Clostridial myositis (Proceedings)

Clostridial myositis skyldes hurtigt progressiv nekrose af muskler fra infektion med clostridiale organismer, ofte med fatale konsekvenser. Størstedelen af hestesager er sekundære til intramuskulære injektioner eller som et resultat af direkte kontaminering af dybe sår med bakterievækst i et anaerobt miljø. Infektion resulterer i lokal betændelse ofte med svær smerte og hævelse og kan udvikle sig til en tilstand af systemisk inflammatorisk respons (SIRs) med feber, depression, takykardi, progressivt toksemisk chok, spredt intravaskulær koagulation (DIC) og død. Der er ofte hurtig progression, og selv med tidlig og aggressiv terapi, i alvorlige tilfælde, bør der gives en beskyttet mod dårlig prognose.

malignt ødem, clostridial myositis/cellulitis/fascitis og gasgangren er et kontinuum af tilstande på grund af infektion i subcutis, fascia og/eller muskel. Der er ofte fulminant vævsnekrose med desintegration af væv og serosanguinøst ekssudat med bobler af gas eller fri gas forårsaget af infektion med gasproducerende anaerobe clostridiale organismer.

kliniske tegn

i perakutte tilfælde kan dyr findes liggende eller døde. Smertefulde muskulære hævelser, ofte med crepitus, kan mærkes. Den overliggende hud kan oprindeligt være varm og betændt, men bliver gradvis kølig og ufølsom. Hvis der opstår systemisk toksæmi, vil hesten blive dybt deprimeret og vise tegn på SIRs (takykardi, takypnø, feber og leukocytose eller leukopeni).

omfanget af vævsnekrose og omgivende ødem kan observeres ultrasonografisk. En skelnen mellem ødem og cellulitis kan undertiden være vanskelig. Ødem er karakteristisk placeret i det subkutane væv, dissekerer langs vævsplaner, er anekoisk og lokaliseret i udseende. Cellulitis forekommer sædvanligvis som en ekkogen, homogen fortykkelse af det subkutane væv, der også dissekerer langs vævsplaner. Nogle gange ses hypoechoiske lommer i et område med cellulitis, men lokaliseringer ses typisk ikke. I anaerobe infektioner observeres ofte gasskygge.

Aspiration af ikke-clotting, ildelugtende væske (med eller uden gas) er typisk. Flygtige fedtsyrer produceres af mange anaerober, herunder Clostridium spp. Gram-plet kan give en formodet diagnose af clostridial myositis med påvisning af store Gram-positive stænger, med (“papirklip udseende”) eller uden sporer. Anaerob (og aerob) kultur anbefales også.

Klinikopatologiske ændringer er ikke-specifikke. Muskelaktiviteter er normalt moderat forhøjede, men ofte ikke i det omfang, der forventes for graden af myonekrose til stede. Ændringer, der er typiske for septisk-toksiske tilstande, inkluderer leukocytose eller leukopeni, ofte med forhøjelse af båndet neutrofiltal og fibrinogenkoncentration. Der kan være hyperproteinæmi med en langvarig afskærmet abscess, men mere typisk forekommer hypoproteinæmi på grund af eksudative tab i det nekrotiske væv. Med udviklingen af toksisk shock er der hæmokoncentration, acotæmi og ofte koagulopatier med trombocytopeni og DIC. I ~ 1/3 af tilfældene er der autoimmun medieret anæmi sekundært til antigendannelse mod røde blodlegemer på grund af krydsreaktion med clostridiale antigener.

patogenerne

Clostridium perfringes, C. septicum, C. chauvoei, C. fallaks, C. sordelli og C. novyi er de vigtigste patogener. De er store Gram-positive, obligatoriske anaerobe stænger, der er allestedsnærværende i jorden og miljøet. De er også kommensaler af huden, mundhulen og tarmkanalen. Clostridia danner sporer, som gør det muligt for organismen at overleve, indtil spiring og vækst kan forekomme. Spiring af sporer og vegetativ vækst forekommer under egnede anaerobe forhold. Clostridiale organismer frigiver potente eksotoksiner. Nogle organismer frigiver disse toksiner kontinuerligt under organismens vækst, mens andre frigiver toksinet under døden.

behandling

intravenøs penicillin-G (20.000 til 60.000 IE/kg hver 2-4 time IV, derefter i en reduceret dosis i flere uger) er den Historisk anbefalede behandling for clostridiale infektioner. Selvom penicillinbehandling med og uden kirurgisk fenestration har resulteret i overlevelse, er dødeligheden med gasgangren uacceptabelt høj. Eksperimentelt er penicillin et dårligt valg af antibiotika, idet det ikke er helbredende med hyppigt tilbagefald og død. I en murine C. perfringes gas koldbrand model, clindamycin, rifampin og tetracyclin var alle mere effektive end penicillin, som havde overlevelsesrater ikke anderledes end ubehandlede kontroller. Proteinsyntesehæmmer-antimetabolitantibiotika såsom tetracyclin og chloramphenicol undertrykte clostridial toksinproduktion, mens C. perfringes alfa-toksinproduktion fortsatte i nærvær af penicillin. 30 tilfælde (ved Ohio State University og Auburn University) er tetracyclin og Metronidasol nu vores standardbehandlinger for clostridial myositis, idet de er billige, sikre og anekdotisk mere effektive. Vi anbefaler i øjeblikket iltetracyclin (6,6 mg/kg IV, hver 12.-24. time i 500 ml 0,9% NaCl) og metronidasol (20 mg/kg PO hver 6. time eller 15 mg/kg IV hver 6. time). De daglige omkostninger er ~$16/d sammenlignet med $360 / d for 60.000 IE 4 timer penicillin-G kalium. Anekdotiske beviser tyder på, at denne alternative terapi er sikker og så effektiv, hvis ikke mere end penicillin, og bestemt mere økonomisk. Langvarig antibiotikabehandling er vigtig, og heste udledes på 20 mg/kg hver 12.time i alt ca. 20 dages antibiotikabehandling.

sår fenestration

Fenestration af emfysematøse regioner for at tillade iltning af det anaerobe nekrotiske miljø og dræning af ekssudater anbefales generelt. Omfattende hudsloughing kan forekomme, hvis hudens levedygtighed går tabt. Ofte resulterer lemsår i massiv hævelse, hvor hele benet udvides til 3 gange dets normale diameter. Den massive hævelse af væv forårsager tryknekrose og tab af vaskulær forsyning til overliggende hud, hvilket resulterer i hudsloughing. Differentialer inkluderer Staphylococcus limb cellulitis. Med nakkeinfektioner spredes ødemvæske og undertiden spredning af infektionen ventralt, hvilket resulterer i bryst -, bryst-og endda lemødem. Hvis hovedet holdes lavt på grund af nakkesmerter eller depression, kan der ofte forekomme svær hovedødem, hvilket resulterer i luftvejsobstruktion. Trakeostomi kan være påkrævet. Kold hosering eller kold pakning af det omgivende væv kan hjælpe med opløsning af ødem.

sag et: 2 år gammel standardbred filly

historie

filly var den tredje ud af fem heste, der blev vaccineret for influens og rhinopneumonitis i venstre cervikale muskulatur fra et 5-dosis hætteglas af ejeren 5 dage tidligere. Dagen efter vaccinationen blev fyldningen deprimeret, og en masse på 15 cm i diameter markerede vaccinationsstedet. Penicillin-G (20.000 IE/kg IM, hver 12. time for 4 d). Alvorlig hævelse af hovedet, der forårsager nasal passage okklusion, opstod efter 48 timer, og fyldningen var ude af stand til at hæve hendes hoved. RDVM indsatte et nasopharyngeal rør og gav et antihistamin, DMSO i 5 LRS, gentamicin (6, 6 mg/kg IV, hver 24.time for 2 d) tetanustoksoid og antitoksin (1500 IE IM). Filly spiste og drak indtil dagen for henvisning. RDVM mente, at hævelsen i hovedet skyldtes en allergisk reaktion og på grund af dens sværhedsgrad rådede henvisning med efterfølgende eutanasi sandsynligvis.

fysisk undersøgelse

fyldningen var markant deprimeret. Hovedet var dobbelt så stort som normalt. Væv hævelse okkluderede den venstre nasale passage og tilslørede begge baner, hvilket gjorde hesten ikke-visuel. Filly var desorienteret, bevægede sig modvilligt med lav hovedvogn og viste svaghed (tå trækker, trunkal svaje og knuckling). Oral slimhindefarve (mmc) var mørkrosa med en normal påfyldningstid på <2 sekunder. Vulval mmc var en normal lyserød. T= 100 liter F, HR = 42 bpm, RR = 42bpm. Den ventrale hals var diffust hævet, men ingen fokal smerte eller crepitus var håndgribelig.

vurdering og sagsbehandling

primære identificerede problemer var: markant hævelse i ansigtet med luftvejsobstruktion, svaghed, depression, smerter og historie med hævelse i nakken fra IM-vaccination. Hesten var systemisk stabil med normale vitale parametre. Hyperemisk oral mmc skyldtes sandsynligvis venøs trængsel og lymfatisk obstruktion fra hævelse i ansigtet. Årsager til hævelse inkluderet: diffuse cellulitter eller myositis, der strækker sig fra vaccinationsstedet, afhængigt ødem fra hovedpositionering eller ikke-relateret angioødem.

Facial ultrasonografisk evaluering var i overensstemmelse med ødem. Aspiration af ultrasonografisk afbildet væske fra en veldefineret emfysematøs abscess på vaccinationsstedet dorsal til C3-C4 afslørede ildelugtende serosanguinøst ekssudat. Gramfarvning og aerob / anaerob kultur blev udført. Ved lokalbedøvelse blev abscessen lanseret, og der blev anbragt et Penrose-afløb. Kulturen var negativ, muligvis på grund af den tidligere antibiotikabehandling. Selvom hovedødem var alvorligt, antydede normale vitale tegn minimal toksæmi og dermed en bedre prognose.

for at vurdere den øvre luftvej blev endoskopi udført. Hovedet blev hævet 50 cm, og efter en 20 sekunders visning af svælget vendte fyldningen bagud, hunden sad i et minut og kollapsede derefter i lateral liggende. Vitale tegn forblev normale, men på grund af svær nasal og pharyngeal ødem blev profylaktisk trakeostomi udført. Fyldningen forblev ubevægelig og hypo-lydhør over for hørbare og taktile stimuli i 2 timer. Forskelle, der krævede udelukkelse, var brækkede cervikale rygvirvler, osteomyelitis, meningitis, øget intrakranielt tryk (ICP) eller akut toksisk eller bakteriel brusebad fra abscessforstyrrelse.

fyldets immobilitet muliggjorde hurtig lumbosakral CSF-samling til cytologi, hvilket var normalt. Ingen tegn på cervikal vertebral kanalstenose, slidgigt, osteomyelitis eller brud blev observeret radiografisk, men en anden abscess over C5-C6 blev set. Eksternt bevis for denne abscess var ikke detekterbart, men 500 ml skarp gas og 200 ml serosanguinøs væske blev aspireret ved ultralydsvejledning inden dræning og placering af yderligere to Penrose-afløb.

CBC afslørede en mild leukocytose (11,4 gange 109 celler/l; normal < 10,6) med en moden neutrofili og monocytose i overensstemmelse med infektion, betændelse eller et stressleukogram. Forhøjelse af det akutte fase-proteinfibrinogen (985 mg/dL; normal < 422) og tilstedeværelsen af reaktive lymfocytter blev tilskrevet de myonekrotiske abscesser.Den hurtige progression af systemiske tegn og abscessdannelse efter intramuskulær injektion med identifikation af store, gasproducerende Gram-positive stænger fører til den formodede diagnose af clostridial myositis.

Iltetracyclin (6, 6 mg/kg IV, hver 24.time i 500 ml 0, 9% NaCl) og metronidasol (20 mg/kg PO hver 6. time) blev påbegyndt. Analgesi blev tilvejebragt af butorphanol (0, 01 mg/kg IV hver 4.time i 72 timer) og phenylbutason (2, 2 mg/kg IV derefter PO, hver 12. time).

hoppet blev transporteret til en stærkt sengs stall. Hovedet blev forhøjet 30 liter, og der blev udført kold pakning hver time for at reducere ansigtsødem. Fyldningen reagerede ikke i yderligere 2 timer, og så stod hun pludselig, drak vand og ledte efter mad! Sammenbruddet og immobiliteten blev tilskrevet alvorlig smerte fra kompression af den anden abscess ved Hovedhøjde under endoskopi.

bortset fra 30 minutter hver 2.time blev hovedet hævet ved at binde hesten via en polstret grime til en luftledning. Ved Dag 2 var 60% af ødemet løst. Øjnene var synlige med normalt papillært lysrespons, trussel og ingen hornhindeoptagelse af fluoresceinfarvning. Fyldningen var stadig deprimeret og bevægede sig stift, men blev markant forbedret. Meningitis blev anset for usandsynlig, da CSF-cytologi, celletal og protein var normale, og kulturen efterfølgende var negativ.

om eftermiddagen den anden dag forblev kun 10% af ansigtsødem. Trakeostomirøret blev fjernet. Nakken blev evalueret ved hjælp af ultralyd dagligt. Det fenestrerede område var varmt pakket, og sår blev skyllet med 1% providonjod hver 8.time.

hoppet blev behandlet med metronidaclin i en uge på hospitalet og derefter udskrevet med metronidaclin (10 mg/kg PO, hver 12. time) for 5d.

hoppet fik en begivenhedsløs bedring og begyndte at træne efter en måned.

tag hjem besked: det er vigtigt at identificere og dræne alle abscesser. Flere abscesser kan eksistere, men er muligvis ikke eksternt synlige. Ultrasonografi og radiologi kan bruges til at identificere lokaliseringer af væske og gas. Identifikation af store Gram-positive stænger og tilstedeværelsen af skarp gas i abscesser antyder meget clostridial infektion, hvilket muliggør passende behandling inden resultaterne af kultur og følsomhed. Fraværet af systemiske tegn, selv i nærvær af markant vævsskade, giver en bedre prognose.

sag To: 4-årig plettet Sadelhest.

historie

intramuskulær fluniksin meglumin var blevet administreret over venstre skulder 2 uger tidligere med efterfølgende abscessudvikling. For nylig havde progressiv sløvhed og hæmaturi udviklet sig. Hesten blev behandlet med procain-penicillin i 4 dage før optagelse.

diagnostiske procedurer og fund

hesten var deprimeret med T = 101,5 liter f, PR = 80 bpm, RR = 56 bpm. MMC var lyserød med en CRT på < 2 sek. urinen var misfarvet (brun/rød). Urinanalyse var i overensstemmelse med hæmoglobinuri eller myoglobinuri. Ingen afstøbninger blev observeret, men USG = 1.014. Ultralydundersøgelse af venstre skulder afslørede flere lommer med væske, hvoraf den ene var stor nok til at dræne. Kultur af væsken afslørede store Gram-positive stænger i overensstemmelse med Clostridiale arter.

CBC afslørede anæmi (PCV = 13%), markeret leukocytose (49,6 * 109/L) med et venstre skift (2,5 * 109/ L band neutrofiler). Fibrinogenkoncentrationen var let forhøjet ved 548 mg/dL. Serumbiokemi (kreatinin = 4,7 mg/dL og BUN = 97 mg/dL), hyponatræmi (128 mækv/L), hypokloræmi (82 mekv/L), hyperglobulinæmi (5,4 mg/dL), hyperbilirubinæmi (10,4 mg/dL) og øget aktivitet af leverceller (ASAT, ALP, GGT, SDH) og muskelceller (CPK).

Coombs test var negativ. Cross matching med to bloddonorer blev udført. Major cross match var kompatibel, mindre var uforenelig.

vurdering af laboratoriefund

neutrofili med venstre skift, hyperfibrinogenæmi og hyperproteinæmi var i overensstemmelse med den observerede abscessering. Anæmi var sandsynligvis immunmedieret på grund af antistofdannelse mod røde blodlegemer overflade antigener. Autoimmun hæmolytisk anæmi er en sjælden komplikation rapporteret sekundært til antigenstimulering fra Clostridium spp., Staphylococcus spp., Streptococcus spp., virale og parasitære infektioner såvel som sekundære til neoplasi eller medikamentinduktion. Den resulterende hæmolyse førte til hæmoglobinuri. Urinpigmenter kan føre til nyreskade ved at forårsage obstruktion af nyretubuli og reduktion i renal blodgennemstrømning. Isosthenuri bekræfter nyreskade med nedsat tubulær koncentrationsevne. Det forhøjede bilirubin skyldtes hæmolyse.

behandling

Fuldblodstransfusion (6 liter), deksamethason (20 mg IV hver 24.time i 9 dage), LRS ved 2 gange vedligeholdelse (120 ml/kg/D i 3 dage, derefter 60 ml/kg/D i 1 d), iltetracyclin (6.6 mg/kg IV, hver 12.time i 250 ml 0,9% NaCl 9 d) og metronidasol (20 mg/kg PO hver 6. time 8 D) blev administreret.

hesten reagerede på terapi med PCV stigende til 22% efter transfusion og opløsning af pigmenturi og asotæmi efter intravenøs væsketerapi. En anden episode af hæmolyse opstod efter 6 dages indlæggelse (hæmolyseret serum, rød urin, forhøjet hjertefrekvens og asotæmi-kreatinin = 2,8 mg/dL). Intravenøse væsker var påkrævet i 24 timer. Hesten blev udskrevet til pleje af RDVM på doksycyclin (10 mg/kg PO hver 12.time hver 7. d) og deksamethason (20 mg PO hver 24. time hver 5. D). PCV var 18%, og leukocytosen forsvandt langsomt (22,3 gange 109/L). Prognosen blev stadig bevogtet på grund af risikoen for yderligere episoder med hæmolyse og nyreskade.

tag hjem besked: autoimmun hæmolytisk anæmi er en sjælden komplikation af Clostridial spp. infektion.

Sag Tre: 2-årige Standardbred hoppeføl

historie

hoppeføl blev henvist til svær ødem og hævelse i cervikale og hovedregioner efter intramuskulære injektioner.

vurdering og sagsbehandling

den alvorlige hævelse i hovedet havde resulteret i svær næseødem, og fyldningen præsenteret i åndedrætsbesvær, der krævede øjeblikkelig trakeostomi. Ultralydundersøgelse afslørede ikke nogen diskrete abscesser, og begge jugulære vener optrådte patent, selvom de var dybe til 10 cm ødemvæske. Et aspirat af denne væske blev opnået til cytologi, Gram-plet og kultur. Clostridial cellulitter blev mistænkt.

blodresultater viste en moderat stigning i bandneutrofiler (0,7 gange 109/L) og forhøjet fibrinogen (798 mg/dL), hvilket indikerer inflammation. Mild dehydrering var til stede med mild acotæmi og elektrolytabnormiteter.

behandling

skønt der ikke blev observeret bakterier på Gram-pletten Clostridial spp. der var mistanke om, at der blev indgivet iltetracyclin og metronidasol i 4 dage. Et cephalisk kateter var påkrævet på grund af utilgængeligheden af de jugulære vener og risiko for at inducere flebitis fra adgang gennem inficeret væv. Patency af det cephaliske kateter blev opretholdt med en langsom infusion af LRS. Der blev også indgivet phenylbutason.

kultur af aspiratet fra nakken voksede Staphylococcus aureus/intermedius, som var resistent over for gentamicin, tetracyclin og tribrissen. Det var følsomt over for amikacin, ceftiofur, chloramphenicol, enrofloksacin og penicillin. Kalium penicillin (20.000 IE/kg IV hver 6.time) og enroflocacin (2.5 mg/kg IV hver 12.time) blev administreret, og hesten blev frigivet til pleje af den henvisende dyrlæge.

tag hjem besked

ikke alle fulminant myositis/cellulites tilfælde skyldes clostridiale organismer. Staphylococcus aureus kan producere lignende kliniske fund, og antibiotikabehandlinger kan være meget forskellige. Gram-pletter er ofte nyttige stall side, men Kultur og følsomhed bør altid udføres.