Cytomegalovirus: en væsentlig årsag til høretab hos børn

Cytomegalovirus (CMV) er en af de hyppigst overførte intrauterine infektioner, der kan påvises i anslået 0,64% -0,70% af levende fødsler over hele verden (Kenneson & Cannon, 2007). De fleste kvinder i USA ved lidt om CMV-infektioner og den indvirkning, virussen kan have på deres ufødte spædbørn (Jiyeon et al., 2006; D. S. Ross et al., i pressen). Medfødt CMV-infektion er imidlertid lige så almindelig en årsag til alvorlig udviklingshæmning som ned-syndrom og neurale rørdefekter (Cannon & Davis, 2005).

Sensorineural høretab er den mest almindelige følge efter medfødt CMV-infektion (Dahle, et al., 2000; fugl & Boppana, 2006; S. Ross et al., 2006). CMV anslås at være den førende miljømæssige årsag til høretab i barndommen og tegner sig for cirka 15% -21% af alt høretab ved fødslen i USA (Morton & Nance, 2006; Grosse et al., 2008). Derudover kan CMV-relaterede høretab også være progressive eller sene, hvilket kræver hyppigere audiologisk overvågning af spædbørn og små børn, der er blevet diagnosticeret med medfødt CMV-infektion.

Hvad er CMV?

CMV hører til herpesvirusfamilien, og selvom det ikke let spredes fra person til person, kan CMV-infektion forekomme efter kontakt med virussen gennem spyt, blod, urin, modermælk, cervikale sekretioner eller sæd. CMV-eksponeringer stiger med alderen; i USA. 36% af børn i alderen 6-11 år CMV seropositive, hvor seroprevalensen stiger til 91% hos voksne, der er 80 år og ældre (Staras et al., 2006). De fleste sunde børn og voksne inficeret med CMV har ingen symptomer eller kan kun udvikle en mild mononukleose-lignende sygdom (Britt & Alford, 1996; Stagno et al., 2001).

når en person er inficeret, går virussen ind i en latent tilstand (Stagno et al., 2001). Selvom virussen kan genaktiveres, holdes den normalt under immunkontrol, så voksne og børn med normal immunfunktion udviser sjældent CMV-relateret sygdom (Stagno et al., 2001). Men når CMV overføres i utero fra moderen til fosteret, kan der opstå skader, og spædbarnet kan have akutte symptomer ved fødslen, permanente handicap eller begge dele (Stagno et al., 1986; Birgitte et al., 1992; Boppana et al., 2001; Birgitte et al., 2003).

i USA, hvor nyfødte ikke screenes for CMV, er det kun muligt at identificere børn med høretab forårsaget af CMV ved at få deres nyfødte blodplet til analyse. Imidlertid gemmer ikke alle stater blodpletkort længe nok til denne form for retrospektiv analyse. Viden om, at moderen blev udsat under graviditeten sammen med efterfølgende test af den nyfødte, er en anden måde, hvorpå børn med høretab forårsaget af CMV kan identificeres.

høretab og medfødt CMV

Høretab er den mest almindelige følge af medfødt CMV-infektion, der forekommer hos 10% -15% af alle inficerede børn (Dahle et al., 2000; S. Ross et al., 2006; fugl & Boppana, 2006; Dollard et al., 2007). Høretab forekommer angiveligt hos 30% -40% af børn, der har klinisk tilsyneladende sygdom (symptomatisk) ved fødslen og hos 5% -10% af børn med klinisk tavse (asymptomatiske) infektioner.

CMV-relaterede høretab har ikke en unik audiometrisk konfiguration, og tabet kan være til stede ved fødslen eller forekomme i de første leveår. Høretab fra medfødt CMV-infektion kan være enten ensidig eller bilateral og varierer fra mild til dyb. Derudover kan CMV – relateret høretab være svingende og / eller progressivt. Faktisk er cirka halvdelen af tilfældene med høretab på grund af medfødt CMV-infektion sent og/eller progressiv og vil derfor ikke blive påvist ved fødslen gennem screening af nyfødt hørelse (fugl et al., 1999).

Dollard et al. (2007) rapporterer et vægtet gennemsnit af sensorineural høretab (SNHL) på 14,1% på grund af medfødt CMV-infektion. Boppana (2006) rapporterede høretab hos 8,7% af børn med asymptomatiske infektioner og hos 41% med symptomatiske infektioner. De mest komplette data om høretab blandt børn med medfødt CMV-infektion kommer fra undersøgelser udført ved University of Alabama i Birmingham (UAB). Birgitte et al. (1999) rapporterede, at 8% af alle CMV-inficerede børn identificeret med SNHL havde en tærskel på 30 dB eller derover ved 6 år, inklusive 11% af børn, der var asymptomatiske ved fødslen, og 36% af børn, der var symptomatiske ved fødslen., 1999). I betragtning af at 59% af de børn, der blev diagnosticeret med SNHL i en alder af 6 år, ikke var blevet identificeret ved 12 måneders alderen, er hyppig og rutinemæssig audiologisk opfølgning nødvendig for at identificere børn med CMV-relateret høretab., 1999).

mindst to undersøgelser har brugt retrospektive nyfødte vurderinger blandt børn med diagnosticeret SNHL for at bestemme den brøkdel af tilfælde af høretab, der kan henføres til medfødt CMV-infektion. Først, Barbi et al. (2003) rapporterede medfødt CMV-infektion hos 17% af børn med SNHL større end 40 dB. Denne gruppe omfattede 10% af børn med høretab opdaget kort efter fødslen og 30% af børn med høretab af ukendt ætiologi, der blev diagnosticeret mere end tre måneder efter fødslen.

det mest direkte og ajourførte skøn over den brøkdel af SNHL, der kan henføres til medfødt CMV, kommer fra en nylig undersøgelse fra Japan. Et al. (2007) analyserede lagrede tørrede navlestrengsprøver fra 67 børn diagnosticeret med svær SNHL; 15% viste sig at have medfødt CMV-infektion. Blandt 55 børn, der havde moderat svær til dyb bilateral SNHL (>55 dB), havde 16% medfødt CMV-infektion. Blandt undergruppen af 36 børn med dyb bilateral SNHL (>90 dB) blev 22% identificeret med medfødt CMV-infektion.

patogenese

patogenesen af høretab forårsaget af medfødt CMV-infektion forstås ikke godt; dyremodeller og undersøgelser af tidsmæssige knoglestrukturer fra spædbørn med svær medfødt infektion antyder dog nogle hypoteser (Schleiss & Choo, 2006). Undersøgelser af humane tidsmæssige knogler sammen med undersøgelser af dyremodeller indikerer, at CMV (eller et CMV-antigen) kan være til stede i epitelet og de neurale celler i det indre øre. CMV kan forårsage skade på det indre øre ved virusmedieret skade på neurale celler og/eller sekundært til værtsafledte inflammatoriske reaktioner på CMV i øret, hvilket resulterer i skade på det auditive apparat og efterfølgende høretab. Disse forklaringer forklarer imidlertid ikke fuldt ud den progressive og sene begyndelse af CMV-relaterede høretab.

behandling

spædbørn og børn med medfødt CMV-infektion har brug for tidlige og hyppigere audiologiske evalueringer gennem barndommen . Jcih-holdningserklæringen anbefaler, at timingen og antallet af høreevalueringer tilpasses eller individualiseres til spædbørn med medfødt CMV-infektion. Tidligere anbefalinger har opfordret til audiologiske evalueringer hvert halve år; på tidspunkter, hvor høretab ser ud til at ændre sig, kan der dog være behov for audiologiske evalueringer hver tredje måned for at vurdere og dokumentere ændringerne i hørestatus for det barn, der er inficeret med CMV.

da dette høretab kan være progressivt, bør bekymringer fra forældre eller primære sundhedsudbydere om, at barnets hørestatus er ændret, følges hurtigt op gennem passende audiologiske evalueringer for barnets udviklingsalder. Øjeblikkelig evaluering og behandling af barnets høretab er vigtigt for maksimal mulighed for forbedret hørelse. Da CMV – relateret høretab kan være svingende og / eller progressivt, bør audiologer overveje at tilbyde træning i kommunikationsmetoder, der imødekommer skiftende høretab og andre muligheder, såsom høreapparater med strøm – og frekvensresponsfleksibilitet, der imødekommer ændringer i hørelsen.

forebyggelse

fordi der ikke findes nogen CMV-vaccine (Plotkin, 2002; Arvin et al., 2004; Schleiss & Heineman, 2005), alternative foranstaltninger er nødvendige for at forhindre medfødt CMV-infektion. En måde at forhindre primær infektion før og under graviditeten er gennem simpel hygiejnisk praksis som håndvask (Cannon & Davis, 2005). Mennesker er de eneste reservoirer for de humane herpesvirus og kan overføre disse stoffer gennem inficeret blod, væv, kropsvæsker, afføring og fomitter (Stagno et al., 2001).

kvinder inficeres oftest med CMV gennem seksuel aktivitet eller tæt kontakt med små børn, der har tendens til at udskille virussen i deres spyt og urin i mange måneder efter deres første—normalt asymptomatiske—infektion., 1983; Yeager, 1983; Taber et al., 1985; Yu et al., 1987; Pass et al., 1990; Fugl & Pass, 2006). Dagplejeudbydere og mødre til småbørn har en særlig høj risiko for infektion (Pass et al., 1984; Pass & Kinney, 1985; Pass & Hutto, 1986; Pass et al., 1986; Pass et al., 1987; Pass, 1990; Adler, 1991). Således er fostrets eksponering for CMV ofte resultatet af overførsel fra et inficeret lille barn til en gravid eller snart gravid mor. Det er imidlertid umuligt at adskille CMV-transmission via den orale vej fra den venerale rute; ubeskyttet seksuel kontakt bør undgås og omhyggelig opmærksomhed på hygiejne.

det er vigtigt at give kvinder i den fødedygtige alder information om forebyggelse af CMV-infektion før og efter undfangelsen. De fleste kvinder i USA ved meget lidt, hvis noget, om medfødt CMV (Jiyeon et al., 2006; D. S. Ross, et al., i pressen) og er derfor usandsynligt at træffe forebyggende foranstaltninger under graviditeten. Kvindelige audiologer og talesprogspatologer (især dem, der er gravide eller planlægger en graviditet, og som arbejder tæt sammen med børn) bør praktisere universelle forholdsregler for at reducere risikoen for medfødt CMV-infektion.

det mest effektive middel til forebyggelse af infektion er håndvask (Adler et al., 1996; American College of Obstetricians and Gynecologists, 2002; Cannon & Davis, 2005; Finney et al., 1993; Onorato, et al., 1985; Stagno et al., 2001). Mere end 100 års bevis viser endeligt, at håndvask reducerer risikoen for infektion for en lang række patogener (Larson, 1988). En uddannelsesmæssig tilgang til at motivere og informere kvinder om omhyggelig hygiejne og hyppig håndvask, især efter kontakt med spyt eller urin hos små børn, og omhyggeligt bortskaffelse af bleer, væv, og andre forurenede genstande, kunne reducere overførslen af CMV væsentligt. Undgå deling af drikkeglas og spise redskaber med små børn samt undgå at kysse små børn på munden kan også forhindre transmission (Onorato et al., 1985; Finney et al., 1993; Stagno et al., 2001; American College of Obstetricians and Gynecologists, 2002; Adler, et al., 2004; Kanon & Davis, 2005).

tidlige og hyppige vurderinger

medfødt CMV-infektion er fortsat en årsag til høretab i barndommen og er den førende miljømæssige årsag til høretab blandt børn i USA. Medfødt CMV-infektion undervurderes ofte, fordi spædbørn ikke rutinemæssigt screenes for CMV-infektion ved fødslen. For at identificere spædbørn med medfødt CMV-infektion endeligt, bør spædbørns spyt eller urin testes for CMV ved hjælp af standardcellekulturmetoder i løbet af de første tre uger af livet. Retrospektiv identifikation af CMV ved DNA-polymerasekædereaktionsmetoder ved anvendelse af tørrede blodpletter opsamlet fra alle nyfødte ved fødslen er også en metode til identifikation af medfødt CMV-infektion senere, skønt følsomheden og specificiteten for denne metode endnu ikke er fastlagt.

da CMV-relateret høretab kan være forsinket og/eller progressivt, bør spædbørn med medfødt CMV-infektion have tidlige og hyppigere audiologiske evalueringer for at vurdere mulige ændringer i deres hørestatus, så passende indgreb kan implementeres for at minimere virkningen af deres høretab.

resultaterne og konklusionerne i denne rapport er forfatterne og repræsenterer ikke nødvendigvis synspunkterne fra Centers for Disease Control and Prevention.

forfatter noter