Cytomegalovirus

Cytomegalovirus (CMV), er en slægt af herpesvirus; hos mennesker er arten kendt som Human herpesvirus 5 (HHV-5). Det hører til Betaherpesvirinae-underfamilien af Herpesviridae. Navnet betyder “celle meget stor virus”.

CMV angriber især spytkirtler og kan også være ødelæggende eller endda dødelig for fostre. CMV-infektion kan også være livstruende for patienter, der er immunkompromitterede (f.eks. patienter med hiv-eller organtransplantationsmodtagere). CMV-vira findes i mange pattedyrarter, men er generelt kun specifikke for den pågældende art.

Art

• Cercopithecin herpesvirus 5 (CeHV-5) – afrikansk grøn abe cytomegalovirus
• Cercopithecin herpesvirus 8 (CeHV-8) – rhesus abe cytomegalovirus
• humant herpesvirus 5 (HHV-5) – humant cytomegalovirus
• Pongin herpesvirus 4 (Pohv-4)

foreløbige arter:

• aotin herpesvirus 1 (AoHV-1) – Herpesvirus aotus 1
• aotin herpesvirus 3 (AoHV-3) – Herpesvirus aotus 3

generel information

Cytomegalovirus eller CMV findes universelt overalt i alle geografiske placeringer og socioøkonomiske grupper og inficerer mellem 50% og 85% af voksne i USA ved 40 år. CMV er også den virus, der oftest overføres til et udviklende barn før fødslen. CMV-infektion er mere udbredt i udviklingslande og i områder med lavere socioøkonomiske forhold. For de fleste raske personer, der erhverver CMV efter fødslen, er der få symptomer og ingen langsigtede sundhedsmæssige konsekvenser. Nogle personer med symptomer oplever infektiøs mononukleose med langvarig feber og en mild hepatitis. En meget ondt i halsen er også almindelig. Når en person bliver inficeret, fortsætter virussen latent i kroppen for personens liv. Tilbagevendende sygdom forekommer sjældent, medmindre personens immunsystem undertrykkes på grund af terapeutiske lægemidler eller sygdom. Derfor er CMV-infektion for langt de fleste mennesker ikke et alvorligt problem.

CMV-infektion er dog vigtig for visse højrisikogrupper. Hovedområder er: (1) risikoen for infektion for det ufødte barn under graviditet(2) risikoen for infektion for mennesker, der arbejder med børn(3) risikoen for infektion for den immunkompromitterede person, såsom organtransplantationsmodtagere og personer inficeret med human immundefektvirus (HIV).(4) risikoen for infektion hos nyfødte babyer

lytisk replikerende virus forstyrrer cytoskelettet og forårsager massiv celleforstørrelse, som er kilden til virusets navn.

Viruskarakteristika

CMV er medlem af herpesvirusgruppen, som omfatter herpesvirus type 1 og 2, varicella-helvedesvirus (som forårsager skoldkopper og helvedesild) og Epstein-Barr-virus (som sammen med CMV er hovedårsagen til infektiøs mononukleose). Disse vira deler en karakteristisk evne til at forblive latent i kroppen over en lang periode.

Initial CMV-infektion, som kan have få symptomer, efterfølges altid af en langvarig, uhensigtsmæssig infektion, hvor virussen befinder sig i celler uden at forårsage påviselig skade eller klinisk sygdom. Alvorlig svækkelse af kroppens immunsystem ved medicin eller sygdom (se nedenfor) kan genaktivere virussen fra latent eller sovende tilstand.

infektiøs CMV kan udgydes i kropsvæsker fra enhver tidligere inficeret person og kan således findes i urin, spyt, blod, tårer, sæd og modermælk. Afgivelse af virus kan finde sted intermitterende uden påviselige tegn og uden at forårsage symptomer.

som et resultat af bestræbelserne på at skabe en svækket virusvaccine findes der i øjeblikket to generelle klasser af CMV. Kliniske isolater omfatter de vira, der er opnået fra patienter og repræsenterer vildtype-virusgenomet, mens laboratoriestammer er blevet dyrket i vid udstrækning i laboratorieindstillingen og typisk indeholder adskillige akkumulerede mutationer. Især synes laboratoriestammen AD169 at mangle en 15kb region af 200kb genomet, der er til stede i kliniske isolater. Denne region indeholder 19 åbne læserammer, hvis funktioner endnu ikke er belyst. AD169 er også unik, fordi den ikke er i stand til at indtaste latenstid og næsten altid antager lytisk vækst ved infektion.

Transmission og forebyggelse

Transmission af CMV sker fra person til person. Infektion kræver tæt, intim kontakt med en person, der udskiller virussen i deres spyt, urin eller andre kropsvæsker. CMV kan overføres seksuelt og kan også overføres via modermælk, transplanterede organer og sjældent fra blodtransfusioner.

selvom virussen ikke er meget smitsom, har den vist sig at sprede sig i husholdninger og blandt små børn i daginstitutioner. Overførsel af virussen kan ofte forebygges, fordi den oftest overføres gennem inficerede kropsvæsker, der kommer i kontakt med hænderne og derefter absorberes gennem næsen eller munden på en modtagelig person. Derfor skal man være forsigtig, når man håndterer børn og genstande som bleer. Enkel håndvask med sæbe og vand er effektiv til at fjerne virussen fra hænderne.

CMV-infektion uden symptomer er almindelig hos spædbørn og små børn; som et resultat er det almindeligt ikke at udelukke et barn, der vides at være inficeret, fra skolen eller en institution. Tilsvarende er indlagte patienter typisk ikke adskilt eller isoleret.

specifikke situationer

graviditet

forekomsten af primær (eller første) CMV-infektion hos gravide kvinder i USA varierer fra 1% til 3%. Friske gravide kvinder er ikke i særlig risiko for sygdom fra CMV-infektion. Når de er inficeret med CMV, har de fleste kvinder ingen symptomer, og meget få har en sygdom, der ligner mononukleose. Det er deres udviklende ufødte babyer, der kan være i fare for medfødt CMV-sygdom. CMV er fortsat den vigtigste årsag til medfødt (hvilket betyder fra fødslen) virusinfektion i USA. For spædbørn, der er inficeret af deres mødre før fødslen, findes der to potentielle problemer:

• generaliseret infektion kan forekomme hos spædbarnet, og symptomerne kan variere fra moderat forstørrelse af leveren og milten (hepatosplenomegali) (med gulsot) til dødelig sygdom. Med understøttende behandling overlever de fleste spædbørn med CMV-sygdom normalt. Imidlertid vil fra 80% til 90% have komplikationer inden for de første par leveår, der kan omfatte høretab, synshandicap og forskellige grader af mental retardation.
• yderligere 5% til 10% af spædbørn, der er inficeret, men uden symptomer ved fødslen, vil efterfølgende have forskellige grader af hørelse og mentale eller koordinationsproblemer.

disse risici synes imidlertid næsten udelukkende at være forbundet med kvinder, der tidligere ikke har været inficeret med CMV, og som har deres første infektion med virussen under graviditeten. Selv i dette tilfælde vil to tredjedele af spædbørnene ikke blive inficeret, og kun 10% til 15% af den resterende tredjedel vil have symptomer ved fødslen. Der ser ud til at være ringe risiko for CMV-relaterede komplikationer for kvinder, der er blevet inficeret mindst 6 måneder før undfangelsen. For denne gruppe, der udgør 50% til 80% af kvinderne i den fødedygtige alder, er antallet af nyfødte CMV-infektion 1%, og disse spædbørn ser ud til ikke at have nogen signifikant sygdom eller abnormiteter.

virussen kan også overføres til spædbarnet ved fødslen fra kontakt med kønssekretioner eller senere i spædbarnet gennem modermælk. Imidlertid resulterer disse infektioner normalt i ringe eller ingen klinisk sygdom hos spædbarnet.

for at opsummere, under en graviditet, når en kvinde, der aldrig har haft CMV-infektion, bliver inficeret med CMV, er der en potentiel risiko for, at spædbarnet efter fødslen kan have CMV-relaterede komplikationer, hvoraf de mest almindelige er forbundet med høretab, synshandicap eller nedsat mental og motorisk kapacitet. På den anden side har spædbørn og børn, der erhverver CMV efter fødslen, få, hvis nogen, symptomer eller komplikationer.

anbefalinger til gravide med hensyn til CMV-infektion:

• under hele graviditeten skal du udøve god personlig hygiejne, især håndvask med sæbe og vand, efter kontakt med bleer eller orale sekretioner (især med et barn, der er i dagpleje).
• kvinder, der udvikler en mononukleose-lignende sygdom under graviditet, bør evalueres for CMV-infektion og rådgives om de mulige risici for det ufødte barn.
• laboratorietest for antistof mod CMV kan udføres for at bestemme, om en kvinde allerede har haft CMV-infektion.
• genopretning af CMV fra livmoderhalsen eller urinen hos kvinder på eller før leveringstidspunktet berettiger ikke en kejsersnit.
• de påviste fordele ved amning opvejer den minimale risiko for at få CMV fra den ammende moder.
• der er ingen grund til hverken at screene for CMV eller udelukke CMV-udskillende børn fra skoler eller institutioner, fordi virussen ofte findes hos mange raske børn og voksne.

børnepasning

de fleste raske mennesker, der arbejder med spædbørn og børn, har ingen særlig risiko for CMV-infektion. For kvinder i den fødedygtige alder, der tidligere ikke har været inficeret med CMV, er der dog en potentiel risiko for det ufødte barn (risikoen er beskrevet ovenfor i afsnittet graviditet). Kontakt med børn, der er i dagpleje, hvor CMV-infektion ofte overføres blandt små børn (især småbørn), kan være en kilde til eksponering for CMV. Da CMV overføres gennem kontakt med inficerede kropsvæsker, herunder urin og spyt, bør børnepasningsudbydere (hvilket betyder dagplejearbejdere, specialundervisningslærere, terapeuter samt mødre) uddannes om risikoen for CMV-infektion og de forholdsregler, de kan tage. Dagplejearbejdere ser ud til at have en større risiko end hospitaler og andre sundhedsudbydere, og dette kan delvis skyldes den øgede vægt på personlig hygiejne i sundhedsvæsenet.

anbefalinger til personer, der yder pleje til spædbørn og børn:

• kvindelige medarbejdere skal uddannes om CMV, dets transmission og hygiejniske praksis, såsom håndvask, som minimerer risikoen for infektion.
• modtagelige ikke-gravide kvinder, der arbejder med spædbørn og børn, bør ikke rutinemæssigt overføres til andre arbejdssituationer.
• gravide kvinder, der arbejder med spædbørn og børn, skal informeres om risikoen for at få CMV-infektion og de mulige virkninger på det ufødte barn.
• rutinemæssig laboratorietest for CMV-antistof hos kvindelige arbejdere anbefales ikke, men kan udføres for at bestemme deres immunstatus

immunkompromitterede patienter

primær (eller den indledende) CMV-infektion hos den immunkompromitterede patient kan forårsage alvorlig sygdom. Det mere almindelige problem er imidlertid reaktivering af den latente virus.

hos patienter med et deprimeret immunsystem kan CMV-relateret sygdom være meget mere aggressiv. CMV hepatitis kan forårsage fulminant leversvigt. Specifikke sygdomsenheder, der er anerkendt hos disse personer, er cytomegalovirus retinitis (betændelse i nethinden, der er karakteriseret ved et “udseende” ved oftalmoskopi) og cytomegalovirus colitis (betændelse i tyktarmen).

infektion med CMV er en væsentlig årsag til sygdom og død hos immunkompromitterede patienter, herunder organtransplantationsmodtagere, patienter, der gennemgår hæmodialyse, patienter med kræft, patienter, der får immunsuppressive lægemidler og HIV-inficerede patienter. På grund af denne risiko bør udsættelse af immunsupprimerede patienter for eksterne kilder til CMV minimeres. Når det er muligt, skal patienter uden CMV-infektion gives organer og/eller blodprodukter, der er fri for virussen.

patienter uden CMV-infektion, der får organtransplantationer fra CMV-inficerede donorer, skal gives proflyaktisk behandling med valganciclovir (ideelt) eller ganciclovir og har brug for regelmæssig serologisk overvågning for at påvise en stigende CMV-titer, som skal behandles tidligt for at forhindre, at en potentielt livstruende infektion etableres.

diagnose af infektion

de fleste infektioner med CMV diagnosticeres ikke, fordi virussen normalt producerer få, hvis nogen, symptomer og har tendens til at genaktivere intermitterende uden symptomer. Imidlertid, personer, der er blevet inficeret med CMV, udvikler antistoffer mod virussen, og disse antistoffer vedvarer i kroppen i den enkeltes levetid. En række laboratorietests, der detekterer disse antistoffer mod CMV, er blevet udviklet for at bestemme, om infektion har fundet sted og er bredt tilgængelige fra kommercielle laboratorier. Derudover kan virussen dyrkes fra prøver opnået fra urin, halspinde, bronchiale skylninger og vævsprøver for at detektere aktiv infektion. Både kvalitativ og kvantitativ PCR-test for CMV er også tilgængelig, så læger kan overvåge den virale belastning af CMV-inficerede patienter.

CMV skal mistænkes, hvis en patient:

• har symptomer på infektiøs mononukleose, men har negative testresultater for mononukleose og Epstein Barr-virus, eller
• viser tegn på hepatitis, men har negative testresultater for hepatitis A, B og C.

for de bedste diagnostiske resultater skal laboratorieundersøgelser for CMV-antistof udføres ved hjælp af parrede serumprøver. En blodprøve skal tages efter mistanke om CMV, og en anden tages inden for 2 uger. En viruskultur kan udføres når som helst patienten er symptomatisk.

laboratorietest for antistof mod CMV kan udføres for at bestemme, om en kvinde allerede har haft CMV-infektion. Imidlertid er rutinemæssig laboratorietest af alle gravide kvinder dyr, og behovet for test bør derfor vurderes fra sag til sag.

serologisk test

det immunosorberende assay (eller ELISA) er den mest almindeligt tilgængelige serologiske test til måling af antistof mod CMV. Resultatet kan bruges til at bestemme, om akut infektion, tidligere infektion eller passivt erhvervet maternelt antistof hos et spædbarn er til stede. Andre tests inkluderer forskellige fluorescensanalyser, indirekte hæmagglutination, polymerasekædereaktion (PCR) og lateks agglutination.

en ELISA-teknik til CMV-specifikt IgM er tilgængelig, men kan give falske positive resultater, medmindre der tages skridt til at fjerne reumatoid faktor eller det meste af IgG-antistoffet, før serumprøven testes. Da CMV-specifikt IgM kan produceres i lave niveauer ved reaktiveret CMV-infektion, er dets tilstedeværelse ikke altid tegn på primær infektion. Kun virus, der er genvundet fra et målorgan, såsom lungen, giver utvetydig bevis for, at den aktuelle sygdom er forårsaget af erhvervet CMV-infektion. Hvis serologiske tests registrerer en positiv eller høj titer af IgG, bør dette resultat ikke automatisk fortolkes som at betyde, at aktiv CMV-infektion er til stede. Hvis antistoftest af parrede serumprøver imidlertid viser en firdobling i IgG-antistof og et signifikant niveau af IgM-antistof, hvilket betyder lig med mindst 30% af IgG-værdien, eller virus dyrkes fra en urin-eller halsprøve, indikerer resultaterne, at en aktiv CMV-infektion er til stede.

relevans for bloddonorer

selvom de ovenfor beskrevne risici generelt er lave, er CMV-analyser en del af standardscreeningen for ikke-rettet bloddonation (donationer ikke specificeret til en bestemt patient) i USA CMV-negative donationer øremærkes derefter til transfusion til spædbørn eller immunkompromitterede patienter. Nogle bloddonationscentre kan opretholde lister over donorer, hvis blod er CMV-negativt på grund af særlige krav.

behandling

ingen behandling er generelt nødvendig for CMV-infektion hos det sunde individ, da størstedelen af infektioner løser sig selv. Antiviral lægemiddelbehandling evalueres nu hos spædbørn.

Ganciclovir-behandling anvendes til patienter med deprimeret immunitet, som enten har synsrelaterede eller livstruende sygdomme. Valganciclovir (markedsført som Valcyte) er et antiviralt lægemiddel, der også er effektivt og gives oralt. Foscarnet eller cidofovir kan gives til patienter med CMV-resistens over for ganciclovir, selvom foscarnet ikke tolereres så godt som ganciclovir.

vacciner er stadig i forsknings-og udviklingsfasen.

støttegruppe

for familier i Storbritannien med et barn med medfødt CMV-skade er support tilgængelig fra Congenital CMv Association, 128 Northfileds Lane, Brikham, Devon TK5 8RH. Telefon 01803 856496.