cervikale pessarer til forebyggelse af for tidlig fødsel: en systematisk gennemgang

abstrakt

introduktion. Reduktion af for tidlig fødsel er et vigtigt mål i obstetrisk pleje. Vi udførte en systematisk gennemgang af randomiserede kontrollerede forsøg og kohortestudier om effektiviteten af den cervikale pessar for at forhindre for tidlig fødsel. Metode. Vi søgte i de elektroniske databaser for MEDLINE og Embase fra starten til April 2012 for at identificere undersøgelser, der undersøger behandling med en cervikal pessary for at forhindre for tidlig fødsel. Vi konstruerede to-til-to tabeller til levering inden 28, 34 og 37 ugers drægtighed og beregnede relative risici (RRs) med 95% konfidensintervaller. Resultat. Søgningen afslørede 103 potentielt kvalificerede abstracts, hvoraf seks kohortestudier og fire randomiserede kontrollerede forsøg (RCT ‘ er) undersøgte effektiviteten af pessar. En RCT () viste en lavere leveringshastighed før 34 uger (RR 0,24; 95% CI 0,13–0,43) i pessary–gruppen, mens en anden RCT () ikke viste nogen positiv effekt af pessary til levering før 34 uger (RR 1,73; 95% CI 0,43-6,88). To ældre kvasi randomiserede undersøgelser og kohortestudier indikerede potentiel effekt af pessar. Konklusion. Tilgængelige randomiserede og ikke-randomiserede undersøgelser indikerer potentiel effektivitet af en cervikal pessary til forebyggelse af for tidlig fødsel. Flere randomiserede kliniske forsøg er nødvendige, før denne enhed kan bruges i klinisk praksis.

1. Introduktion

for tidlig fødsel (PTB) er den mest almindelige årsag til perinatal sygelighed og dødelighed; derfor er forebyggelse af PTB et af de vigtigste mål i den nuværende fødselspleje. Mekanisk forebyggelse af for tidlig fødsel blev foreslået for seks årtier siden ved brug af Shirodkar og McDonald cerclage . Effektiviteten af disse interventioner er blevet vurderet i to Cochrane-anmeldelser.

den første Cochrane–gennemgang blandt kvinder med risikofaktorer for for tidlig fødsel eller en historie med aborter samlede resultatet af fire undersøgelser () og viste ingen signifikant reduktion i PTB < 37 uger, når de brugte en cerclage (RR 0, 88, 95% CI 0, 76-1, 03). Tre undersøgelser (), der rapporterede om levering før 32 ugers drægtighed, blev samlet, og ingen viste en reduktion i for tidlig fødsel <32 uger på grund af cerclage (RR 1, 29, 95% CI 0, 67–2, 49).

den anden Cochrane–gennemgang af cervikal cerclage blandt kvinder med en singleton–graviditet med høj risiko for PTB baseret på deres historie (f .eks. tidligere PTB, livmoderhalskirurgi, kort CL på ultralyd eller detekterede cervikale ændringer) viste en signifikant reduktion i PTB før 37 ugers drægtighed (, RR 0,80, 95% CI 0,69-0,95) og før 34 ugers drægtighed (, RR 0,79, 95% CI 0,68-0, 93). I begge anmeldelser var cervikal cerclage forbundet med en højere frekvens af maternelle bivirkninger (pyreksi, vaginal udflod og blødning) og større antal kejsersnit.

metaanalyse vurdering af effektiviteten af en cervikal cerclage hos kvinder med multipel graviditet viste en øget risiko for PTB inden 35 uger (RR 2, 2, 95% CI 1, 2-4, 0) og en tendens mod højere perinatal dødelighed (RR 2, 7, CI 95% 0, 83–8, 5) .

de tidligere diskuterede data tillader ikke en fast konklusion om brugen af cerclage for at forhindre for tidlig fødsel. Selvom det ikke bør bruges til tvillinger, er der i øjeblikket stadig kontroverser om dets effektivitet i singleton graviditeter.

et alternativ til en cerclage er en cervikal pessary. Vaginale pessarer er blevet brugt til at forhindre for tidlig fødsel siden 1959 . Under graviditeten forbliver livmoderhalsen normalt tæt lukket med en cervikal slimplug (CMP), der forsegler åbningen. Det antages, at forringelse af CMP, for eksempel ved cervikal udslettelse, kan føre til en stigende infektion og for tidlig fødsel; ikke desto mindre kræver dette yderligere afklaring . Den vaginale pessar omfatter livmoderhalsen og komprimerer livmoderhalskanalen og kan således forhindre forringelse af CMP. Pessar veksler hældningen af livmoderhalskanalen og korrigerer den inkompetente livmoderhals, der peger fremad i skedenes akse. Det lindrer direkte pres på det indre cervikale os ved at fordele vægten af den gravide livmoder på vaginalgulvet, retrosymphyseal osteomuskulære strukturer og Douglas hulrum og kan således forhindre for tidlig dilatation af livmoderhalsen og for tidlig brud på membranerne. Desuden blokerer det fosterhovedet fra at falde ned og trykke på det indre ostium .

den cervikale pessary er en relativt ikke-invasiv, ikke operatørafhængig intervention, som let kan placeres eller fjernes i en ambulant klinik og ikke kræver anæstesi. Ved spekulumundersøgelse identificeres livmoderhalsen for at bestemme en passende pessærstørrelse. Silicon Arabin pessary er den mest populære og har forskellige størrelser af diameter og højde. Det er fleksibelt og passer højt omkring livmoderhalsen, så den mindre indre diameter omfatter livmoderhalsen. Efter placering observeres patienten kort for at sikre, at der ikke er noget ubehag, vaginal blodtab eller livmoderaktivitet.

formålet med denne undersøgelse er systematisk at gennemgå litteraturen om brugen af den cervikale pessary for at forhindre for tidlig fødsel før 28, 34 og 37 ugers drægtighed.

2. Metoder

2.1. Søgestrategi

vi søgte i de elektroniske databaser fra MEDLINE (US National Library of Medicine, Betheshda, MD, USA) og Embase (Elsevier, Amsterdam, Holland) fra starten til November 2012. Søgningen blev assisteret af en klinisk bibliotekar og omfattede “obstetrisk arbejde” og “for tidligt” eller “for tidligt” eller “for tidligt” og “fødsel” eller “levering” eller “arbejdskraft” eller “arbejdskraft” eller “livmoderhals” eller “cervikal” og “inkompetence” eller “inkompetent” og “Pessaries” eller “Pessaries” eller “Pessary” MeSH eller nøgleudtryk. Vi kontrollerede referencelister for at identificere artikler, der ikke blev fundet ved elektroniske søgninger. Vi identificerede randomiserede kontrollerede forsøg såvel som kohortestudier om effektiviteten af en cervikal pessary for at forhindre for tidlig fødsel.

2.2. Undersøgelsesvalg

identificerede artikler blev screenet af to uafhængige korrekturlæsere (S. Liem og M. van Pampus) om titel og abstrakt for at bestemme deres egnethed til optagelse. Undersøgelserne skal have for tidlig fødsel som deres primære eller sekundære resultat og rapportere om brugen af en cervikal pessary. Hvis undersøgelser ikke kunne udelukkes på baggrund af deres abstrakt eller titel, blev der opnået et fuldt manuskript. Vi anvendte ingen sprogbegrænsninger. Hvis en artikel blev skrevet på et andet sprog end hollandsk eller engelsk, blev den Oversat af en kollega med ekspertise på dette sprog. Hvis oplysningerne fra publikationerne ikke var tilstrækkelige, blev de primære forfattere kontaktet. Hvis der opstod uenighed om studieinddragelse, havde de to korrekturlæsere en diskussion. Hvis der ikke kunne opnås enighed, besluttede en tredje korrekturlæser (B. Mol), om undersøgelsen skulle inkluderes.

2.3. Dataekstraktion og syntese

de to korrekturlæsere abstraherede dataene separat. Følgende data og oplysninger blev uddraget fra hver kvalificeret undersøgelse: første forfatter, Udgivelsesår, land, antal kvinder, inklusions-og eksklusionskriterier, type pessary, definition af for tidlig fødsel, befolkningsdemografi, nyfødt resultat, fjernelse af pessar, og bivirkninger.

metodologisk kvalitet af inkluderede studier blev bestemt ved hjælp af Delphi-listen til kvalitetsvurdering af randomiserede kliniske forsøg af begge korrekturlæsere uafhængigt . Vi vurderede følgende punkter: tildeling af behandling, randomiseringsmetode, gruppens lighed ved baseline, specificerede kriterier for støtteberettigelse, blinding af resultatbedømmer, blinding af plejeudbyder, blinding af patient, punktestimater og målinger af variabilitet præsenteret for de primære resultatmål og intention-to-treat-analyse. For de inkluderede studier blev relative risici (RRS) og 95% konfidensintervaller (CIs) for levering før 28, 34 og 37 ugers drægtighed beregnet ud fra to-til-to tabeller.

3. Resultater

Ovid MEDLINE-søgningen (start til November 2012) hentede 75 poster, mens Embase-søgningen afslørede yderligere 50 poster. I alt blev 104 papirer udelukket baseret på titler og abstracts eller på grund af dubletter. Desuden udelukkede vi 11 undersøgelser af andre grunde: retningslinjer (), anmeldelser (), studieprotokol (), sagsrapporter () og undersøgelse ikke tilgængelig (), hvilket efterlod 10 undersøgelser til optagelse i denne systematiske gennemgang (Figur 1). Undersøgelsens karakteristika og resultater for kohortestudier og randomiserede kontrollerede forsøg er opsummeret (tabel 1 og 2).

4. Historie

de første publikationer om cervical pessary var små casestudier, hvor veldefinerede in-og eksklusionskriterier samt specificerede resultater manglede. I 1959 var Cross den første til at offentliggøre brugen af cervikal pessary hos 13 kvinder med en historie med inkompetent livmoderhals. Otte (62%) graviditeter gik på fuld sigt, den ene endte med en spontanabort, i en graviditet blev der placeret en yderligere cervikal cerclage, og tre graviditeter var i gang på offentliggørelsestidspunktet . I 1961 brugte Vitsky en Smith pessary for at forhindre for tidlig fødsel hos tre patienter med en inkompetent livmoderhals eller en historie med sent abort. Før behandling havde disse kvinder sammen seks mislykkede graviditeter før 20 uger og fire fostertab mellem 24 og 28 uger. I disse tre kvinder blev fem graviditeter behandlet med en pessary, hvoraf fire fortsatte med fuldtids graviditeter .

i 1966 offentliggjorde Oster og Javert på Hodge pessary som et alternativ til den muligvis farlige cervicale cerclage. De udførte en undersøgelse af kvinder med en obstetrisk historie med høj fosterdødelighed på grund af tilbagevendende abort og for tidlig fødsel på grund af det inkompetente cervikale os. Før behandlingen af disse 29 kvinder (94 graviditeter) blev 94 spædbørn født, hvoraf 16 (17%) blev født efter 37 ugers svangerskab. I de 35 efterfølgende graviditeter blev disse kvinder behandlet med en pessary og havde 23 (66%) fødsler .

4.1. Kohortestudier

Kvaas et al. behandlet 59 kvinder til profylaktisk og 44 kvinder til Terapeutiske indikationer med en Arabin pessary. Årsager til profylaktisk behandling var en historie med aborter eller for tidlig fødsel og flere graviditeter. Kvinder med en cervikal konisering, cervikal tåre eller cervikal modning (bishop score > 6) blev behandlet med en pessary til Terapeutiske indikationer. Yderligere fem kvinder blev behandlet med pessar i stedet for en nødsituation cerclage på grund af cervikal dilatation eller prolapsed membraner. Fire (80%) af disse kvinder havde en ukompliceret forlængelse af deres graviditet. I alt blev 98 (92%) af patienterne behandlet med pessar leveret efter 36 ugers svangerskab .

Arabin et al. behandlede 11 kvinder med en kort cervikal længde (<15 mm), fire kvinder med en singleton graviditet og syv kvinder med en tvilling graviditet, med en cervikal pessary. Den gennemsnitlige svangerskabsalder for kvinder med en singleton var 35+3 og for kvinder med en tvillinggraviditet 35 uger. Ingen leverede før 32 ugers svangerskab. Desuden blev der udført en retrospektiv matchet paranalyse. Patienter behandlet med en pessary blev matchet til patienter uden behandling, hvor livmoderhalslængden ikke adskiller sig mere end 2 mm i samme svangerskabsalder. Den gennemsnitlige drægtighedsalder var 38 uger for enkeltfødte i behandlingsgruppen () og i kontrolgruppen () (). For tvillinggraviditeter var den gennemsnitlige svangerskabsalder i pessargruppen () og i kontrolgruppen () (). I singleton graviditeter leverede ingen før 36 uger i behandlingsgruppen sammenlignet med seks tilfælde i kontrolgruppen (). Denne effekt blev ikke signifikant vist for tvillinggraviditeter (8 kvinder (35%) i pessargruppen versus 12 (52%) i kontrolgruppen) .

Anttsak-Judycka et al. undersøgte effektiviteten af pessary () versus McDonald cerclage () hos kvinder med klinisk og ultrasonografisk bekræftet forkortelse af livmoderhalsen mellem 22-27 ugers drægtighed. Der var ingen forskel i forlængelsesgraviditetsalderen (13,4 uger versus 12,1 uger for cerclage og pessary, hhv. ()). De viste, at valget af metoden ikke påvirker leveringsmåden såvel som det nyfødte resultat .

i en prospektiv kohortestudie af Acharya et al., 32 kvinder med en livmoderhalslængde <25 mm inden 30 ugers drægtighed blev behandlet med en Arabin pessary. Der var 21 kvinder med en singleton, ni med en tvilling, og to med en triplet graviditet. Tre kvinder blev udelukket fra analyse: to krævede tidlig fødsel på grund af svær intrauterin vækstbegrænsning og en på grund af HELLP-syndrom. Levering inden 28 uger fandt sted hos seks (20,7%) kvinder og før 34 uger hos 13 (45%) kvinder. Den gennemsnitlige svangerskabsalder ved fødslen var 34 uger. Det neonatale resultat viste følgende: gennemsnitlig fødselsvægt var 2.255 g, gennemsnitlig Apgar-score ved 5 min var 8 og 4 (13,8%) perinatale dødsfald .

kvinder med en singleton graviditet og en cervikal længde mellem 15-30 mm før 28 ugers svangerskab blev behandlet med en pessary i en undersøgelse af Sierosevski og kolleger. Ni (16,7%) kvinder leveret før 37 ugers svangerskab. Den gennemsnitlige svangerskabsalder ved fødslen var uger. To (3,9%) børn blev indlagt på neonatal intensivafdeling (NICU), der var ingen neonatale dødsfald .

i 2010, Kimber-Trojnar et al. brugte en cervikal pessary hos 56 kvinder med øget risiko for for tidlig fødsel (såsom aborthistorie, tidligere PTB <34 uger, cervikal sutur i tidligere graviditet, historie med cervikal laceration eller cervikal konisation og tvillinggraviditeter). Resultaterne viser to (3,6%) leverancer inden 34 uger og otte (15%) før 37 ugers svangerskab. Den gennemsnitlige svangerskabsalder ved fødslen var 38,3 (30,4-41). Alle fødte spædbørn, 58 (100%), levede .

4.2. Randomiserede kontrollerede forsøg

blandt de fire randomiserede undersøgelser blev to virkelig randomiseret, mens to andre brugte kvasi randomisering. I 1986, Forster et al. sammenlignet 112 patienter med en singleton graviditet behandlet med cervikal cerclage til 130 patienter med en St. pessary. Der var en tredje gruppe sengeleje, men alle disse patienter havde brug for yderligere terapi, så data om denne gruppe blev ikke rapporteret af Forster et al. Adgangskriterier blev ikke godt beskrevet, og forfatterne brugte kvasi randomisering baseret på initialen af kvindens efternavn. Levering inden 28 uger (0.9% cerclage versus 0% pessary gruppe), mellem 28 og 30 uger (2, 7% versus 2, 3%), mellem 31 og 33 uger (5, 6% versus 3, 1%), mellem 34 og 36 uger (14, 3% versus 14, 6%) og efter 37 uger (76, 8% versus 80%) adskilte sig ikke mellem begge grupper. Desuden var der ingen signifikant forskel i svangerskabsalderen (37,57 uger versus 38,15 uger for cerclage versus pessary), perinatal dødelighed (2 (1,7%) versus 0 (0%)), fødselsvægt (3062,7 g versus 3097,9 g) eller 5 minutters Apgar-score (8,62 versus 8,67) .

i 1991, GMO ‘ er et al. udført en randomiseret prospektiv undersøgelse, hvor kvinder blev tildelt en pessary gruppe () og en kontrolgruppe (). Randomiseringsmetoden og in-og eksklusionskriterierne var ikke godt beskrevet. Kvinder i denne undersøgelse var i høj risiko for for tidlig fødsel på grund af cervikal dilatation efter sammentrækninger (), cervikal udvidelse uden sammentrækninger (), en historie med cervikal inkompetence (), tvillinggraviditet () og en for tidlig fødsel på trods af en profylaktisk cerclage i en tidligere graviditet (). Den mediane svangerskabsalder ved fødslen i pessargruppen var 39 uger versus 36 uger i kontrolgruppen. Fødselsvægten var 2950 g i pessargruppen og 2400 g i kontrolgruppen .

PECEP-undersøgelsen var en multicenter RCT, der randomiserede 385 kvinder med en singleton-graviditet og en kort CL (< 25 mm) ved rutinemæssig ultralyd i andet trimester (18-22 uger) til en pessary () eller forventningsfuld ledelse (). Fem kvinder blev tabt til opfølgning. Kvinder med en større føtal abnormitet, smertefulde regelmæssige livmoderkontraktioner, aktiv vaginal blødning, brudte membraner, placenta praevia og en historie med keglebiopsi eller cervikal cerclage in situ var ikke inkluderet. Det primære resultat, det vil sige levering før 34 ugers drægtighed, forekom mindre i pessary–gruppen sammenlignet med den forventede ledelsesgruppe (6% versus 27%, RR 0,24 CI 95% 0,13–0,43), ligesom levering før 37 ugers drægtighed (41 (22%) versus 113 (59%) kvinder i pessary–og kontrolgruppen (RR 0,36; CI 95% 0,27-0,49)) og levering inden 28 ugers drægtighed (4 (2) 2%) kvinder i pessar versus 16 (8%) i kontrolgruppen (RR 0,25; ci 95% 0,09-0,73)). Den gennemsnitlige drægtighedsalder ved fødslen var 37,7 uger i pessargruppen mod 34,9 i den forventede ledelsesgruppe () .

Hui et al. randomiseret 108 kvinder med en singleton graviditet og en cervikal længde <25 mm ved rutinemæssig ultralyd i andet trimester (20-24 uger) til pessary () og kontrol () gruppe. Kvinder med en større føtal abnormitet, historie med cervikal inkompetence, kirurgisk cerclage i nuværende eller tidligere graviditet, multipel drægtighed, tilstedeværelse af cervikal dilatation, smertefulde livmoderkontraktioner eller brudte membraner var ikke inkluderet. Efterforskerne gjorde et forsøg på at blinde patienterne ved at udføre en vaginal undersøgelse og simulere indsættelse af en pessary hos alle kvinder. Det primære resultat, det vil sige levering inden 34 ugers drægtighed, forekom hos fem (9%) kvinder i pessargruppen versus tre (6%) i kontrolgruppen (RR 1,7; 95% CI 0,43–6,9). Levering inden 37 ugers drægtighed forekom hos otte (15%) kvinder i pessargruppen og ti (18%) kvinder i kontrolgruppen (RR 0,83; CI 95% 0,35–1.94) og fødsel inden 28 ugers drægtighed hos to (4%) kvinder i pessar versus tre (6%) kvinder i kontrolgruppen (RR 0,69; CI 95% 0,12–3,97). Den gennemsnitlige drægtighedsalder ved fødslen var 38,1 uger i pessargruppen mod 37,8 uger i den forventede ledelsesgruppe .

5. Diskussion

denne systematiske gennemgang omfattede seks kohortestudier og fire randomiserede kontrollerede forsøg, der studerede effektiviteten af en cervikal pessary for at forhindre for tidlig fødsel. Kohortestudierne indikerede potentiel effektivitet af pessar, mens de randomiserede undersøgelser viste modstridende resultater.

PECEP-forsøget viste en signifikant reduktion af for tidlig fødsel af drægtighed ved behandling med en pessary, men denne effekt blev ikke bekræftet af Hui et al. . En mulig forklaring på forskellen mellem disse undersøgelser kan være det faktum, at den for tidlige leveringshastighed var meget højere i kontrolgruppen fra PECEP-forsøget (8% før 28 uger, 27% før 34 uger og 59% før 37 uger) end i undersøgelsen af Hui et al. (6% før 28 uger, 6% før 34 uger og 18% før 37 uger). En undersøgelse foretaget af Blanc et al. for verdensomspændende skøn over for tidlige fødselsrater viste lignende resultater for Kina og Spanien (7.1 versus 7.4, hhv.) . Selvom kvinder med en kort livmoderhalslængde har en 3-6 fold øget risiko, tydeliggør dette ikke variansen mellem begge undersøgelser .

forskelle i baseline for tidlig fødsel er delvist forklaret af forskelle i baseline karakteristika mellem de to undersøgelser. Ved baseline havde pecep-studiepopulationen et højere BMI (24,7 versus 21.8) og havde en højere forekomst af rygning (19,5% mod 3,7%), havde flere kvinder med en historie med for tidlig fødsel (11% mod 8,3%), og befolkningen var for det meste hvid eller latinamerikansk. Ikke desto mindre er der behov for yderligere evaluering for at afklare, om PECEP-undersøgelsen rekrutterede kvinder med yderligere risikofaktorer, der kunne forklare forskellene mellem for tidlige leveringsrater.

desuden viser begge undersøgelser forskelle i deres stikprøvestørrelsesberegning. PECEP havde brug for at rekruttere 380 kvinder på fem hospitaler for at vise en reduktion på PTB <34 uger fra 28% til 14% . Hui et al. rekrutteret i et center med en målprøvestørrelse på 1120 kvinder for at demonstrere en reduktion af PTB inden 34 uger fra 8% til 4% . Tilmeldingen var langsom med 100 kvinder rekrutteret på 29 måneder. For at afgøre, om stikprøvestørrelsen skal revurderes eller udvides til andre centre, besluttede forfatterne at analysere deres data for de første 108 kvinder.

raterne for PTB < 34 uger var lavere end forventet i kontrolgruppen (faktisk 5,5% versus forventet 8%). Omkring samme tid blev resultaterne af PECEP-forsøget offentliggjort, der demonstrerede forskellige resultater. Hui et al. besluttede at stoppe deres undersøgelse og offentliggøre deres resultater. Da denne undersøgelse ikke nåede deres målprøvestørrelse og derfor sandsynligvis er understyrket, er det vanskeligt at formulere anbefalinger til klinisk praksis baseret på disse resultater.

skønt det på grund af interventionens art var umuligt at blinde randomisering. Hui et al. gjorde et forsøg på at blinde patienten til tildelingen. Patienter i kontrolgruppen modtog en vaginal digital undersøgelse, der simulerede indsættelsen af en pessary. Behandlingstildeling blev kun afsløret for den ansvarlige fødselslæge, efter at patienten blev godkendt. Brugen af en pessary kan have påvirket medicinsk beslutningstagning, men vi mener, at det faktum, at patienter blev blinde, ikke forklarer de forskellige resultater mellem begge undersøgelser.

sikkerheden ved behandlingen med en pessary undersøges i flere undersøgelser. Generelt er indsættelse og fjernelse af pessar enkel og tolereres godt af kvinder. Arabin viste i en evaluering af patientprævalensspørgeskema, at 75% af behandlingsgruppen ville bruge pessaret igen og endda ville anbefale det til andre. De rapporterede, at der kan være en vis stigning i vaginal udledning . I henhold til spørgeskemaet om moderens tilfredshed, der blev brugt i PECEP-forsøget, ville 95% af kvinderne anbefale vaginal pessary til andre mennesker . En undersøgelse med 200 gravide kvinder med en pessary blev sammenlignet med kvinder med normale graviditeter vedrørende mikrobiologiske fund og puerperal morbiditet. Der var ingen højere infektions morbiditet sammenlignet med kontrolgruppen .

på trods af vores omfattende søgning kunne vi kun identificere fire randomiserede kontrollerede forsøg, hvoraf to opfyldte de nuværende standarder. Det er bemærkelsesværdigt, at en intervention, der er brugt siden 1959, er blevet evalueret i flere prospektive kohortestudier eller ikke-randomiserede sammenlignende undersøgelser og kun i to veldesignede RCT ‘ er.

for nylig, Chang et al. rapporterede en analyse af tendenser og potentielle reduktioner med interventioner i lande med et meget højt menneskeligt udviklingsindeks. De formulerede et mål om en relativ reduktion på 5% af for tidlig fødsel fra 9,59% til 9,07% af levende fødsler ved hjælp af rygestop (0,01-reduktion), faldende flere embryooverførsler under assisteret reproduktionsteknologi (0,06), cervikal cerclage (0,15), progesterontilskud (0,01) og reduktion af ikke-medicinsk indikeret arbejdsinduktion eller kejsersnit (0,29) . Brugen af en pessary blev ikke brugt i deres anbefalinger, naturligvis på grund af de begrænsede beviser om emnet.

undersøgelserne omfattede hovedsageligt kvinder med en singleton-graviditet med høj risiko for en for tidlig fødsel. Kvinder med en multipel graviditet har også øget risiko for for tidlig fødsel. 50% af kvinder med en multipel graviditet før 37 ugers svangerskab, hvoraf 9% selv før 32 uger . I USA er disse satser henholdsvis 60% og 12%. Til sammenligning leverer kvinder med singleton graviditet 6% -10% før 37 uger og 1% før 32 uger. Fremtidig forskning bør også fokusere på brugen af en cervikal pessary i flere graviditeter .

afslutningsvis synes cervical pessary et overkommeligt, sikkert og pålideligt alternativ til forebyggelse af PTB i en population af passende udvalgte gravide kvinder, der er blevet screenet for vurdering af cervikal længde ved midtrimester-scanningen. I betragtning af forskellene i resultater mellem Hui et al. og PECEP-forsøget er der behov for yderligere forskning for at bekræfte effektiviteten af cerclage pessary til forebyggelse af for tidlig fødsel.