af adjuverende terapi (SRS eller VBRT), gentag SRS, VBRT og resektion med intraoperativ brachyterapi. I de fleste tilfælde har kirurgi alene vist sig at være utilstrækkelig som bjærgningsbehandling. Genbestråling udgør en enorm udfordring, da det rejser legitime bekymringer for at overskride vævstolerance over for stråling og inducere RN.17,23%, samtidig med at antallet af tilbagefald reduceres til 10% -20%, nedsætter livskvaliteten og producerer neurokognitive underskud.7,10,12,15,32,40 af denne grund er opmærksomheden blevet henvendt til anvendelse af fokal stråling i form af SRS eller brachyterapi hos patienter, der kræver bjærgning for hjernemetastaser (Tabel 4).

brugen af SRS som bjærgningsterapi er steget, og flere institutioner har vedtaget denne teknik som en ny standard for pleje. Rå lokale kontrolhastigheder spænder fra 60% -87% 8,22,50,51 med 1-årige aktuarmæssige lokale kontrolhastigheder på 60% -91% efter 1 år.8,33,37,41,58 det ideelle mål for SRS er et lille rundt hulrum, og tumorhulrum med uregelmæssig form eller større størrelse (> 2 cm) udgør en udfordring i udviklingen af en behandlingsplan med en høj grad af konformitet. Faktisk har det vist sig, at større tumorhulrum behandlet med postoperativ SRS har dårlig lokal kontrol som følge af mindre konforme behandlingsplaner.9 desuden er volumenet af bestrålet væv hos patienter bestrålet med SRS en klar forudsigelse for symptomatisk RN.4,40 af denne grund kan brachyterapi have en rolle i behandlingen af store eller uregelmæssigt formede tilbagevendende tumorer. Vores median tumorhulrumdiameter på 2,9 cm er signifikant større end medianhulrum rapporteret i de fleste SRS-undersøgelser, og alligevel er vores lokale kontrolrate sammenlignelig. Desuden er brachyterapi med Cs-131 uden forekomster af symptomatisk RN overlegen sammenlignet med hele kohorten i ovenstående SRS-undersøgelser. Når man undersøger de undersøgelser, der giver resultater og bivirkninger data for tumorer > 2 cm, de dårligere satser for lokal kontrol (91% mod 62% efter 1 år8) og højere rn (1.6% mod 7% 37) i denne kohorte sammenlignet med mindre tumorer gør fordelene ved Cs-131 brachyterapi endnu mere tydelige.

brachyterapi gør det muligt at give en høj dosis stråling til et lokaliseret område med et meget stejlt dosisfald, hvilket dækker en uregelmæssig tumorleje, men sparer tilstødende normalt hjernevæv.34,38 et overensstemmelsesindeks 0,8, som beskrevet af Paddick, vides at være forbundet med lokal svigt ved multivariat analyse i 1 Undersøgelse af patienter behandlet med SRS.56 forfatterne af denne undersøgelse antager, at disse data understøtter begrundelsen for operation efterfulgt af strålebehandling leveret til hulrummet til behandling af hjernemetastaser. Alle vores patienter havde et overensstemmelsesindeks under 0,8, selvom vores 1 patient med lokal gentagelse havde et overensstemmelsesindeks på 0,7.

at have en meget stejl dosisfald er en funktion, der gør brachyterapi til en ret attraktiv mulighed hos patienter, der kræver bjærgningsterapi, da det kan undgå at forårsage RN i en hjerne, der tidligere er udsat for stråling. Brachyterapi er også mere omkostningseffektiv end BRT eller SRS.53 Endvidere er der hos de patienter, der får operation som indledende bjærgningsterapi, en radiobiologisk fordel ved at administrere øjeblikkelig strålebehandling for at udelukke kræftcellerepopulation, som typisk forekommer ca.4 uger efter resektion. Kontinuerlig dosishastighedsstråling af brachyterapi ved 0,3–3,5 Gy/time hæmmer mitose og får prolifererende tumorceller til at ophobes i G2, en radiosensitiv fase af cellecyklussen.20 Der er mindre radioresistens af hypoksiske celler behandlet med brachyterapi på grund af nedsat reparation af subletal skade under hypoksiske forhold35 og muligheden for, at hypoksiske celler bliver iltet igen under behandlingen.20

kritik af brachyterapi har fokuseret på de høje rn-rater, der er rapporteret i nogle serier, hvor modaliteten blev brugt til behandling af nydiagnosticerede metastaser. Disse serier involverede en stereotaktisk biopsi efterfulgt af permanente højdosis implantater25 og behandling blev udført for tilbagevendende læsioner,der var refraktære over for VBRT5, 48 eller administreret samtidig VBRT.58 brug af brachyterapi til lokal kontrol af nyligt resekterede metastaser uden VBR er blevet rapporteret for nylig. I disse serier var RN mere almindelig ved brug af højdosis midlertidig brachyterapi, såsom Glia-stedets ballon, og blev rapporteret at forekomme med en hastighed på 23%.47 i den kontinuerlige lavdosis permanente brachyterapi-indstilling blev 0% rn vist af Bogart et al., der brugte i–125 frø med aktivitet 0,32-0,45 mCi og en kumulativ dosis på 80-160 Gy ved hjælp af en median på 13 frø6,46 men opnåede en lokal kontrol på kun 80%. Huang et al. rapporterede en 21% rate af RN i deres nydiagnosticerede kohorte ved hjælp af en median på 35 i-125 frø med en median aktivitet på 0,30 mCi og median dosis 800 Gy til overfladen (200 Gy til en dybde på 1 cm), hvilket gav en rapporteret lokal kontrol på 92%.25 disse data indikerer, at en lavere frøaktivitet kombineret med en lavere receptpligtig dosis vil nedsætte hastigheden af RN med kun en minimal indvirkning på lokal kontrol.

vi tog omhyggeligt hensyn til ovennævnte oplysninger, mens vi designede behandling med Cs-131 for at minimere forekomsten af RN i denne højrisikopopulation. Den nedsatte frøaktivitet af Cs-131 og dosisrecept i vores undersøgelse opnåede ikke kun en høj grad af lokal kontrol, men resulterede i ingen forekomster af symptomatisk RN, hvilket kan sammenlignes positivt med offentliggjorte undersøgelser af bjærgningsterapi for hjernemetastaser (Tabel 4). Det skal bemærkes, at det fortsat er en udfordring at skelne RN fra pseudoprogression eller gentagelse ved billeddannelse. Fordi ADC er omvendt korreleret med tumorcellularitet, har flere undersøgelser foreslået anvendelse af diffusionsvægtede billeddannelsesteknikker til at løse dette problem, og vi har brugt denne tilgang i vores nuværende undersøgelse i mangel af tilfælde, der kræver resektion, der ville have tilladt patologisk differentiering.9

begrundelsen bag at anvende Cs-131 i stedet for I-125 ligger i flere fysiske og radiobiologiske fordele ved Cs-131. Den høje gennemsnitlige energi af Cs-131 på 29 keV tillader, at færre radioaktive frø implanteres pr. Derudover, mens i-125 har en dosishastighed på 0,069 Gy/time, har Cs-131 en højere dosishastighed på 0,342 Gy/time. i det væsentlige betyder det, at efter implantation med Cs-131 absorberes 90% af dosis i 33 dage, i modsætning til kun 32% af dosisabsorptionen, der forekommer med i-125 i samme tidsperiode. Denne korte halveringstid på 9,69 dage (sammenlignet med 59,4 dage for I-125) sikrer en kortere gennemsnitlig levetid for det radioaktive frø. Hvis systemisk behandling påbegyndes efter frøimplantation, begrænser den korte halveringstid for Cs-131 den tid, hvor patienten udsættes for både stråling og systemisk terapi, hvilket potentielt minimerer overlapning i behandlingsrelaterede toksiciteter. Fordi hulrumskrympning,en dårligt forstået proces,der gradvist bevæger frøene tættere sammen over tid,3,14, 29, 57 komplicerer brugen af brachyterapi, sparer en større brøkdel af den samlede dosis, der leveres i den tidlige periode efter operationen, mere normalt væv fra udsættelse for stråling. Vores gruppe fandt et ubetydeligt fald i hulrumsvolumen i 1.måned efter operationen, den periode, hvor langt størstedelen af Cs-131-dosis leveres.54 en isotop med en længere halveringstid, såsom I-125, ville fortsætte med at levere en signifikant dosis længere efter operationen, når virkningen af skiftende hulrumsdynamik kan være mere signifikant.

vi foretog flere foranstaltninger for at mindske graden af hulrumskrympning, når frøene blev anbragt. Frøene blev ikke anbragt individuelt, men blev fastgjort af strenge med trækstyrke. Disse strenge foret hulrummet som tøndestave og opretholdt en vis mængde udadgående tryk på hulrummet for at forhindre, at det kollapser. Ligeledes blev fibrinlim anbragt over frøene, ikke kun for at forhindre dem i at bevæge sig, men for at skabe yderligere udadgående tryk på hulrummet for at forhindre hulrumskrympning.54 da størstedelen af masseeffekten af tumormassen blev lettet efter den indledende operation, indikeret af 69.6% krympning i hulrumsvolumen før frøplacering kompromitterede vedligeholdelsen af et mindre restvolumen i behandlingsperioden ikke det kirurgiske mål om at lindre mass effect.

succesen med intrakavitær brachyterapi og de lave rn-satser skal tempereres af den øgede komplikationsrate. Sårheling, infektion og beslaglæggelse er ikke trivielle problemer hos disse patienter og kan påvirke deres samlede overlevelse såvel som deres spol. Vores serie omfattede 3 patienter med postoperative infektioner; imidlertid, deres genoperationer var ikke ligetil. Den første patient havde gennemgået 2 tidligere kraniotomier og 2 tidligere strålebehandlinger og var HIV-positiv med et CD4+ – antal på 413 kort før operationen. Den anden patient havde gennemgået 4 tidligere kraniotomier og 6 tidligere strålebehandlinger, og den tredje havde gennemgået 2 tidligere kraniotomier og 2 tidligere strålebehandlinger. Derfor var disse multipliceret tilbagevendende tumorer. Der er meget få data om risikoen for infektion hos patienter, der har deres tredje eller endda femte kraniotomier med flere strålebehandlinger imellem, og uden tvivl er satserne højere end for patienter, der gennemgår deres første eller endda anden operation. Derudover er CD4 + – tællinger under 500 rapporteret at være uafhængigt forbundet med højere satser for kirurgiske sårinfektioner.1 ikke desto mindre anbefaler vi hos disse patienter følgende manøvrer for at mindske frekvensen af postoperativ infektion. Knoglen og såret skal vandes med betadin og vancomycinpulver inden lukning ud over standard antibiotisk kunstvanding, og en plastikkirurg skal hjælpe med sårlukning.2,19,45 disse risici skal afbalanceres med behandlingens indvirkning på overlevelse og progressionsfri overlevelse, og åbne samtaler med patienter er afgørende for at vælge den bedste behandling på individuel basis.