CAVH i kampmiljøet: en sagsrapport og erfaringer i det sydlige Afghanistan

abstrakt

introduktion

akut nyreskade er en veldefineret comorbiditet efter traumatisk skade både i civile og militære omgivelser. Den yderligere dødelighed forbundet med nyresvigt er estimeret så høj som 84% uden moderne behandling.1 selvom nyreerstatningsterapi har været tilgængelig i den amerikanske militærmedicin siden den koreanske konflikt, 2 den nylige militære erfaring med bekæmpelse af nyreerstatningsterapi er faldende.3 nyresvigt fra kamprelateret traume forbliver relativt sjældent, men stadig potentielt dødeligt.

moderne konflikter i Irak og Afghanistan har primært fokuseret på feltstabilisering og hurtig medicinsk evakuering af tilskadekomne snarere end at placere dedikerede nyreaktiver i det fremadrettede miljø.1,4 funktionelt er der fire niveauer af pleje på tværs af ulykkesmedicinsk evakueringskontinuum, der begynder fra combat medic / first responder aid på rolle 1-niveauet. Det primære mål på dette niveau er livreddende interventioner: kontrol af blødning, luftvej og åndedrætsværn og grundlæggende genoplivning inden hurtig overførsel. Rolle 2-niveauet består af kirurgiske aktiver med fokus på skadekontroloperation uden evne til at holde patienter. Øjeblikkelig overførsel til rolle 3-niveauet giver mulighed for yderligere kirurgiske og subspecialitetsinterventioner samt kortvarig kritisk pleje. Patientbevægelsen fra dette niveau er via kritisk pleje lufttransport, typisk til niveau 4 pleje i Landstuhl, Tyskland, eller det kontinentale USA, hvor omfattende evaluering, endelig og langvarig pleje kan udføres. Dialyse er primært kun tilgængelig på niveau 4-faciliteterne, skønt et niveau 3-anlæg, Craig Joint Theatre Hospital i Bagram, Afghanistan, har i øjeblikket kapacitet til kortvarig kontinuerlig nyreerstatningsterapi.

dette system af pleje har givet den laveste kampdødelighed i historien for os og koalitionens tab. Dette system er dog ikke tilgængeligt for lokale civile eller værtsnationspartnere, der også kan lide tab. Med faldende tab fra amerikanske og Koalitionsmedlemmer har der været et progressivt skift mod medicinsk behandling af værtsnationens tab. Da værtsnationens tab ikke kan bruge det medicinske evakueringssystem, der er beskrevet ovenfor, skal amerikanske medicinske aktiver ofte stole på værtsnationens ressourcer til disposition af patienter. Selvom der findes nogle nyresvigt og dialysefunktioner i Afghanistan, herunder den nye evne til nyretransplantation, er disse aktiver sjældne og ikke tilgængelige for størstedelen af befolkningen.5

der er flere rapporter i litteraturen om både peritoneal og hæmodialyse, der anvendes i fremadrettet indstilling, for værtsnationspartnere såvel som civile til en lang række indikationer.6,7 her rapporterer vi et tilfælde af en kamppolytrauma kompliceret af akut nyreskade med brug af kontinuerlig arteriovenøs hæmofiltrering (CAVH) i rolle 3-indstillingen for at fjerne uræmi og fjerne volumen uden brug af en dialysemaskine. Dette er den første dialysesag på NATO Role 3 Combat hospital i det sydlige Afghanistan og repræsenterer en mulig billig løsning med lav plads til traumatisk nyreskade i implementering og humanitære medicinske bestræbelser.

sag

denne patient var en cirka 35 år gammel Afghansk nationalhær mand, der blev såret af en improviseret eksplosiv enhed. Han led traumatisk lige under knæamputationen, en manglet ikke-reddelig venstre nedre ekstremitet, og havde gennemtrængende abdominale og perineale sår. Han blev plejet i marken og gennemgik indledende genoplivningsforanstaltninger på en rolle 2 facilitet. Registreringer af hans præhospitale pleje er begrænsede, men han blev rapporteret at have haft dyb hypotension i marken. På rolle 2-anlægget modtog han en sonderende laparotomi og proktoskopi for at evaluere for perineal/rektal skade. Hans højre nedre ekstremitet var klædt, og aktiv blødning i hans venstre nedre ekstremitet krævede ligering af hans popliteale vene og arterie til blødningskontrol. Han havde modtaget komponentblodtransfusion på rolle 2-anlægget og blev rapporteret af hans behandlingshold at have udslæt vedrørende en transfusionsreaktion.

som et resultat af igangværende kampoperationer præsenterede han for rolle 3-anlægget 24 h efter sin første skade. Ved ankomsten til rolle 3-anlægget var patienten hæmodynamisk labil, men reagerede på yderligere blodprodukttransfusion. Han ankom intuberet. Hans kreatinin ved ankomsten var 0,9 mg/dL, og hans blodurinstofnitrogen (BUN) var 16 mg / dl. I betragtning af eksplosionsmekanismen for hans skade blev han sendt til aksial billeddannelse. Denne” pan-scan ” består af ikke-kontrast hoved-og nakkebilleddannelse efterfulgt af kontrastbilleddannelse fra hovedet til de øverste lår. Hans samlede kontrastbelastning fra denne scanning var 150 mL allmægtig. Han blev derefter ført til operationsstuen, hvor han gennemgik en gentagen abdominal efterforskning og omdirigering af kolostomi, resektion af en tarmskade, og hans mave blev efterladt åben og med intestinal diskontinuitet. Han blev bemærket at have massivt blødt væv og muskeltab i begge ben, og dette blev oprindeligt behandlet med en gennemgående knæamputation til venstre og en revision af den traumatiske amputation under knæet til højre. Han gennemgik også perineale og lår sår udvaskninger.

inden for 24 timer efter hans ankomst var hans kreatininniveau steget til 2.2 mg/dL, og hans kaliumniveau var steget til 5,4 mmol/L. dette formodes at være sekundært til kombination af hæmoragisk shock, rabdomyolyse og kontrastinduceret nefropati. Hans urinkvalitet blev bemærket at være brunlig rød i farve, og hæmpigmentinduceret akut tubulær nekrose sekundært til rabdomyolyse blev føjet til den differentielle diagnose. Hans nyresvigt blev oprindeligt behandlet med aggressiv krystalloid genoplivning, alkalisering af hans urin og et forsøg med mannitol og bicarbonat (i overensstemmelse med Nyrekatastrofehjælp Task Force/European Renal Best Practice ‘ s protocol)8 på hospitalets dag 2. I løbet af de næste 5 d fortsatte hans kreatininniveau med at stige, ligesom hans bolle, mens hans urinproduktionsniveau faldt markant (Fig. 1 og 2).

følgelig forblev han i løbet af de næste 5 d signifikant væskeoverbelastet (estimeret til 21 L positiv balance), da vi bevidst forsøgte at fremme renal bjærgning på bekostning af respiratorisk kompromis. Hans ventilatorstøtte steg, og han blev ændret til en ventilationsstrategi med lavt tidevandsvolumen (6 cc/kg) med det krævede positive slutudåndingstryk, der stiger fra 8-15 mmHg med en brøkdel af inspireret iltniveau, der stiger fra 40% til 70% på hospitalsdage 3-5. Kirurgisk var han i stand til at få sin mave lukket, hans venstre nedre ekstremitet amputation lukket over knæet, og hans højre nedre ekstremitet lukket under knæet. Hans sår i blødt væv blev behandlet med en sårbehandling med negativt tryk (Fig. 3).

på hospitalets dag 6 var patienten oligurisk, uremisk (BUN nærmer sig 100 mg/dL) og i moderat akut respiratorisk nødsyndrom med et P:F-forhold på 142. En tværfaglig diskussion blev afholdt, og vi valgte at fortsætte med CAVH for at løse problemerne med væskeoverbelastning og uræmi.

den venstre fælles femorale arterie var det valgte sted for det arterielle tilstrømningskateter. En 11-Fr. kappe blev valgt og placeret i den fælles femorale arterie med ultralyd vejledning og standardteknikker. Terapeutisk heparinisering blev givet før arteriel kanylering. Dette større kateter blev valgt for at sikre maksimal arteriel strømning, og da patienten allerede havde en amputation over knæet til venstre, følte man, at eventuelle emboliske komplikationer ville være minimale. En stor boring (14 Fr.) kanyle blev anbragt i den kontralaterale femorale vene. Et filter blev fjernet fra dets standardemballage (normalt brugt til at indstille enheden til det medicinske Stage, MA, USA) med alle slanger tilbage som fremstillet. Yderligere infusionsporte blev alle lukket, og udløbsporten blev fastgjort til en foley-dræningspose (Fig. 4–6). Porte blev forbundet med de arterielle og venøse kanyler, og enheden blev fastgjort på plads med en kombination af ioban-og båndforbindelser (Fig. 7).

i løbet af de næste 48 timer blev patienten administreret i intensivafdelingen. Kemier blev trukket hver 2.time. Patienten blev hepariniseret med en målpartisk tromboplastintid (PTT) på 80-100 for at forhindre koagulering af filteret. Patienten var i gennemsnit 1.200-1.350 cc/h spildevand (interval 825-1.625 cc/h), som blev erstattet gennem en separat IV-adgang i et forhold mellem 0,5:1 og 1:1 afhængigt af patientens hæmodynamiske status med et klinisk væskemål på 3-5 l negativ pr. dag. Urinproduktionen varierede fra 5 til 25 cc/h. for at forbedre uremisk clearance, en modstrøm på 4.0 mmol/L kalium multiBic dialsylat (Fresenius Medical Care, Nordamerika) blev føjet til systemet via en Belmont rapid infuser (Belmont Instrument Corporation, Bellerica, MA, USA) med en hastighed på 600-1000 cc/h. patienten krævede hyppig calcium-og lejlighedsvis kaliumudfyldning, men overordnede elektrolytabnormiteter blev let håndteret. Som vist i Figur 1 og 2 (BUN CR-grafer) faldt kreatininniveauet inden for 48 timer fra en top på 8,3 mg/dL til 4,7 mg/dL, og BUN-niveauet faldt fra en top på 101 mg/dL til 63 mg/dL. Anslået fjernelse af nettovæske over 48 timer var cirka 6 L. på ventilatoren var patienten i stand til at blive fravænnet til en FiO2 på 50% med et kig på 5 og trykstøtte på 20 med et tilsvarende P:F-forhold ved dekannulering på 210. Efter 48 timers CAVH blev patienten ført tilbage til operationsstuen for dekannulering, hvilket krævede utilsigtet reparation af hans venstre fælles lårarterie.

postoperativt blev patienten placeret på kontinuerligt positivt luftvejstryk og var i stand til at ekstrubere den følgende morgen på trods af vedvarende dårlig mental status. Patienten var i stand til at opretholde sin luftvej, vejrtrækning og hæmodynamik uden støtte og blev sikkert overført til det lokale værtsnationshospital uden problemer. Desværre, når patienten blev overført til det lokale værtsnationshospital, blev beslutningen truffet om ikke at overføre patienten til værtsnationens dialysecenter, og vi blev informeret om, at patienten udløb 4 d efter overførsel fra vores anlæg.

Diskussion

denne sag repræsenterer den første brug af dialyse, CAVH i dette tilfælde, på NATO Role 3 Combat hospital i det sydlige Afghanistan. Med støtte fra lokale militære aktiver, vi var i stand til at få standardfiltre og dialysere og derefter bruge lokalt tilgængelige forsyninger til at skabe en midlertidig dialyseevne uden brug af en dialysemaskine eller pumpe. Vores kliniske mål var specifikke og foruddefinerede, nemlig kontrol af uræmi og væskeoverbelastning i 48 timer, så patienten kunne komme ud af ventilatoren. I dette tilfælde var ventilatorfrigivelse nødvendig for overførsel til værtsnationens langvarige dialysefacilitet, da patienten ikke var berettiget til yderligere militær transport, og den lokale værtsnations luftevakuering ikke havde ventilatorstøtte. Vi føler, at det at give patienten midlertidig CAVH og fjernelse af over 6 liter væske hjalp med at forbedre patientens volumenstatus og akut respiratorisk nødsyndrom og bidrog til en vellykket fravænning fra ventilatoren, selvom vi anerkender, at der kan have været andre medvirkende faktorer.

selvom årsagen til akut nyresvigt hos denne patient utvivlsomt er multifaktoriel, spillede rabdomyolyse sandsynligvis en betydelig rolle tidligt. Traumatisk skade på muskler frigiver heme-pigmentmolekylerne hæmoglobin og myoglobin i blodstrømmen, som, når de filtreres af nyrerne, kan forårsage akut tubulær nekrose gennem vasokonstriktion og rørformet obstruktion, der fører til proksimal rørformet skade.9-11 ved traumeindstilling foretrækkes det at starte dialyse tidligt for heme-pigment akut tubulær nekrose. Kliniske forudsigere for dårlige resultater inkluderer alder >50 år, kvindeligt køn, kreatinin >2,2 mg/dL, calcium <7,5 mg/dL, kreatininkinase >40.000 U/L, phosphat >5,4 mg/dL og serumbicarbonat <19 mekv/L. 12 bjærgning af nyrebehandling for heme-pigment akut tubulær nekrose, når dialyse ikke er tilgængelig,inkluderer brugen af bicarbonat til alkalisering urinen forhindrer støbt dannelse, 13 mannitol for at forårsage en osmotisk diurese og minimere intratubulær hæmpigmentaflejring og støbt dannelse og intravenøse væskeboluser for at opretholde en urinproduktion på >200 i timen.8 Desværre er disse bjærgningsterapier sjældent vellykkede ved traumatisk nyresvigt, og dialyse er ofte påkrævet.

CAVH er en velbeskrevet mulighed for dialyse14,15,der er beskrevet i flere sagsrapporter i den militære indstilling, 1 selvom det nu sjældent bruges i æraen med moderne kontinuerlig nyreudskiftningsterapi. I indstillingen under ressourcer tillader det imidlertid dialyse eller ultrafiltrering uden behov for en maskine eller pumpe og forbliver et nyttigt værktøj som i vores tilfælde. Begrænsninger ved denne teknik inkluderer arterielle adgangsrisici, arbejdskrævende teknikker og manglende personalekendskab på grund af manglende erfaring. Vi vil tilføje aggressiv elektrolytstyring, og udskiftning er nødvendig, hvilket kræver laboratoriekapacitet på stedet. Det er også ressourceintensiv, hvilket kræver en betydelig mængde erstatningsvæsker, som ikke er universelt tilgængelige i kampindstillingen. Derudover kan behovet for systemisk antikoagulation være problematisk hos multitrauma-patienten. Uden for den traumatiske hjerneskadepatient føler vi, at risikoen for antikoagulation let kan mindskes. Vi sætter et mål PTT 2-3 gange normalt. Da vi kun havde tre filtre, følte vi det vigtigt at hæve vores mål PTT i et forsøg på at forlænge filterets levetid.

positivt repræsenterer denne CAVH-opsætning en lavteknologisk, billig og lav pladsløsning på problemet med traumatisk nyresvigt, som ikke kræver specifik ekspertise. Vi havde luksusen af en vaskulær kirurg til at hjælpe med arteriel adgang, samt flere bordcertificerede intensivister, der er fortrolige med dialyse, men føler ikke, at dette er nødvendigt. Vi valgte at kanylere både arterien og venen med store boreskeder for at sikre tilstrækkelig strømning og på grund af begrænsede katetermuligheder. 11-Fr. arteriel kanyle kræver en åben arteriel reparation ved fjernelse. Set i bakspejlet, i betragtning af de tilstrækkelige (undertiden overdreven) strømnings-og spildevandshastigheder, vi opnåede, føler vi, at en standard 8,5-Fr. Cordis-kateter i hvert fartøj ville have været tilstrækkeligt, hvilket undgik behovet for enhver arteriel reparation.

vi følte det kritisk at have veldefinerede kliniske mål og en dispositionsplan, inden denne behandling påbegyndes. Forudsat at patienten ville have brug for langvarig dialyse, arbejdede vi for at arrangere en dispositionsplan med værtsnationens medicinske system, der omfattede overførsel til et dialysecenter. Alle patientens skader var uafhængigt genoprettelige, og vi mente, at et rimeligt forsøg på ventilatorafvænning og ekstubation gav ham sin eneste chance for overførsel gennem det lokale system. For at opnå dette krævede patienten dialyse, og vi følte, at de potentielle fordele langt opvejer risikoen ved denne velbeskrevne behandling. Selvom løsningerne på den medicinske infrastruktur i et land med under ressourcer og krigsherjede er uden for denne diskussion, vi føler, at vi tilbød den bedste og eneste terapi, der gav en chance for bedring til denne patient.

efterhånden som den fremtidige doktrin udvikles, kan der tages hensyn til værtsnationens behov for akut og kronisk dialyse. Det er vigtigt, at fremtidige operationer kan kræve langvarig pleje i marken uden øjeblikkelig medicinsk evakueringsevne. Department of Health Affairs har mærket langvarig feltpleje som en af sine seks øverste forskningsprioriteter.16 fremaddialyse såvel som andre ekstrakorporale livsstøttesystemer, såsom ekstrakorporeal membran-iltning, overvejes i øjeblikket for rolle 3-niveauet (og måske endnu længere fremad).17 CAVH kan være en ekstra mulighed for netop disse scenarier, da en uafhængig modalitet skal arrangeres i tandem med et ekstrakorporalt membran iltningskredsløb.18 kritisk er dette CAVH-kredsløb en billig løsning med lav plads til traumatisk nyresvigt i militære og humanitære traumer, som ikke afhænger af elektricitet eller vand for at udføre dialyse. Dette gør det muligt at bruge CAVH både på steder, hvor dialyse normalt ikke udføres som vores tilfælde, men giver også en mulighed for dialyse i masseulykker, hvor behovet for dialyse overvælder hospitalets eller militærenhedens dialyseevne, såsom flere knusningsskader, flere forbrændingsskader, eller kemisk terrorisme.

konklusion

nyresvigt er en sekundær komplikation af akut traume, og evnen til at udføre akut dialyse kan være livreddende. Selvom ressourcen var begrænset, var vi i stand til at skabe et midlertidigt dialysesystem i det fremadrettede miljø med et filter og universelt tilgængeligt udstyr, der ikke krævede en dialysemaskine. Selvom det tidligere er beskrevet i litteraturen for strenge og humanitære scenarier, repræsenterer dette den første beskrevne anvendelse af CAVH på NATO rolle 3 hospital i Afghanistan. Da militæret forudser og forbereder sig på fremtidige slagmarksscenarier, der kræver langvarig feltpleje, denne teknik repræsenterer et andet potentielt værktøj for indsatte traumeteams til at forbedre pleje fremad og hjælpe med at udvide militære behandlingsfaciliteter for masseulykker, der inkluderer knusnings-og forbrændingsskader, eller storskala kemisk terrorisme.

anerkendelser

vi vil gerne anerkende og takke personalet i NATO ‘ s rolle 3 multinationale medicinske enhed i Kandahar, Afghanistan, PAPA Rotation. At skubbe grænserne, stole på det kliniske lederskab og tænke uden for boksen muliggjorde en vellykket pleje af mange sårede patienter.

interessekonflikt

Synspunkterne i denne artikel er forfatternes og afspejler ikke nødvendigvis den officielle politik eller position for Department of Navy, Department of Army, Department of Defense eller den amerikanske regering. Dette arbejde var ufinansieret. Forfatterne har ingen interessekonflikter at erklære.