Der er ikke sådan noget som en komplet fysisk undersøgelse

en læser skriver, ” kan du gøre et indlæg på hvilke procedurer udgør en grundig fysisk, efter din mening? Jeg har ikke haft en i flere år og tænker på at lave en aftale nu. Den sidste læge, jeg gik til, lyttede ikke engang til mit hjerte eller gik gennem bevægelserne med at føle min mave og de ting. Og af de sidste 3 læger, jeg gik til, indså jeg, at de ikke tog mine immuniseringsregistre op. Er dette normalt overladt til patienterne at opdrage alene?”

godt spørgsmål. Hvad er en fysisk? Omfatter det blodarbejde? Hvad med en EKG? Hjertestresstest? Er den “udøvende fysiske”, en orgie af “mere er bedre” tidligere betalt overdådigt, virkelig bedre end en “lejr fysisk”?

her er sagen: der er ikke sådan noget som en “komplet fysisk undersøgelse.”Der er bogstaveligt talt hundredvis af forskellige manøvrer og procedurer, der omfatter forskellige aspekter af fysisk diagnose. At udføre hver eneste af disse på selv en enkelt patient ville ikke kun tage mange timer, det ville være et kolossalt spild af tid.

en “fysisk” er en misvisende betegnelse. Den kliniske del af en medicinsk oparbejdning kaldes mere korrekt “historie og fysisk.”Af de to er alle enige om, at historien — information fremkaldt fra patienten, nogle gange fra familiemedlemmer eller andre medicinske journaler — er langt mere tilbøjelige til at give nyttige oplysninger. Det er de oplysninger, der er hentet fra historien, der styrer det fysiske.

knæsmerter? Historien bør omfatte mekanisme for skade, og fysisk eksamen bør evaluere for McMurry, Lachman, og skuffe tegn, blandt andre manøvrer. Mavepine? Behov for at vide om tilknyttede symptomer som kvalme, opkastning, afføringsmønster, flatus og eksamen omfatter bedre omhyggelig auskultation (lytning) for tarmlyde og palpation (følelse) for masser, væske, mulig skiftende sløvhed plus fremkaldelse af bevogtning eller rebound og sandsynligvis en rektal undersøgelse på udkig efter blod. Det giver ingen mening at bruge en stemmegaffel til Rinne-og Uber-test til at evaluere forskellige former for høretab på en person med halsbrand. Ligeledes kræver evaluering af svækkende hælsmerter ved plantar fasciitis ikke at lytte til lungerne. Jeg stoler på, at du får ideen.

spørgsmålet ser ud til at være om den “rutinemæssige fysiske” i mangel af nogen specifik medicinsk bekymring. Et mere præcist udtryk for dette er et” forebyggende service ” – besøg, for hvilket der er specifikke retningslinjer.

først og fremmest skal jeg sørge for, at der virkelig ikke er nogen medicinske bekymringer. Mere end en gang har jeg fået en patient til at anmode om en “komplet” fysisk — der var noget bevidst om den måde, de udtalte ordet “komplet” på — da det hurtigt blev klart, at der var en bekymring, normalt seksuel eller rektal, at patienten var tilbageholdende med at nævne. Det var klart, at deres tanke var, at jeg ville opdage problemet alene under undersøgelsen, og det ville blive taget hånd om uden at de skulle sige noget. Desværre, som jeg fortalte disse patienter, fungerer det ikke sådan. Der er virkelig ingen måde at omgå historien på. Jeg kan godt lide at fortælle folk, at ingen nogensinde døde af forlegenhed, selvom de måske har ønsket det.

når jeg er sikker på, at patienten virkelig er sund, kan vi fortsætte.

grundpillen i det forebyggende besøg er stadig historien, men i dette tilfælde tager det form af en risikofaktorvurdering: enhver familiehistorie af visse tilstande (kræft, hjertesygdom) plus livsstilsspørgsmål som rygning, kost og træningsvaner. Det er blevet sagt, at op mod 90% af moderne amerikanske sygdomme kunne forhindres, hvis ingen røg, alle udøvede regelmæssigt, undgik overdreven soleksponering og opretholdt en ideel kropsvægt, et tal, som jeg ikke er uenig i. Bestemmelse af patientens immuniseringsstatus er også en del af historiedelen af et forebyggende besøg.

når du holder op med at tænke over det, er hele ideen om forebyggelse at finde ting, der kan være galt med patienten, som de ikke kan føle (dvs.før de har symptomer), der kan producere symptomer til sidst, og at vi kan gøre noget ved at forhindre, at det sker. Når man ser på det sådan, er listen over mulige enheder overraskende kort:

• højt blodtryk
• højt kolesteroltal
• kronisk nyresvigt
• visse kræftformer og præcancer

selvom jeg er sikker på, at folk vil tro, at de kan føje til denne liste, er langt de fleste andre tilstande virkelig til stede med symptomer af en eller anden art, dog subtil.

dernæst, som med det “syge” besøg, udfører vi en målrettet fysisk undersøgelse.

jeg må sige, at måling af blodtrykket måske er den vigtigste komponent i en forebyggende fysisk. Højt blodtryk er ikke kun asymptomatisk, men leder mig til at undersøge øjnene (bagsiden af øjet, nethinden) med mit oftalmoskop og leder efter tidlige tegn på skader fra blodtryk. Jeg sørger for at lytte til halspulsårerne i nakken. Jeg har fundet bruits (en hvem, hvem, hvem lyd), der tyder på farlig indsnævring, der kan varsle et slagtilfælde — det er helt asymptomatisk! Jeg gør det til et punkt at lytte til hjertet regelmæssigt. Jeg har opdaget mumlinger, unormale lyde mellem lub og dub, hvilket indikerer beskadigede hjerteklapper, og sendte folk til operation, før der opstod nogen skade på selve hjertemusklen. Husk dog, at en målrettet hjerte-kar-undersøgelse muligvis ikke er angivet hos alle. Udover det har alle (herunder mig) deres eget sæt standardmanøvrer, der udgør at se nogen over kort men grundigt.

andre forebyggende plejeprocedurer såsom pap-test, kliniske brystundersøgelser, mammografier, koloskopier, PSA ‘ er og så videre anbefales med specifikke intervaller for specifikke aldre hos patienter af passende køn. USPTF ser ikke ud til at have nogen specifikke retningslinjer for “rutinemæssig” blodprøvning, bortset fra specifikke tilstande (årlige fastende blodsukker på udkig efter diabetes hos patienter med en positiv familiehistorie, for eksempel). Screening af fastende kolesteroltest en gang hvert femte år er sandsynligvis passende, igen, styret af familiehistorie og andre faktorer opdaget i den personlige historie.

så svaret på, ” hvad udgør en grundig fysisk?”er det samme som svaret på et overraskende antal spørgsmål, jeg bliver stillet: det afhænger.

Lucy Hornstein er en familielæge, der blogger på Musings of a Dinosaur, og er forfatter til erklæringer om en Dinosaur: 10 Love, Jeg har lært som familielæge.