CRSTEurope

* Redaktørens Note: de sidste tre artikler i denne coverserie fokuserer på overvejelserne om brydningsobjektivudveksling (RLE), herunder grundlæggende og yderligere overvejelser. Først, John So-Min Chang, MD, præsenterer sin kirurgiske teknik til RLE i denne artikel. Irmingard M. Neuhann, MD, FEBO og Thomas F. Neuhann, MD, diskuterer derefter ekstra kirurgiske overvejelser. Endelig, Samuel masken, MD, gennemgår etiske overvejelser forbundet med RLE.

ved udførelse af klar linsekstraktion (dvs.brydningsobjektivudveksling; RLE) placeres kirurgen under betydeligt tryk. Fordi RLE-patienten allerede ser godt ud med kontaktlinser eller briller præoperativt, er ethvert tab af syn efter RLE uacceptabelt og dårligt tolereret af patienten. Intraokulær kirurgi bærer signifikant mere risiko end LASIK eller anden ekstraokulær kirurgi; for presbyopi og høj myopi eller hyperopi tilbyder IOL ‘ er imidlertid bedre stabilitet, en højere succesrate og bedre synskvalitet end LASIK.

kirurgisk teknik
min kirurgiske teknik starter med gentagelse af de risici, der er forbundet med intraokulær kirurgi. Dette sker, mens patienten er på bordet, inden vi begynder operationen. Et punkt, jeg understreger, er, at ikke alle øjne er normale, og ikke alle operationer er vellykkede. Skulle jeg støde på vanskeligheder, vil jeg ikke bruge den multifokale eller imødekommende IOL, men i stedet erstatte den krystallinske linse med en monofokal IOL. Jeg vil ofte målrette -2,0 for det øje, hvis det andet øje er emmetropisk. Begrebet monovision ville allerede være blevet vist og forklaret for patienten; denne back – up plan diskuteres i min præoperative konsultation. Hvis patienten ikke kan acceptere monovison, ville emmetropia være mit mål.

forberedelse. Patienten fremstilles med 10% povidon-jod lågskrubbe og lades tørre i 4 minutter. To dråber 5% povidonjod indføres i øjet samtidigt som profylakse mod postoperativ endophthalmitis.1

snit. Jeg bruger et 2,2 mm tidsmæssigt klart hornhindeindsnit til Restoren (Alcon Laboratories, Inc. Eller 2.7 mm tidsmæssigt klart hornhindeindsnit, hvis jeg bruger arrayet (ikke længere fremstillet), Resoom eller tecnis multifokale IOLs (alt fra Advanced Medical Optics, Inc., Santa Ana, Californien).

fordi der er minimal manipulation, gør jeg tunnelen længere end min sædvanlige kataraktkirurgi. En længere tunnel bør mindske risikoen for endophthalmitis. Ofte er patienten alderen i 40 ‘ erne, og den krystallinske linse er stadig blød. Når kapslen er åbnet, vil den suge vand og svulme op, på hvilket tidspunkt den forreste kapsel kan strække sig udad. Derfor behandler jeg det som en pædiatrisk grå stær, der fylder det forreste kammer med en masse oftalmisk viskosurgisk enhed (OVD). Jeg sørger for, at der er masser af OVD-tryk på den forreste kapsel for at forhindre, at den strækker sig udad.

Kapselorrheksis. Kapslen skrælles forsigtigt, og jeg regrabber ofte kapslen ved flapbasen. En cirkulær, godt centreret, 5 mm kapselorrheksis er ideel. Hvis den bageste kapsel går i stykker, overvejer jeg at placere den multifokale linse haptisk i sulcus og skubbe optikken bag den forreste kapselåbning. Denne beslutning afhænger af den anvendte linse, og om kapselorrheksen er centreret eller ej. Jeg har gjort dette for både diffraktive og brydningsobjektiver; det har fungeret rimeligt godt, hvis kapselorrheksen er central. Aralikatti et al2 rapporterede, at selv om det ikke var ideelt, kunne arrayet multifokal IOL også placeres i sulcus (anterior til kapslen).

Hydrodissektion. Den vigtigste del af min teknik er brugen af en Chang Hydrodissektionskanyle (K7-5466; Katena Products, Inc., Denville, ny trøje; Figur 1) til hydrodissekt kernen (figur 2). Jeg vender derefter kanylen på hovedet med vandingsporten opad og deler kernen i halvdelen ved manuelt at skubbe kanylen lodret mod den bageste kapsel. Jeg bruger flere nedadgående stikkende bevægelser (dvs.kageskæring; figur 3) for at opdele kernen i halvdelen. Jeg trækker ikke kanylen, da dette kan rive kapslen. Fordi linsen er klar, kan man ofte se kanylen røre ved den bageste kapsel, men fordi bagsiden af kanylen er buet og glat, er det usandsynligt, at den bageste kapsel rives. Man behøver ikke at røre kapslen; men med mere erfaring er det sikkert at røre ved den bageste kapsel-så længe man ikke skubber for hårdt. Man skal huske, at linsen er lavere i periferien. Den proksimale fjerdedel af linsen behøver ikke at blive stanset eller adskilt.

Phaco. Når hydrodissektionen er afsluttet, er resten enkel. Med phaco-instrumentet i phaco chop-tilstand med højt vakuum (400 mm Hg) og strømningshastighed 28 cc/min suger jeg den distale venstre halvdel op (Figur 4). Linsen løfter let, når jeg fejer langs venstre side for at suge den halvdel af linsen op. Den højre halvdel af linsen holder den bageste kapsel på plads. Phaco-spidsen rettes derefter mod den distale højre halvdel. Den højre halvdel af linsen suges op og fjernes i overensstemmelse hermed (figur 5). Der kræves ingen phaco-energi.

nogle gange løfter den anden halvdel ikke godt, eller linsen revner, hvilket efterlader det proksimale højre kvartal uberørt. I dette tilfælde frigiver jeg fodpedalen (position 0) for lidt at kollapse det forreste kammer. Derefter skubber jeg den proksimale forreste kapsel med min phaco-spids for at skubbe kernen ind i midten og fjerne den med phaco-sugning. Hvis man er ubehagelig med denne manøvre, kan I/A-instrumentet bruges til at fjerne dette kvartal. Resten af min teknik er den samme som min rutinemæssige kataraktkirurgi.

jeg finder denne metode den mest venlige til kapslen, områdene og endotelet. Jeg har ikke brudt en kapsel endnu (figur 6).

John So-Min Chang, MD, er direktør for Guy Hugh Chan Refractive Surgery Center på Hong Kong Sanatorium og Hospital, Happy Valley, Hong Kong. Dr. Chang udtaler, at han har modtaget forelæsnings honorarium fra Alcon Laboratories, Inc. Advanced Medical Optics, Inc. Han kan kontaktes på tlf.: +852 2835 8885; +852 2835 8887.

1. fra PC, Li M, Chang SJ, Teng MC, fra SG, Shin SJ, Kuo HK. Risiko for Endophthalmitis efter kataraktkirurgi ved hjælp af forskellige protokoller til præoperativ desinfektion af povidon-jod. J Ocul Pharmacol Ther. 2006;22:54-61.
2. Aralikatti AK, Tu KL, Kamath GG, Phillips RP, Prasad S. resultater af sulcus-implantation af Array multifokale intraokulære linser i kataraktkirurgi med andet øje kompliceret af glasagtigt tab. J Katarakt Bryder Surg. 2004; 30: 155-160.