den passende anvendelse og teknikker til tatovering i tyktarmen

G&H hvad er årsagerne til endoskopisk tatovering af tyktarmen?

DR Colon tatoveringer bruges til at markere læsioner til efterfølgende kirurgisk resektion eller til senere endoskopisk resektion eller til at markere et endoskopisk resektionssted for let endoskopisk opfølgning af resektionsstedet. Alternativer til tatovering inkluderer at tage en abdominal røntgenbillede med endoskopspidsen på læsionsstedet (til kirurgisk placering) eller placere metalklip nær en læsion efterfulgt af at tage en abdominal røntgenbillede. Imidlertid betragtes tatovering bredt som den bedste metode til markering af tyktarmen.

G & h hvilke læsioner skal overvejes til mærkning?

DR-tatovering bør overvejes for åbenlyse kolorektale kræftformer og for læsioner med mistanke om kræft, for pedunculerede adenomer med endoskopiske træk ved kræft eller med tilstrækkelig størrelse til at have en betydelig risiko for kræft (2 cm i størrelse er en rimelig vejledning) og for store flade eller siddende læsioner fjernet ved stykkevis endoskopisk slimhinderesektion (EMR) eller ved endoskopisk submukosal dissektion (ESD). Tatovering er passende til sådanne læsioner på alle tyktarmssteder, bortset fra at det ikke er nødvendigt i cecum, fordi cecum i sig selv er et helt pålideligt vartegn for både endoskopisk og kirurgisk opfølgning. Tilsvarende behøver nogle læsioner i den proksimale stigende kolon ikke at blive tatoveret, hvis cecum stadig er synlig. For cecum og for nogle stigende kolon læsioner, et fotografi af læsionen med appendiceal åbning eller ileocecal ventil i betragtning tjener som en fremragende rekord til at styre kirurgisk resektion eller efterfølgende endoskopisk opfølgning.

G & h hvilke typer blæk eller farvestof er tilgængelige?

DR Carbon black er den eneste permanente tatovering, der er egnet til brug i colorectum. Carbon black er tilgængelig i Indien blæk, men ren carbon black er kommercielt tilgængelig og godkendt af US Food and Drug Administration i en formulering kaldet Spot (GI Supply). En ny formulering kaldet Spot eks er 50% mørkere end den oprindelige formulering; den sælges i 5 mL hætteglas og er straks klar til endoskopisk injektion. Andre stoffer injiceret i submucosa primært med det formål at lette EMR og ESD, såsom indigo carmin, methylenblåt og indocyaningrøn, efterlader ikke en permanent tatovering i tyktarmen.

G & H Hvordan sammenlignes farvestofferne med hensyn til sikkerhed, effektivitet og brugervenlighed?

DR Carbon black i form af India ink er en meget effektiv tatovering. Men fordi det indeholder flere andre stoffer, der er immunologisk aktive, har injektion af Indien-blæk resulteret i komplikationer såsom steril abscessdannelse, fokal peritonitis og inflammatorisk pseudotumor og har udfældet inflammatorisk tarmsygdom, skønt meget sjældent.

G & h hvilke injektionsteknikker er tilgængelige, og hvordan udføres de?

DR under tatovering er målet at placere hele injektionsvolumen i det submukosale rum. Carbon black, når det injiceres i submucosa, skaber en fysisk sort plet, der kan ses endoskopisk fra lumen og kirurgisk fra peritoneal hulrum. Den mest almindelige fejl under injektionen er at indsætte nålen gennem kolonslimhinden og blot starte injektionsprocessen. Denne handling risikerer at placere tatoveringen i bughulen eller i ekstrakolonisk væv, såsom omentum, nyre, mave eller tyndtarmen.

der er 2 metoder til pålideligt at skabe en injektion begrænset til submucosa. Den mest pålidelige metode er at først placere en 0,5 – til 1.0 mL submukosal bleb af saltvand (Figur 1). Derefter indsættes en nål til at levere tatoveringen i saltvandsbladet, og tatoveringen injiceres. Denne teknik vil pålideligt sikre, at tatoveringen kun kommer ind i det submukosale rum. Den anden metode er direkte injektion af tatoveringen i submucosa (figur 2). Ekspert endoskopister kan udføre dette pålideligt ved at nærme sig slimhinden tangentielt (snarere end en ansigt), indsætte nålen og løfte nålen mod midten af lumen. Hvis nålens form, inklusive skråningen, er synlig gennem slimhinden, er nålespidsen pålideligt i submucosa. En lille injektion er lavet for at kontrollere, at en submukosal bleb udvikler sig, og derefter er injektionen afsluttet. Det korrekte injektionsvolumen på hvert sted er 0,75 til 1,0 mL.

G& H hvordan adskiller teknikkerne til kirurgisk vs endoskopisk mærkning?

DR til kirurgisk mærkning er det bedst at injicere alle 4 kvadranter i lumen. Optimalt skabt, de 4 tatoveringer er modsat hinanden, næsten rører hinanden langs omkredsen af væggen. Ved mærkning til endoskopisk opfølgning er tatovering kun 1 side af tyktarmsvæggen tilstrækkelig.

G & H hvad er fordelene og begrænsningerne ved tatovering i tyktarmen?

DR effektiv tatovering har vist sig at reducere operationsstuen tid med resultatet af en betydelig omkostningsbesparelser. Desuden er effektiv tatovering den mest pålidelige metode til at sikre, at det korrekte segment af tyktarmen resekteres. Visualisering af tatoveringen fra peritoneal hulrum er sværest hos overvægtige mænd, i hvilke perikolonisk fedt kan skjule synligheden af tatoveringen. Injektion af større tatoveringsvolumener kan overvejes hos sådanne patienter, der tatoveres til operation.

G & h hvilke komplikationer er forbundet med denne procedure?

DR injektion af Indien blæk har været forbundet med immunologiske komplikationer som tidligere nævnt. Ellers er komplikationer sjældne og skyldes primært ineffektiv tatovering. Når kirurger ikke er i stand til at lokalisere en tatovering under laparoskopi eller laparotomi, skal de bekræfte placeringen af tatoveringen ved intraoperativ koloskopi. Hvis kirurgen ikke er koloskopist, skal han eller hun kontakte det gastroenterologiske endoskopiteam for at komme ind i operationsstuen for at finde tatoveringen. Generelt skal tatoveringer placeret for at markere laterale spredende læsioner til senere resektion placeres langt væk fra læsionen. Hvis tatoveringen spreder sig under læsionen, er det rapporteret at øge risikoen for muskelskade og perforering under EMR, hvilket antyder, at tatoveringer undertiden inducerer submukosal fibrose.

patienter, der har modtaget tatoveringer, skal få at vide, at en tatovering er til stede, og opfordres til at underrette fremtidige koloskopister om tilstedeværelsen af tatoveringen. Dette vil gøre det lettere at registrere tilstedeværelsen af flere tatoveringer, hvilket kan komplicere kirurgisk eller endoskopisk identifikation af en mållæsion.

G & H hvor i forhold til læsionen skal tatovering udføres?

DR til kirurgisk mærkning er min egen præference at tatovere tarmens omkreds umiddelbart distalt til læsionen. Nogle endoskopister tatoverer både proksimalt og distalt, men dette vil kræve, at kirurgen identificerer 2 tatoveringssteder. Endoskopirapporten skal altid bemærke placeringen af tatoveringen i forhold til kræften. For tatoveringer i rektosigmoid anbefaler jeg også at bemærke afstanden fra anus, som kan hjælpe kirurgen, der opererer i bækkenet.

når man markerer en godartet kolorektal læsion til resektion på et senere tidspunkt, er det bedst at tatovere 3 til 4 cm distalt fra læsionen eller på væggen overfor læsionen (på grund af risikoen for perforering under EMR, når tatoveringen er under læsionen). Endoskopirapporten skal angive, hvor tatoveringen er i forhold til læsionen. For eksempel kan rapporten bemærke, at “1 mL plet blev anbragt submucosalt 3 cm distalt til den laterale spredningstumor på den samme væg i tyktarmen” eller “1 mL plet blev anbragt submucosalt på væggen direkte overfor den laterale spredende læsion.”Tatoveringen bør ikke have lov til at strække sig under læsionen, da dette øger risikoen for submukosal fibrose og muskelskade under senere endoskopisk resektion.

efter stykkevis EMR, når der markeres et sted til efterfølgende endoskopisk opfølgning, er der ikke behov for at holde tatoveringen fjernt fra stedet, fordi selve EMR vil resultere i submukosal fibrose. Typisk placeres tatoveringen, når resektionen er afsluttet, og efter placeringen af eventuelle endoskopiske klip, der kan bruges. Ofte er der resterende submukosal injektionsvæske til EMR, der skaber et let mål for placering af tatoveringen. Placeringen af tatoveringen i forhold til EMR-stedet skal bemærkes i endoskopirapporten. For eksempel, rapporten kan bemærke, at “med EMR-stedet nede, 1 mL plet blev placeret straks til højre for stedet” eller “proksimal,” “distal,” eller “til venstre for EMR-stedet” alt efter hvad der var passende for placeringen af tatoveringen.

G & h Hvilken træning er nødvendig for at udføre endoskopisk tatovering?

DR-erfarne endoskopister skal være i stand til at udføre korrekte tatoveringsteknikker efter at have læst ekspertinstruktion og gennemgået videoer. Teknikkerne er meget ligetil.

G & H er der foretaget undersøgelser af omkostningseffektiviteten af de forskellige farvestoffer?

DR omkostningsanalyser har vist, at tatovering er en omkostningseffektiv praksis, fordi det forkorter operationsstuen tid betydeligt. Omkostningsfordelene ved at resektere det korrekte segment er indlysende.

Dr har ingen relevante interessekonflikter at afsløre.

foreslået læsning

Kethu SR, Banerjee S, Desilets D, et al; ASGE Technology Committee. Endoskopisk tatovering. Gastrointest Endosc. 2010;72(4):681-685.

Letarte F, RV M, Raval M, Karimuddin A, brun CJ, Phang PT. Tatovering eller ej? En gennemgang af nuværende praksis og resultater for laparoskopisk kolonresektion efter endoskopi på et tertiært plejecenter. Kan J Surg. 2017; 60 (6):394-398.

Trakarnsanga A, Akaraviputh T. endoskopisk tatovering af kolorektale læsioner: er det en risikofri procedure? Verden J Gastrointest Endosc. 2011;3(12):256-260.

Yang M, Pepe D, Schlachta CM, Alkhamesi NA. Endoskopisk tatovering: Betydningen og behovet for standardiserede retningslinjer og protokol. J R Soc Med. 2017;110(7):287-291.