Collins' tegn: validering af et klinisk tegn i cholelithiasis

diagnostiske principper og applikationer Robert B. Taylor, Mdenne bog er beregnet til at gøre dig til en bedre kliniker, da du lærer nogle ukendte, måske endda glemte veje til vigtige diagnostiske destinationer. Hvis denne bog var et køreplan, ville det handle om de “blå motorveje”-de mindre rejste veje, dem der kan blive afgørende, når den “røde linje” store motorveje ikke får dig, hvor du skal gå. Tænk på observationen fra den amerikanske laryngolog Chevalier Jackson citeret ovenfor: når den præsenteres for en hvæsende patient, en erfaren kliniker ville overveje astma til toppen af listen over diagnostiske overvejelser. Men i visse kliniske sammenhænge kan den kloge kliniker også tænke på fremmedlegeme aspiration, granulomatose, parasitisk infektion eller luftvejskonstriktion ved en aortaaneurisme. I betragtning af disse andre muligheder er det første skridt i at stille den korrekte diagnose.Dermed, dette er ikke en typisk, “omfattende” differentiel diagnosebog, med lange lister over sygdomme, mest kendt for praktiserende klinikere, der kan forklare et symptom, tegn, eller unormalt laboratoriefund. I stedet tilbyder jeg udvalgte emner, den usædvanlige—og undertiden irriterende esoteriske—sygdom forårsager, at vi undertiden ikke overvejer. Som en analogi, jeg tilbyder Livredderparadokset: hvis håbefulde livreddere skulle bruge størstedelen af træningstiden på at øve, hvad de vil gøre det meste af dagen på arbejdet, de ville fokusere på at lære at anvende solcreme på deres egne kroppe. Men i livredder sker uventede begivenheder, og livredderen skal vide, hvordan man håndterer dem. I medicin forekommer ualmindelige sygdomme og usandsynlige manifestationer af almindelige sygdomme med nogle gange overraskende hyppighed, og vi skal gennemgå dem fra tid til anden. Naturligvis støder klinikere også på nogle sygdomme-hvad enten det er hverdag eller sjældent-som vi især ikke ønsker at overse, såsom giftig megacolon og testikeltorsion; når en af disse vises på de kommende sider, er den mærket som en must-not-miss diagnose.I denne bog lægges der vægt på de oplyste anvendelser af traditionelle diagnostiske værktøjer—klinisk historie, fysisk undersøgelse og grundlæggende laboratorietest og billeddannelse. De mere esoteriske undersøgelsesmetoder—PET-scanninger og genetisk testning-ser ud til at udvikle sig konstant og studeres bedst i tidsskrifter og internetbaserede kilder, der er mere rettidige end bøger. Fordi indholdet af denne bog er selektivt, snarere end at forsøge at være altomfattende, jeg har vippet mine valg mod identifikation af sygdomme med stor påvirkning. Og også fordi dette er en diagnosebog, jeg har kun inkluderet oplysninger om terapi, når jeg troede, det ville berige diskussionen, eller når jeg ville understrege, hvor presserende det er at nå et rettidigt, præcist diagnostisk slutpunkt.Hvad finder du i denne bog? Jeg har inkluderet følgende kategorier af diagnostiske fakta: klassiske diagnostiske perler: for eksempel læner patienten med akut perikarditis ofte frem for at lindre de forreste brystsmerter.Røde flag symptomer og tegn på alvorlig sygdom: En salt smag, når man kysser et spædbarn, kan repræsentere den første ledetråd til en diagnose af cystisk fibrose. Kontraintuitive kliniske manifestationer: patienten med gigt kan have et normalt eller lavt serumurinsyreniveau under det akutte angreb; og natlige rygsmerter har faktisk ikke vist sig at være en nyttig indikator for alvorlig rygmarvspatologi.Abdominal distension er en almindelig tidlig manifestation af kræft i æggestokkene; og patienter med gastrisk kræft mister undertiden deres appetit på kød tidligt i løbet af sygdommen.Nysgerrige kliniske manifestationer, der kan pege på specifikke diagnoser: her tænker jeg på den akvatiske kløe af polycythemia vera, med kløe, der forværres af et varmt brusebad. Og det kutane “vågne tegn”, hudlæsioner, der ligner kølvandet efterladt af et bevægende skib, er blevet beskrevet som kun set med scabies. Hvem har brug for denne bog? Efterhånden som medicin er blevet mere og mere specialiseret, er medicinske bøger blevet tilsvarende begrænsede i deres omfang. Denne bog, på den anden side, kaster et meget bredt net, præsentere diagnostiske fakta relateret til alle aldre og kropssystemer. Dermed, tilsigtede læsere inkluderer medicinstuderende, beboere, og praktiserende læger, sygeplejerskeudøvere, lægeassistenter, sygeplejersker og, faktisk, enhver, der er involveret i at foretage diagnostiske observationer og decisions.Do har du brug for denne bog? Lad os se. Hvis du ser ægte, levende patienter i enhver specialindstilling og ikke kan besvare følgende er fem spørgsmål, jeg foreslår, at du lægger diagnostiske principper og applikationer højt på din læseliste:1. Hvad er de tre karakteristika ved scenariet, hvor en diagnose af brystkræft ofte savnes?2. Af alle de steder af mulig lymfadenopati, som er den mest bekymrende?3. Lændesmerter, der forbedres med fremadrettet bøjning af rygsøjlen, antyder hvilken diagnose?4. Hyponatremi kan være ledetråden til hvilken psykiatrisk lidelse?5. Kan du beskrive Au-Henkind-testen for akut iritis, Vartenberg-tegnet i ulnar nerveparese og Tullio-fænomenet som et fingerpeg om årsagen til svimmelhed?Hvad er de vigtigste elementer i denne bog? Medicinsk uddannelse og klinisk erfaring er bemærkelsesværdigt lunefuld. En nyuddannet medicinsk kandidat har måske aldrig set en patient med Guillain-Barr-syndrom eller osteomyelitis i rygsøjlen. Selv den erfarne praktiserende læge har måske aldrig stødt på nogen, der klager over patologisk overdreven gabning eller en patient med mistanke om cerebrospinalvæske rhinorrhea. På grund af variabiliteten i individuel træning og erfaring, hver læser vil være godt bekendt med nogle af de enheder, der er beskrevet i denne bog, overvejer, hvad jeg præsenterer for at være velkendt og spekulerer på, hvorfor jeg overhovedet inkluderede dem. Andre vil finde den samme information som ny viden. For det meste har jeg forsøgt at vælge fakta, der ikke generelt er dækket af grundlæggende fysiske eksamenskurser eller lærebøger.Traditionelle diagnosebøger er organiseret efter symptomer og tegn—hæmoptyse, brystsmerter eller bullous udbrud af huden—i modsætning til sygdomsorienterede referencebøger, der er organiseret efter navne på forskellige kliniske enheder: lungekræft, myokardieinfarkt eller pemphigus. I denne bog præsenterer jeg information under begge typer overskrifter, manifestationer og sygdomme. Når der opstod spørgsmål, opregnede jeg emner under kroppens organ eller system, hvor manifestationer mest sandsynligt forekommer. Overvej for eksempel den anelse om, at patienten med herpes, der udvikler en vesikel nær næsespidsen, risikerer at udvikle herpes ophthalmicus; denne perle er præsenteret i kapitel 5 (øre, næse og hals) snarere end Kapitel 4 (øjet).For at spare plads, og med undskyldninger til alle de ofte anonyme “et al” medforfattere af verden, jeg har brugt en stenografisk referencestil, citerer kun den første forfatter, plus artikeltitel, tidsskrift, år, volumen og indledende sidetal. Brug af en forkortet referencestil giver flere sider mulighed for fakta og giver stadig nok information til at finde artiklen om PubMed, BioMedLib eller Google Scholar. Også, læsere finder referencecitationer, der er anført umiddelbart efter den angivne kendsgerning og kommentar, snarere end i slutningen af kapitlet; i min egen læsning synes jeg, at denne placering af referencer er særlig nyttig. I tillægget har jeg medtaget en liste over en ordliste over statistiske udtryk, der anvendes i bogen. Denne bog er litteraturbaseret, hvorved jeg mener, at alle fakta i denne bog findes et eller andet sted i den medicinske litteratur. Ikke alle påstande, imidlertid, er klassisk evidensbaseret. Vi ved bare ikke med præcision (eller i det mindste kunne jeg ikke finde) følsomheden eller specificiteten af usædvanligt forekommende kliniske manifestationer, som f.eks. Nogle fænomener præsenteret, såsom gul syn med digitalisforgiftning, repræsenterer eksempler på ofte gentaget klinisk lore, valideret af gentagne observationer af erfarne klinikere, og er inkluderet, fordi de ser ud til at være har forvitret tidstesten, understøttet af et par sagsrapporter. Men det meste af det, der præsenteres her, såsom den positive sammenhæng mellem et højt pulstryk og hvidfrakkehypertension, er blevet underkastet statistisk analyse og fagfællebedømmelse. Jeg erkender, at noget af det, jeg beskriver, er kontroversielt, og at fremtidige kliniske studier kan få os til at genoverveje, hvad vi synes er sandt og klogt i dag. Jeg opfordrer læseren til at bruge denne bog som en række prompter, og konsulter derefter den aktuelle litteratur, inden du træffer kliniske beslutninger, hvis du er i ukendt område.I min forskning til denne bog, jeg fandt ud af, at et antal af mine referencecitater til fysiske fund og diagnostiske manøvrer-såsom Lisker tibial tap-tegnet for dyb venetromboflebitis i underekstremiteten, diskuteret i kapitel 6-findes i litteratur, som nogle måske kalder “dateret.”I dag synes undervisningsindikatorsymptomer og fysiske biomarkører for sygdom at være ude af stil i medicinsk skole, og som Verghese skriver, “fordi ekkokardiogrammet, magnetisk resonansafbildning og computertomografisk præcist kan karakterisere anatomi, betragtes den fysiske eksamen for ofte som overflødig.”Jeg mener, at såkaldte” gammeldags ” historiske spor og fysiske tegn ikke kun er en del af vores medicinske arv; deres anerkendelse kan ofte stave forskellen mellem hurtig identifikation af sygdom versus en dyr, tidskrævende rejse gennem det kliniske laboratorium og diagnostisk billedbehandlingssuite. Faktisk, med den inkonsekvente kvalitet af medicinsk skoleundervisning vedrørende den fysiske undersøgelse og de stigende omkostninger ved højteknologisk sundhedspleje, jeg tror, at denne bog er nødvendig mere end nogensinde.Hvordan skal du bruge denne bog? Dette er ikke en klassisk kursustekst, der skal studeres i klasseværelset. Det er heller ikke en klinisk referencebog, der er beregnet til at blive “søgt”, men ikke rigtig “læst.”Dette er en “aktuel” bog, der præsenterer en noget eklektisk samling af fakta, der en dag kan vise sig nyttige i specifikke forvirrende situationer. Derfor skal bogen læses, cover-to-cover. Læg det ved din seng; tag det til stranden; Nyd det på en flyrejse. Målet er både at lære diagnostiske principper og applikationer i dag, og at aftrykke dem dybt i din hukommelse til fremtidig reference. Jeg fortsætter med at lide min metafor af “Post-It” noter bruges til at beskrive min bog: væsentlige medicinske fakta hver kliniker bør vide. Det, du læser i dag, er muligvis ikke klinisk relevant i måneder eller år, men når tiden kommer, er informationen der, “sendt” i hukommelsen. Derefter, bare for at bekræfte din erindring, du kan finde den her igen ved hjælp af det angivne indeks eller måske tjekke den originale rapport online.Ud over min “Læs, post det, husk, og bekræft” tilgang, bogens indeks vil være et godt sted at se, når man står over for et hovedskrabende, tilsyneladende uløseligt diagnostisk puslespil. Brug indekset til at finde svarene på de fem stillede spørgsmål above.It er aksiomatisk, at de mest almindelige sygdomme forekommer oftest. Hvilken kliniker har ikke hørt det aksiom, at når du hører Hovslag, forventer du at høre heste, ikke sebras? Men det er også sandt, at vi alle støder på den usædvanlige enhed lejlighedsvis, måske når vi mindst forventer at gøre det. At kende indholdet af denne bog kan hjælpe dig med at genkende den usandsynlige sygdomsmanifestation af en “hest” – lidelse eller få øje på “Sebra” – diagnosen, når den præsenterer sig midt i en travl kontorsession eller på et eksamensspørgsmål. Langt om længe, denne bog er beregnet til at være let at læse, med lige nok statistiske detaljer til at understøtte påstande, uden at blive overdrevent belastet med metodologiske detaljer. Jeg har forsøgt at berige din viden om vores arv ved at inkludere et par historiske anekdoter. Og mest af alt, jeg har gjort mit bedste for at gøre denne bog Klinisk nyttig, som titlen siger: For at forhindre medicinske fejlbestå bestyrelsens undersøgelser oggive informeret patientpleje1. Jackson C. Et nyt diagnostisk tegn på fremmedlegeme i luftrøret af bronchi, “asthmatoid hvæsen.”Am J Med Sci. 1918;156:626.2. Verghese A. kulturchok: patient som ikon, ikon som patient. N Engl J Med. 2008;359:2748.3. Taylor R. væsentlige kliniske fakta hver kliniker bør vide. Ny: Springer; 2011.Robert B. Taylor, MDOregon Sundhed & Videnskab Universitetsportland, [email protected]